Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นางฐิติรัตน์ บุญธรรม เตียงB-18 - Coggle Diagram
นางฐิติรัตน์ บุญธรรม
เตียงB-18
ข้อมูล
ชื่อ : นางฐิติรัตน์ บุญธรรม
อาการสำคัญ
: มีอาการแน่นหน้าอก1วันก่อนมาโรงพยาบาล
วินิจฉัยโรค
TVD (หลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น)
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
: 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้หนาวสั่น ปัสสาวะในสายมีสีขุ่น ไม่มีอาการท้องเสีย
1วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ร้าวไปที่คอและไหล่ อมยาใต้ลิ้นไป4เม็ด อาการไม่ทุเลาลง หายใจไม่สะดวก มีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
: Ra (Rheumatiod arthritis) , HT( Hypertension) , DM (Diabetes Mellitus),
Parkinson+Myoclonus , Stroke.
General Appearance
01/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 57ปี ผมสีเทา รูปร่างอ้วน รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
ถามตอบรู้เรื่อง ผิวหนังแห้งลอกหายใจ Room air
ระดับGlasgow Coma Scale E4V5M6
เเขนเเละขาด้านซ้ายอ่อนเเรง ระดับMotor power เเขนขาข้างซ้าย=0 แขนขาข้างขวา=5 On NG tube ที่จมูกด้านขวา ผู้ป่วย NPO แพทย์ให้จิบน้ำได้ มี Gastric content ปริมาณ100ml มีภาวะBowel lieus ที่หลังมือด้านขวา on injection plug ไม่มีภาวะ phlebitis บริเวณหลังเท้าด้านขวามีตุ่มน้ำจากภาวะ phlebitis มีรอยจ้ำเลือดที่บริเวณข้อพับเเขนด้านขวา บริเวณหน้าอกมีแผลผ่าตัดCABG ความยาว20ซม. แผลแห้งดีไม่มีdischarge ใต้แผลลงมามีรอยเเผลจากการ off drain แผลเย็บ 4 stitch ปิดด้วยผ้าguaze แผลด้านซ้ายและขวาแห้งดี ไม่มีDischarge ซึม แผลตรงกลางมีซึมเล็กน้อยในส่วนล่างของแผล บริเวณขาขวาด้านในมีแผลจากการผ่าตัด ยาว30ซม. แผลแห้งดี เเละขาซ้ายด้านในบริเวณขาหนีบมีแผลผ่าตัดยาว 10 ซม.
ปิดด้วยgauze มี discharge สีเหลืองปนเลือด
บริเวณก้นกบมีภาวะผิวหนังอักเสบเนื่องจากการกัดของอุจจาระ
มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 15 ซม. Retained foley’s catheter no.16 ปัสสาวะสีเหลืองเข้มไหลได้ดี ไม่มีตะกอน ไม่มีเลือดปน อุจจาระสีเหลือง เหลวปนเนื้อ
02/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 57 ปี รูปร่างอ้วน รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ถามตอบรู้เรื่อง ผิวหนังแห้ง หายใจ Room air
ระดับ Glasgow Coma Scale E4V5M6
แขนและขาด้านซ้ายอ่อนแรง ระดับ Motor Power = 0
แขนและขาข้างขวา ระดับ Motor Power = 5
On NG tube ที่จมูกด้านขวา ผู้ป่วย NPO แพทย์ให้จิบน้ำได้ ไม่มีGastric content
มีภาวะ Bowel ileus ท้องอืด ไม่ผายลม ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน Off injection plugที่หลังมือด้านขวา เปลี่ยนไป On injection plug ที่เท้าด้านขวา ไม่มีภาวะ Phlebitis
บริเวณหน้าอกมีแผลผ่าตัด CABG ความยาว 20 cm. แผลแห้งดีไม่มี Discharge
บริเวณใต้ราวนม มีแผลจากการ Off drain แผลเย็บ 4 stitch ปิดด้วยgauze แผลด้านซ้ายและขวาแห้งดี แผลตรงการมีDischarge ซึมเล็กน้อยบริเวณส่วนปลาย
บริเวณขาขวาด้านในมีแผลจากการผ่าตัด ยาว30cm. แผลแห้งดี
บริเวณขาซ้ายด้านในใกล้ขาหนีบ มีแผลผ่าตัดความยาว 10 cm. มีแผลเปิดและมีDischarge สีเหลืองปนเลือด บริเวณก้นกบมีภาวะผิวหนังอักเสบ จากการกัดของอุจจาระ
มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 15 cm. Retained foley’s Catheter no.16 ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน อุจจาระสีเหลือง เหลวปนเนื้อ
03/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 57 ปี ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ถามตอบรู้เรื่อง หายใจ Room air
ระดับ Glasgow Coma Scale E4V5M6
แขนและขาด้านซ้ายอ่อนแรง ระดับ Motor power = 0
แขนและขาด้านขวา ระดับ Motor power = 5
ผู้ป่วย on NG tube ที่จมูกด้านขวา ผู้ป่วย NPO แพทย์ให้จิบน้ำได้ ไม่มีGastric Content ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน มีภาวะ Bowel ileus มีอาการท้องอืด วันนี้มีผายลมและเรอ On injection ที่หลังมือขวาและซ้าย และบริเวณข้อเท้าขวา ไม่มีภาวะ Phlebitis
บริเวณหน้าอก มีแผลผ่าตัด CABG ความยาว20cm. แผลแห้งดี แผลใต้ราวนมจากการ Off drain แผลเย็บ 4 stitch ปิดด้วย gauze แห้งดี ไม่มีDischarge
แผลผ่าตัดบริเวณขาซ้ายด้านในใกล้ขาหนีบ มีแผลเปิด Discharge สีเหลืองปนเลือด Bleedซึมgauze แผลผ่าตัดบริเวณขาขวาด้านใน ความยาว 30 cm. แผลมีdischarge เล็กน้อย บริเวณก้นกบมีภาวะผิวหนังอักเสบจากการกัดของอุจจาระ เส้นผ่านศูนย์กลาง 15 cm. แผลไม่มีการอักเสบขยายเพิ่ม
Retained foley’s Catheter no.16 ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน อุจจาระสีเหลือง เหลวปนเนื้อ จำนวน2ครั้ง
การซักประวัติและ
การตรวจร่างกายตามระบบ
ระบบผิวหนัง
ผู้ป่วยมีผิวสีแทนออกเหลือง ไม่พบภาวะซีด Conjunctiva ปกติ
ไม่พบภาวะ Cyanosis
ผิวหนังแห้งลอกเป็นขลุย พบรอยจ้ำเลือดบริเวณข้อพับขวา
ผีแผลผ่าตัด CABG บริเวณหน้าอกและขาด้านในทั้ง2ข้าง
บริเวณท้องน้อยแนวbikini line มีรอยแผลเป็นความยาว 15 เซนติเมตร
บริเวณหลังเท้าซ้ายมีตุ่มน้ำ เนื่องจาก Fhlebitis และได้ Off injection plug
ระบบประสาท
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดตอบโต้ได้ดี ไม่มีอาการสับสน จำชื่อของตนเองได้ จำที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ของตนเองได้
สามารถลืมตาได้เอง ไม่พบอาการตาแห้ง ตรวจPupil ได้ 3 mm ทั้ง2ข้าง ปกติดี
ระบบย่อยอาหาร
ใส่สาย NG Tube มีภาวะBowel lieus อาหารไม่ดูดซึม มีอาการท้องอืด
ระบบหายใจ
หายใจแบบ Room air มีอัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ อยู่ในช่วง 18-20ครั้ง/นาที
O2 Saturation อยู่ในเกณฑ์ปกติ อยู่ในช่วง 95-100%
ไม่พบพบการหายใจตื้น ไม่พบหายใจเหนื่อย ไม่พบเสียงผิดปกติ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่วยมีชีพจรอยู่ในช่วง 70-90 ครั้ง/นาที
มีจังหวะสม่ำเสมอ มีความแรงปกติ ไม่พบเส้นเลือดโป่งบริเวณคอ
ระบบขับถ่าย
ผู้ป่วย retained foley’s catheter ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน ไม่มีเลือดปน
อุจจาระมีสีเหลือง ถ่ายเหลวปนเนื้อ ได้รับยาระบาย
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
แขนขาด้านซ้ายมีอาการอ่อนแรง
ระดับ Moter power แขนและขาด้านขวา =5 แขนและขาด้านซ้าย =0
ระบบหู ตา คอ จมูก
ตา : ตาสีดำ มองเห็นได้ดี ไม่มีอาการบวม ไม่มีDischarge
ไม่มีตาแดง หลับตาได้สนิท ทั้ง2ข้างสมมาตรกัน
หู : ได้ยินชัดเจนดี ทั้ง2ข้างสมมาตรกัน ไม่มีDischarge
คอ : ไม่พบก้อน ไม่บวมโต ไม่มีรอยแผล
จมูก : รูปร่างปกติ สามารถกลิ่นได้ปกติ
Vital signs (31 ม.ค. 64))
BP = 136/76 mmHg
PR = 80 ครั้ง/นาที
RR = 18 ครั้ง/นาที
T = 36.9 องศาเซลเซียส
O2 Saturation = 97%
ยา
ยากิน
DE GAS TAB.
