Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วย มภร.10/1 เตียง 20 Dx : Pneumonia with AKI with AF - Coggle Diagram

- - - - ผู้ป่วยมีเสียงเสมหะในลำคอ
      - ฟังปอดพบเสียง fine crepitation ที่ปอดด้านซ้าย
      - ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเหนื่อยเล็กน้อย
      - ผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ปอด
      - ผลตรวจ Gram's stain
        Specimen : sputum(suction)
        Moderate Gram positive bacilli (small)
        Few Gram positive cocci (chain)
        Few Gram positive cocci (cluster)
    - - เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากประสิทธิภาพในการทำงานของปอดลดลง
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อย
      - ไม่มีเสียงเสมหะในลำคอ
      - ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
    - - ประเมินผู้ป่วย วัด vital signs ดู respiratory rate , oxygen saturation สังเกตเสียงเสมหะในลำคอขณะผู้ป่วยหายใจ และสังเหตอาการหอบเหนื่อยหายใจเร็ว
      - ดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยให้โล่ง หมั่นสังเกตว่าผู้ป่วยมีเสียงเสมหะในลำคอหรือไม่ ถ้ามีเสมหะให้ผู้ป่วยขับออก เเต่ถ้าหากเสมหะเหนียวข้นจนไม่สามารถขับออกเองได้ ให้ดูดเสมหะ (suction) เพื่อไม่ให้เสมหะไปอุดกั้นทางเดินหายใจ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยอาจพร่องออกซิเจนได้
      - จัดท่าผู้ป่วยในท่า fowler's position เพื่อให้ปอดสามารถขยายตัวได้อย่างเต็มที่
      - ดูแลให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) โดยจัดท่าผู้ป่วยในท่า fowler's position ก่อนไอ ให้ผู้ป่วยนับ 1 2 3 หายใจเข้าลึกๆ จากนั้นกลั้นหายใจประมาณ 2 วินาที เเละไอออกมาแรงๆ
      - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ดังนี้
        
        ยาสำหรับทางเดินหายใจ
        DOXOFYLLINE 400 MG.TAB. ครั้งละ ครึ่ง เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
        CARBOCYSTEINE 450 MG./5 ML.SYR 120 ML. ครั้งละ 10 CC วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
        SALMETEROL+FLUTICASONE (50+250) สูดเข้าปอด 1 ครั้ง วันละ 2 เวลา เช้า เย็น
        