SIMETHICONE 80 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ4 ครั้งหลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
รักษาอาการท้องอืด จุกเสียด เเน่นท้อง
FOLIC ACID 5 MG. TAB. (GPO)
FOLIC ACID 5 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
เสริมสร้างกระบวนการเจริญเติบโต ป้องกันเเละรักษาอาการจากการขาดกรดโฟลิก
SENOLAX TAB.
SENNOSIDES TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
กระตุ้นให้ลำไส้บีบตัว เเก้ระบาย เเก้ท้องผูก
ISOTRATE 10 MG. TAB.
ISOSORBIDE DINITRATE 10 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
รักษาเเละป้องกันอาการเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจตีบ
OMEPRAZOLE CAPSULES 20 MG.(GPO)
OMEPRAZOLE 20 MG. CAP.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
รักษาโรคกรดไหลย้อน หลอดอาหารอักเสบ เเละเเผลในกระเพาะอาหาร
MOCYDONE M 10 MG. TAB.
DOMPERIDONE 10 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 1เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
บรรเทาอาการคลื่นไส้ อาเจียน เเละอาการจากอาหารไม่ย่อย
GASMOTIN 5 MG.TAB.
MOSAPRIDE 5 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
บรรเทากระเพาะอาหารอักเสบเรื้อรัง เเสบร้อนยอดอก
SISALON 50 MG.TAB.
SERTRALINE 50 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
รักษาอาการซึมเศร้า เเพนิค ตื่นตระหนก
POVANIL 0.5 MG.TAB.
CLONAZEPAM 0.5 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
รักษาโรคลมชัก บรรเทาความวิตกกังวล
B-ASPIRIN EC 81 MG.TAB.
ASPIRIN 81 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1ครั้ง หลังอาหารเช้า
ป้องกันการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือด
PATBLU 500 MG.TAB.
PARACETAMOL 500 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด ทุกๆ 6 ชั่วโมง เวลาปวดหรือมีไข้
CARATEEN 6.25 MG.TAB.
CARVEDILOL 6.25 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1/4 เม็ด วันละ2ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
รักษาอาการความดันโลหิตสูง หรือหลังการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด
HEPALAC SYRUP 100 ML.
LACTULOSE 66.7% SYR.100 ML
รับประทานครั้งละ 30 ซีซี วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้าเเละก่อนนอน
น้ำตาลสังเคราะห์ช่วยรักษาอาการท้องผูก
CHLOVAS-40 TAB.
ATORVASTATIN 40 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน(เลี่ยงการทาน Grapefruit juice)
รักษาภาวะคอเลสเตอรอลสูง ลดความเสี่ยงโรคหัวใจเเลหลอดเลือดสมอง
COMTAN 200 MG.TAB.
ENTACAPONE 200 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น เเละก่อนนอน
รักษาโรคพาร์กินสัน เเละให้โดปามีนอยู่ในร่างกายได้นานขึ้น
MADOPAR 250 MG.TAB.
LEVODOPA+BENSERAZIDE(200+50)MG.TAB.
รับประทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ4ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น เเละก่อนนอน (ทานยาก่อนอาหาร30นาทีหรือหลังอาหาร 1ชั่วโมง)
ช่วยควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อเเละการเคลื่อนไหวร่างกาย
SALAZOPYRIN EN 500 MG.TAB.
SULFASALAZINE 500 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
รักษาโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง เเละโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
SOMAZINA DROP SOLN.100MG./ML.30 ML.
CITICOLINE 100 MG./ML.SOL. 30 ML.
รับประทานครั้งละ 10ซีซี วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
รักษาโรคทางสมอง รักษาอาการวิตกกังวล ซึมเศร้า
GABAPENTIN 100 MG.CAP.(GMO)
GABAPENTIN 100 MG.CAP.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1ครั้ง ก่อนนอน
รักษาอาการชัก เเละปลายประสาทอักเสบ
ยาทา
ZINC OXIDE CREAM 20% 30 MG.
ZINC OXIDE CREAM 20% 30MG.
ทาบริเวณที่เป็น วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น
บรรเทาอาการระคายเคืองของผิวหนัง ลมพิษ เเละผื่นคัน
POLICE BALM 30 MG.
(METHYL SALICYLATE 10.2% BALM 3)
ทาบริเวณที่ปวด
การตรวจพิเศษและหัตถการ
EKG
X-ray
Lab
จุลทรรศนศาสตร์คลินิก
วันที่ 23/01/2564
Appearance (Direct smear) = Brown. (Brown)
Character (Direct smear) = Mucousm (Soft)
R.B.C (Direct smear) = Not Found (Not Found)
W.B.C (Direct smear) = 0-1 /HPF (Not Found)
Yeast (Direct smear) =Trace (Not found)
Appearance (Wet smear ) = - (Brown)
Character (Wet smear) = - (soft)
Ova¶site (Wet smear) = Not found (Not found)
ภูมิคุ้มกันวิทยา
วันที่22/01/2564
FT3 = 1.500 pg/mL (1.58-3.91)
FT4 = 1.360 ng/dL (0.700-1.480)
TSH = 2.919 uIU/ml (0.350-4.940)
โลหิตวิทยา
Complete blood count
วันที่25/01/2564
Hb = 11.1 g/dL (12.3-15.5)
Hct = 34.8% (36.8-46.6)*(25/01/54)
RBC = 4.13 10^6/uL (3.96-5.29)
MCV = 84.3 fL (79.9-97.6)
MCH = 26.7 pg (25.9-32.4)
MCHC = 31.7 g/dL (31.5-34.5)
RDW = 16.9% (11.9-16.5)
WBC = 11.86 10^3/uL (4.24-10.18)
NRBC = 0 / 100
WBC Corrected WBC = 11.86 10^3/uL
Neutrophil = 71% (48.1-71.2)
Lymphocyte = 19% (21.1-42.7)
ต่ำ : มีภาวะ lymphocytopenia อาจเกิด leukemia
Monocyte = 6.9% (3.3-10.2)
Eosinophil = 2.6% (0.1-1.2)
สูง : อาจเกิดจากภูมิแพ้ หรือติดเชื้อปรสิตในร่างกาย
Basophil = 0.5% (0.1-1.2)
Platelet Count = 479 10^3/uL (152-387)
MPV = 9.0 fL (7.5-11.9)
Coagulation test
วันที่25/01/2564
PT = 12.0 seconds (ค่าปกติ10.3-12.8)
INR = 1.04 (ค่าปกติ0.88-1.11)
APTT Ratio = 0.92
APTT = 24.4 seconds (ค่าปกติ22.4-30.6)
เคมีคลินิก
วันที่ 29/01/2564
Sodium(Na) = 134 mmol/L (ค่าปกติ 136-145)
ต่ำ : อาจเกิดจากการได้รับเกลือน้อยเกินไป อาจเกิดจากการการอาเจียนหรือท้องร่วงติดต่อกัน
Potassium K = 3.22 mmol/L (ค่าปกติ 3.5-5.1)
ต่ำ : อาจเกิดจากทานอาหารที่มีโพแทสเซียมน้อยเกินไปหรืออาจได้รับยาบางชนิดที่มีผลต่อการขับโพแทสเซียม เช่น กลุ่มยาระบาย
กลุ่มยาขับปัสสาวะ หรือยาแก้ปวด
Chloride = 101.7 mmol/L (ค่าปกติ 98-107)
CO2 = 21.6mmol/L (ค่าปกติ 22-29)
Magnesium = 1.89 mg/dL (ค่าปกติ 1.6-2.6)
Phosphorus = 3.6 mg/dL (ค่าปกติ 2.3-4.7)
Calcium = 9.2 mg/dL (ค่าปกติ 8.6-10.2)
วันที่01/02/2564
Total protein = 7.0 g/dl
Albumin = 3.1 g/dL (ค่าปกติ 3.5-5.2)
ต่ำ : อาจขาดสารอาหารจากจากที่ร่างกายไม่สามารถดูดซึมสารอาหารได้
Globulin = 3.9 g/dL (ค่าปกติ 2.7-3.5)
สูง : บ่งบอกถึงร่างกายเกิดการติดเชื้อ
Direct Billirubin 0.27 mg/dL
Total Billirubin = 0.49 mg/dL
วันที่ 01/02/2564
Sodium=136 mmol/L (ค่าปกติ 136-145)
Potassium=3.78mmol/L (ค่าปกติ 3.5-5.1)
Chloride 106.7mmol/L (ค่าปกติ 98-107)
CO2=20.7mmol/L (ค่าปกติ 22-29)
ต่ำ:มีอาการท้องเสียเรื้อรังหรืออยู่ในภาวะอดอาหาร ทำให้มีกลูโคสในเลือดลดลง
Bun=5.0mg/dL (ค่าปกติ 7.0-18.7)
ต่ำ:บริโภคอาหารประเภทโปรตีนน้อยหรืออยู่ในภาวะอดอาหาร
eGFR=128.41mL/min (ค่าปกติ >90)
creatinine=0.30mg/dL (ค่าปกติ 0.55-1.02)
ต่ำ:บริโภคอาหารประเภทโปรตีนน้อยมวลกล้ามเนื้อทั่วร่างกายน้อยกว่าปกติ