        ยาสำหรับรักษาการติดเชื้อที่ปอด
        PIPERACILLIN+TAZOBACTAM (4+0.5) 4.5 g IV q 6 hr
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อย
      - ผู้ป่วยมีเสมหะลดลง ไม่มีเสียงเสมหะในลำคอ
      - ฟังปอดยังพบเสียง fine crepitation
  - - - ผู้ป่วยมีการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ
      - ผล EKG พบว่า Cardiac arythmia
      - ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเวียนศีรษะเล็กน้อย
      - ผู้ป่วยบอกว่าเหนื่อยง่ายเวลาออกแรง
      - ผู้ป่วยมี Underlying Disease เป็น Triple vessel disease : TVD
    - - เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจาก low cardiac output
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการเวียนศีรษะ
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อยขณะออกแรง
      - ไม่มีอาการหอบเหนื่อยขณะนอนราบ
      - ไม่มีอาการบวมน้ำที่อวัยวะส่วนปลาย
    - - ประเมินผู้ป่วย วัด vital signs ดู Blood pressure, Pulse , Respiratory rate , oxygen saturation เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว และสังเกตอาการหอบเหนื่อย อาการวิง
        เวียนศีรษะของผู้ป่วย
      - ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยใช้พลังงานมากเกินไป เพราะถ้าผู้ป่วยจะมีการใช้ออกซิเจนมากขึ้น ส่งผลให้หัวใจทำงานมากขึ้น แนะนำโดยให้นอนพักบนเตียง
      - จัดท่าผู้ป่วย fowler's position
      - ดูแลให้ยาตามการรักษาของแพทย์ โดยให้ยา WARFARIN 2 MG.TAB. ครั้งละ ครึ่ง เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน ซึ่งเป็นยาต้านการเเข็งตัวของเลือด เพราะผู้ป่วยมีการเต้นของหัวใจห้องบนผิดจังหวะ อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันที่หัวใจห้องบนได้
  - - - ผู้ป่วยรูปร่างผอม แขนขาลีบ
      - ผู้ป่วยน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ BMI 13.84 kg/m^2
      - ขยับยุบทั้งสองข้าง
      - คะแนน Nutrition Alert From (NAF) = 18
        คือภาวะทุพโภชนาการรุนเเรง
      - ผู้ป่วยได้รับอาหารผ่าน NG tube
    - - เพื่อลดภาวะทุพโภชนาการของผู้ป่วย
    - - มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
      - ค่า BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ 18.5 - 25.0 kg/m^2
      - ขยับที่ยุบ มีความตื้นขึ้น
      - คะแนน Nutrition Alert From (NAF) = 0 - 5 คือ เสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการน้อย
      - feed รับได้ ไม่มี content ค้าง
    - - ประเมินผู้ป่วย ดูความซูบผอม น้ำหนักตัวลดลง โดยพิจารณาจากอายุ ความสูงและโครงสร้างร่างกาย อาการเหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ปากแห้ง เป็นแผล เปลือกตาซีด
      - ประเมินปัจจัยที่ส่งเสริมการเกิดภาวะทุพโภชนาการ โดยสังเกตการรับประทานอาหาร จำนวน ชนิด พลังงานจากอาหาร และโรคที่มีผลต่อภาวะโภชนาการ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับอาหารผ่าน NG tube สูตรอาหาร 1.5:1 เพิ่มไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ จำกัดโปรตีน 60 กรัม/วัน ลดเค็ม ให้คอยสังเกตว่าผู้ป่วย feed รับได้หรือไม่ และสังเกตปริมาณ content ทุกครั้งที่จะ feed อาหาร
      - ติดตามน้ำหนักตัว ชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง และติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hb , Hct , Albumin และ Electrolyte imbalances
    - - ผู้ป่วยยังมีรูปร่างผอม
      - ขยับทั้งสองข้างยังมีลักษณะยุบเหมือนเดิม
      - ผู้ป่วยสามารถ feed รับได้ ไม่มี content ค้าง
      - ค่า BMI 13.84 mg/m^2
      - ประเมิน NAF ได้ 17 คะเเนน
  - - - ผู้ป่วยมีแผลกดทับที่บริเวณก้นกบ stage 1
      - ผู้ป่วยไม่สามารถพลิกตะเเคงตัวเองได้
      - ผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดหลังขับถ่ายเองได้
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้ความรุนแรงของแผลเดิมเพิ่มขึ้น
        และมีแผลกดทับใหม่
    - - บริเวณแผลกดทับไม่มีการอักเสบบวมแดง
      - ผิวหนังบริเวณแผลกดทับสะอาด ไม่อับชื้น
      - ไม่มีแผลกดทับเพิ่ม ไม่มีรอยแดงบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ
    - - ประเมินแผลกดทับ โดยจะประเมินตำแหน่ง ขนาด ความลึก ลักษณะของแผล สี Discharge
      - ดูแลแผลกดทับ ซึ่งแผลของผู้ป่วยอยู่บริเวณก้นกบ stage 1 ซึ่งเป็นบริเวณที่สามารถเปื้อนอุจจาระได้ง่าย ดังนั้นดูแลความสะอาดหลังขับถ่าย ควรเช็ดทำความสะอาดทันที โดยใช้สำลีชุบน้ำและเช็ดทำความสะอาดอย่างนุ่มนวล และซับให้แห้ง เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระเป็นเวลานาน ซึ่งเป็นส่งให้ผิวหนังบริเวณนั้นเปื่อยยุ่ย ทำให้แผลหายช้า และอาจเกิดแผลใหม่ได้ง่าย
      - ดูแลจัดท่า โดยการพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง และในขณะพลิกตะแคงตัวไม่ควรลาก เพราะจะทำให้เกิดการเสียดสี แนะนำให้หาผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยแต่ละครั้ง
      - ดูแลความชุ่มชื้นของผิวหนัง ใช้ผลิตภัณฑ์เพิ่มความชุ่มชื้นทาบริเวณผิวหนังให้กับผู้ป่วย เพราะถ้าผิวหนังขาดความชุ่มชื้นจะส่งให้เกิดแผลได้ง่าย
      - กระตุ้นการไหลเวียนเลือด เช่น การออกกำลังกายแบบ Passive exercise
      - ดูแลภาวะโภชนาการ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้รับประทานอาหารทาง NG tube สูตรอาหาร 1.5:1 เพิ่มไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ จำกัดโปรตีน 60 กรัม/วัน ลดเค็ม ซึ่งการเพิ่มไข่ขาวจะทำให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารประเภทโปรตีนมากขึ้น เป็นการส่งเสริมการหายของแผล ทำให้แผลหายเร็ว
    - - บริเวณแผลกดทับที่ก้นกบไม่มีการอักเสบบวมแดง
      - ผิวหนังบริเวณแผลกดทับสะอาด แห้ง ไม่มีความอับชื้น
      - ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับเพิ่ม ไม่มีรอยแดงบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ
  - - - ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้
      - ผู้ป่วยต้องพึ่งพาผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
      - Fall score = 8
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุจากการพลัดตกหกล้ม
      - ผู้ป่วยไม่บาดแผลบนร่างกาย
      - ประเมินผล Fall score
    - - เพื่อป้องกันอุบัติเหตุจากการพลัดตกหกล้ม
    - - ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วยอยู่เสมอ รับรู้สถานที่ บุคคล เวลา
        มีอาการสับสนหรือไม่ เพื่อประเมินการรับรู้ของผู้ป่วย
      - ประเมินสิ่งแวดล้อมรอบเตียง
        เช่น ตรวจสอบไม้กั้นเตียง ตำแหน่งผู้ป่วย
        ท่าทางการนอนของผู้ป่วย
      - ดูแลให้ยกไม้กั้นเตียงขึ้นหลังทำหัตถการต่างๆหรือหลังพลิกตะเเคงตัวผู้ป่วย
      - ติดป้ายสัญญาลักษณ์ เพื่อนเเสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงอยู่ในระดับใด โดยติดบริเวณหัวเตียงหรือปลายเตียงของผู้ป่วย