Magnesium=1.90mg/dL (ค่าปกติ 1.6-2.6)
Phosphorus=3.7 mg/dL (ค่าปกติ 2.3-4.7)
Calcium=8.8mg/dL (ค่าปกติ 8.6-10.2)
Albumin=3.2g/dL (ค่าปกติ 3.5-5.2)
ต่ำ:อาจขาดสารอาหารจากที่ร่างกายไม่สามารถดูดซึมได้
วันที่ 03/02/2564
Sodium=138 mmol/L (ค่าปกติ 136-145)
Potassium=3.19mmol/L (ค่าปกติ 3.5-5.1)
Chloride=108.1mmol/L
Co2=20.0mmol/L (ค่าปกติ 22-29)
Bun=2.0mg/dL (ค่าปกติ 7.0-18.7)
eGFR=108.54mL/min (ค่าปกติ >90)
Creatinine=0.50mg/dL
Albumin=3.0g/dL (ค่าปกติ 3.5-5.2)
Calcium=8.9mg/dL (ค่าปกติ=8.6-10.2)
Phosphorus=3.5mg/dL (ค่าปกติ 2.3-4.7)
Magnesium=1.73mg/dL (ค่าปกติ 1.6-2.6)
Osmolarity(plasma)=287mosmol/Kg (ค่าปกติ 275-295)
จุลชีววิทยา
วันที่ 23/01/2564
Specimen: Stool
Aerobic culture Negative for Salmonella spa.
Shigella spp.
Vibrio spp.
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
วันที่ 24/01/2564
Specimen: Stool
Toxin Detection Negative for C.difficult Toxin A and Toxin B
วันที่ 22/01/2564
Specimen : Vagina (Pus)
Arobic Culture
Few Proteus Penneri (MDR)
Few Escherichia (MDR)
Few Klebsiella pneumoniae (MDR)
วันที่19/01/2564
Specimen : Vagina (Slide)
Gram Stain
Numerous : PMN (Polymorphonuclear cell)
Few Epithelial cell
Moderate Gram Positive Bacilli (Large)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 7 : ผู้ป่วยเสี่ยงเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากเเขนและขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน OD:
1.กล้ามเนื้อเเขนเเละขาอ่อนแรง ระดับ motor power เเขนและขาด้านซ้าย = 0 เเขนขาด้านขวา = 5
คะแนน Fall score = 6 คะแนน
วัตถุประสงค์
: ผู้ป่วยปลอดภัยเเละไม่เกิดอุบัติเหตุ
เกณฑ์การประเมิน
:ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุจากการพลัดตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาล
:
1.ยกราวกั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง หลังให้การพยาบาลทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
2.ตรวจสอบเเละล็อกขาเตียงอยู่เสมอเพื่อป้องกันเตียงไหล และอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ
3.จัดเครื่องใช้ต่างๆที่ผู้ป่วยใช้บ่อยๆ ไว้ใกล้ด้านที่ผู้ป่วยสามารถหยิบเองได้สะดวก
เพื่อที่จะไม่ให้ผู้ป่วยเอื้อมหยิบและป้องกันการพลัดตกเตียง
4.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในบริเวณที่สามารถดูเเลได้อย่างใกล้ชิดเพื่อให้ความช่วยเหลือได้ทันเมื่อผู้ป่วยต้องการ
5.ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกาย โดยการทำPassive exercise ร่วมกับนักกายภาพบำบัด
6.จัดท่านอนให้ผู้ป่วย ได้ขยับร่างกายเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
7.คอยดูแลผู้ป่วย หากต้องการความช่วยเหลือ เพื่อลดการเกิดอุบัติเหตุ
8.กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ช่วยเหลือตัวเอง ในส่วนที่ยังสารมารถทำได้ เช่น ให้ผู้ป่วยแปรงฟันด้วยตัวเอง
การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุ เเละเริ่มช่วยเหลือตัวเองในส่วนที่ยังทำได้ เช่น แปรงฟันเอง ช่วยยกตัวเมื่อมีการทำกิจกรรมการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่1 : ผู้ป่วยมีภาวะแผลติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน OD :
1.แผลบริเวณขาหนีบด้านซ้าย แผลปิดไม่สนิท มีDischarge สีเหลืองปนเลือดไหลชุ่มผ้าguaze
2.แผลบริเวณขาด้านขวามีDischarge ซึม
2.มีแผลใต้หน้าอก จากการ off drain มี Discharge สีเหลืองปนเลือด
ผล Gram Stain (Groin) พบ Gram Negative Bacilli
ค่า WBC = 11.86
10^3/uL (ค่าปกติ 4.24-10.18
10^3/uL)
5.ค่า Globulin = 3.9 g/dL (ค่าปกติ 2.7-3.5 g/dL)
6.บริเวณแผลมีกลิ่นเหม็น
วัตถุประสงค์
เพื่อลดภาวะการติดเชื้อของแผล
เกณฑ์การประเมิน
1.แผลมีลักษณะแห้ง ไม่แฉะ ไม่มีอาการบวมแดง ไม่มีDischarge
2.ผล Culture และGram Stainไม่พบเชื้อ
3.ผล WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ ค่าปกติ 4.24-10.18 *10^3/uL
อุณหภูมิร่างกาย อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
ค่า Globulin อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 2.7-3.5 g/dL
6.แผลไม่มีกลิ่นเหม็น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินลักษณะของแผล สังเกตลักษณะ Discharge บริเวณแผลเพื่อติดตามอาการ
2.ประเมิน Vital signs โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื่อติดตามดูค่าการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และสังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ
3.ดูแลทำความสะอาดแผล ด้วยหลัก Aseptic technique โดยทำความสะอาดแผลด้วย 0.9% NSS และ ใช้Polidine solution ทาแผล ปิดแผลด้วย gauze และใช้ fixomull ปิดทับ เพื่อรักษาความสะอาดและป้องกันการติดเชื้อของแผล
4.ล้างมือก่อนและหลังการให้การพยาบาล เพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อ
5.ดูแลให้แผลแห้งไม่อับชื้น หากมีความอับชื้นให้ทำแผลใหม่
6.ดูแลเรื่องการขับถ่าย หากมีการอุจจาระ ให้เช็ดทำความสะอาดเพื่อป้องกันไม่ให้ไปโดนแผล
7.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น WBC,Neutrophils,Lymphocytes เพื่อติดตามผล
8.ดูแลให้รับยาตามแผนการรักษา Tazosin 4.5 g + 0.9% NSS 100 ml.
9.ดูแลความสะอาดของผู้ป่วย เช่น การอาบน้ำ แปรงฟัน ทำความสะอาดหลังการขับถ่าย
และดูแลความสะอาดของสิ่งแวดล้อม
การประเมินผล
แผลผ่าตัดของผู้ป่วยบริเวณขาด้านขวามีลักษณดีขึ้น มีDischarge น้อยลง
แผลผ่าตัดด้านซ้ายยังคงมี Discharge สีเหลืองปนเลือดซึม
แผลจากการ off drain แห้งดีไม่บวมแดง
ข้อวินิจการพยาบาลที่ 2 : ผู้ป่วยมีภาวะพร่องสารอาหาร
เนื่องจากการดูดซึมสารอาหารของลำไส้ลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
SD: ผู้ป่วยบอกว่ามีคลื่นไส้อาเจียน
OD: 1.ค่า Albumin = 3.0 g/dl (ค่าปกติ 3.5-5.2)
2.ค่า Creatinine = 0.3 mg/dL (ค่าปกติ 0.55-1.02)
3.ค่า CO2 = 20 mEq/L (ค่าปกติ 23-30)
4.ผู้ป่วย NPO 6 วัน
5.ฟังเสียง bowel sound ได้น้อยกว่า 5 ครั้ง/นาที (ปกติ 5-35 ครั้ง/นาที)
6.ผู้ป่วยมีอาการท้องอืด เเน่นท้อง เเละไม่เรอ
7.ผล Film X-ray ช่องท้อง พบอากาศในลำไส้
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำสารอาหารอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
1.ค่าAlbumin อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 3.5-5.2 g/dl
2.DTX อยู่ในเกณฑ์ปกติ keep 80-180 mg/dL.
3.ค่า Creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ 0.55-1.02 mg/dL
4.ค่า CO2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 23-30 mEq/L
5.ฟังเสียง bowel sound ได้ยินปกติ (5-35 ครั้ง/นาที)
6.ผู้ป่วยมีท้องป่องน้อยลง เรอ เเละผายลม
7.ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการขาดสารอาหารเเละอาการเเสดงของภาวะไม่สมดุลสารน้ำและอิเล็กโทรไลท์ เช่น อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อแขนขาลีบ ไม่มีแรง คลื่นไส้อาเจียน
2.ดูแลให้ผู้ป่วยจิบน้ำตามแผนการรักษา
3.ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน Mocydone (Domperidone) 10 mg.tab. ครั้งละ1เม็ด 3ครั้ง ก่อนอาหารเช้า กลางวัน เย็น ตามเเผนการรักษา
4.ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับยาเเก้ท้องอืด เเน่นท้อง De Gas Tab.(Simethicone) 80 mg.tab. ครั้งละ 1 เม็ด 4 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
, ยา Omeprazole 20 Mg.CAP ครั้งละ1เม็ด วันละ1ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
5.ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับ KCl 20 meq + 5% DNSS 1000 ml. vein drip 60 ml/hr.
6.บันทึกปริมาณ Intake Output water เพื่อติดตามค่าความสมดุลย์ของสารน้ำเข้าออก
7.ติดตามเเละประเมินผล DTX ทุกๆ 6 ชั่วโมง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในร่างกาย
8.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า Albumin , Creatinine , ค่า CO2 เพื่อประเมินภาวะการขาดสารอาหาร
การประเมินผล
ผู้ป่วยยังคงมีภาวะพร่องสารอาหาร เนื่องจากยังต้อง NPO ตามแผนการรักษาของแพทย์
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5: ผู้ป่วยเกิดแผล IAD (ภาวะผิวหนังอักเสบ) เนื่องจากการนอนติดเตียง
ข้อมูลสนับสนุน OD
1.ผู้ป่วยมีแผล IAD บริเวณก้น สีแดง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 15 ซม.
2.ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้
3.แขนและขาด้านซ้ายอ่อนแรง ระดับ Motor power = 0
4.ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวมาก
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการเกิดแผล IAD จากการนอนติดเตียง
เกณฑ์การประเมิน
1.แผล IAD ไม่ขยายกว้างขึ้น
2.ไม่มีรอยแดงเพิ่มขึ้น
3.ไม่เกิดตุ่มพองน้ำหรือแผลถลอก
4.ไม่เกิดการระคายเคืองผิว
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลทำความสะอาด perineum และบริเวณก้น หลังการขับถ่ายทุกครั้ง
เเละทา Zinc Oxide Cream 20% 30 MG วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น เพื่อบรรเทาอาการระคายเคืองของผิวหนัง
ทำความสะอาดอย่างเบามือ หลีกเลี่ยงการขัดถู ให้ใช้ผ้าหรือสำลีแห้งซับเบาๆ
หลังการทำความสะอาด เพื่อป้องกันการเสียดสีต่อผิวหนัง
3.ตรวจสอบการขับถ่ายของผู้ป่วย หากมีให้รีบทำความสะอาดทันที เพื่อป้องกันการกัดของอุจจาระ
ดูแลไม่ให้มีการสะสมของอุจจาระบริเวณขาหนีบ หรือข้อพับต่างๆ
5.ดูแลไม่ให้เกิดความอับชื้น
6.ประเมินลักษณะของแผล เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
การประเมินผล
แผลของผู้ป่วยไม่ขยายกว้างขึ้น ไม่มีรอยแดง ไม่เกิดตุ่มน้ำหรือมีรอยถลอก ผู้ป่วยไม่ระคายเคืองผิว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 3 : ผู้ป่วยมีภาวะ Hypokalemia
ข้อมูลสนับสนุน
SD: ผู้ป่วยมีคลื่นไส้ อาเจียน
OD : 1.ค่า K=3.19 mmol/L (ปกติ 3.5-5.1)
วัตถุประสงค์
เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะhypokalemia
เกณฑ์การประเมิน
1.ค่า potassium อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3.5.-5.1mmol/L
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการเเละอาการเเสดงของภาวะhypokalemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนเเรง รีเฟล็กซ์ลดลง อ่อนเพลีย หายใจตื้น คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นช้า
กิจกรรมการพยาบาล
1.บันทึกและประเมิน Vital signs ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจ
เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
2.สังเกตอาการของภาวะ hypokalemia
เช่น หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ กล้ามเนื้อเเขนขาอ่อนเเรง หายใจตื้น รีเฟล็กซ์ลดลง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด
เพื่อติดตามและเฝ้าระวังการเกิดอาการที่รุนแรง
3.ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับ KCl 20 meq + 5% DNSS 1000ml. vein drip 60ml/hr. ตามแผนการรักษา
4.บันทึกปริมาณ intake output water เพื่อติดตามค่าความสมดุลของสารน้ำเข้าออก
5.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเคมีคลินิกของค่า potassium เพื่อประเมินระดับโพเเทสเซียมในเลือด
การประเมินผล
ผู้ป่วยยังคงมีภาวะ Hypokalemia กำลังอยู่สนระหว่างการรักษา
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 4 : ผู้ป่วยมีภาวะ Hyperchloremia
ข้อสนับสนุน
SD: 1.ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
2.ผู้ป่วยมักจะพูดว่าคอแห้ง ขอจิบน้ำ
OD :1.ค่า Cl = 108.1 mEq/L (ค่าปกติ 90-106)
2.ผู้ป่วยมีคำสั่งแพทย์ให้รับน้ำโดยการจิบ
วัตถุประสงค์
เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ Hyperchloremia
เกณฑ์การประเมิน
ค่า Cl อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 90-106 mEq/L
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hyperchloremia เช่น หายใจลึก หายใจหอบเหนื่อย สับสนหรือหมดสติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมิน Vital signs ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าRespiratory และค่า Oxygen Saturation เพื่อติดตามการหายใจและติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
2.สังเกตอาการของภาวะ Hyperchloremia เช่น การหายใจลึก หายใจหอบเหนื่อย สับสน หมดสติ เพื่อติดตามและเฝ้าระวังไม่ให้เกิดอาการที่รุนแรง
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้จิบน้ำตามแผนการรักษา สอบถามอาการกระหายน้ำของผู้ป่วย
4.บันทึกปริมาณ intake output water เพื่อติดตามค่าความสมดุลของสารน้ำเข้าออก
5.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของค่า Chloride เพื่อประเมินระดับคลอไรด์ในเลือด
การประเมินผล
ผู้ป่วยยังคงมีภาวะ Hyperchloremia กำลังอยู่ในระหว่างการรักษา
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ : 6
ผู้ป่วยมีภาวะวิตกกังวล
ข้อมูลสนับสนุน
SD:1.ผู้ป่วยบ่นว่าเบื่ออยากกลับบ้าน เเละมักจะถามว่าเมื่อไหร่จะได้กลับบ้าน
2.ผู้ป่วยพูดว่าให้โทรบอกลูกมารับ
OD: ผู้ป่วยมีสีหน้าเศร้า
วัตถุประสงค์
เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีสีหน้าดีขึ้น คลายความวิตกกังวลลง ยิ้มเเย้ม
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย เข้าไปพูดคุยทักทายด้วยความเป็นกันเอง
2.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดคุย ระบายความรู้สึก เเละส่งเสริมให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมร่วมด้วยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ
3.กล่าวชมเมื่อผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมการพยาบาล และเเสดงความใส่ใจเพื่อสร้างความไว้วางให้กับผู้ป่วย
4.ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับยาคลายความวิตกกังวล Sisalon 50mg.tab. วันละ1เม็ดก่อนนอน ตามแผนการรักษา
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มเเย้ม พูดคุยมากขึ้น มักจะเรียกหาเพื่อจะถามเเละเล่าเรื่องต่างๆให้ฟัง และจะขอให้เล่าเรื่องให้ฟังสลับกันในบางครั้ง