Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเตียง 22 มภร.10/1 ด.ต.เกษม คิดอ่าน diagnosis เป็น Atrial…
ผู้ป่วยเตียง 22 มภร.10/1 ด.ต.เกษม คิดอ่าน diagnosis เป็น Atrial Fibrillation รับไว้ในความดูแล วันที่ 31 มกราคม 2564
ประวัติส่วนตัว
-
-
-
-
-
-
อาการปัจจุบัน
31/01/64 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 72 ปี รูปร่างสมส่วน รู้สึกตัวดี ตอบสนองได้ดี ช่วยเหลือตัวเองได้ดี สีหน้าสดชื่น หายใจ room air ได้ปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย ผิวหนังแห้ง poor skin turgor รับประทานอาหารปกติ ทานได้มาก แขนทั้ง2ข้างและขาทั้ง2ข้าง motor power grade 5 เนื่องจากสามารถรับประทานอาหารได้เอง เล่นโทรศัพท์ได้ เดินไปเข้าห้องน้ำได้เอง ผู้ป่วย voidได้เอง อุจจาระสีปกติ ไม่ถ่ายดำมา2-3 วันแล้ว ไม่มีอาการเจ็บขณะถ่าย v/s T=36.9 องศาเซลเซียส PR=60 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้ง/นาที BP=130/60 mmHg O2sat=98%
-
พยาธิสรีรวิทยา
UGIB (upper gastrointestinal bleeding )
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน เกิดจากทางเดินอาหารอักเสบหรือเป็นแผล ปกติทางเดินอาหารจะมี mucosal barrier ป้องกันการย่อยตัวเองเมื่อมีการหลั่งกรด โดยมี prostaglandin เป็นตัวป้องกัน ถ้ากลไกป้องกันขาดความสมดุล จะทำให้เกิดการทำลาย mucosa ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเลือดเล็กๆ ทำให้เกิดการบวม เลือดออกและรอยถลอก เลือดที่ออกมาจะทำปฏิกิริยากับน้ำย่อย ทำให้เลือดเป็นสีดำ ผู้ป่วยอาจมีอาการอาเจียนหรือถ่ายเป็นเสือดสดหรือสีดำ
การวินิจฉัย
- ซักประวัติพฤติกรรมการใช้ชีวิต การทานยา nsaid เพราะยามีผลแทรกซ้อนทำให้อาจเกิดแผลในทางเดินอาหาร
- check BPต่ำ ชีพจรที่เต้นเร็ว จาก hypovolumic shock
- เจาะเลือดส่งตรวจแลป Hct, Hb, Bun , Creatinine ประเมินการสูญเสียเลือด ตรวจ PT(prothrombin time) , PTT(partial thromboplastin), INT(international normalize ratio) ดูความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
-
Atrial Fibrillation(AF) 
-
ภาวะที่มีการกระตุ้นของหัวใจห้องบนแบบกระจัดกระจายไม่เป็นระเบียบ เกิดจากจุดกำเนิดไฟฟ้าในหัวใจห้องบนมากกว่า 1 จุด ทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนเสียไป ส่งผลให้หัวใจเต้นเร็วและไม่สม่ำเสมอ โดยผลแทรกซ้อนของภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว โดยหัวใจห้องบนจะเต้นเร็วกว่า 350 ครั้ง/นาที คือ ทำให้หัวใจสูบฉีดเลือดออกไปได้ลดลง ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะนำไปสู่ภาวะหัวใจวายในที่สุด และการทำให้เลือดหมุนวนตกค้างในหัวใจห้องบนสามารถก่อให้เกิดลิ่มเลือดหลุดไปอุดตันหลอดเลือดสมองได้สูงกว่าคนทั่วไปถึง 5 เท่าซึ่งนำไปสู่การเสียชีวิต
สาเหตุ
-
ไม่ใช่โรคหัวใจ
ปอดอักเสบ การผ่าตัด การไม่สมดุลของเกลือแร่ เช่น K hyperthyroidism, pulmonary embolism, ได้รับคาเฟอีน แอลกอฮอล์ สูงอายุ เครียด อ้วย
-
-
-
ข้อวินิจฉัย
- ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillation
ข้อมูลนับสนุน
OD : LVEF = 20-30%
underlying เป็น TVD
ผลตรวจ EKG พบ Arrthymia , short PR interval , ST-T abnormality , เห็น P wave ไม่ชัดเจน
PR = 104 ครั้งต่อนาที (30/01/64) และPR ขึ้นลงไม่คงที่
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการที่แสดงออกถึงภาวะที่ร่างกายได้รับเลือดไม่เพียงพอ เพื่อประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว การขาดเลือด เช่น ระดับความรู้สึกตัว มึนงง สับสน เป็นลม หายใจลำบาก อาการเจ็บหน้าอก นอนราบไม่ได้ ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเขียวและชา
- บันทึก v/s observe EKG เพื่อดูความเปลี่ยนแปลงของการทำงานของหัวใจ
- งดกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆ เพื่อให้ไม่ให้หัวใจสูบฉีดเลือดมากๆ ลดอัตราการทำงานของหัวใจให้ช้าลงและลดการใช้ออกซิเจนโดยไม่จำเป็น
- ให้ผู้ป่วยนอนท่า fowler ' s position เพื่อให้ปอดขยาย ผู้ป่วยหายใจสะดวกขึ้น และได้รับออกซิเจนอย่างเต็มที่
- บันทึก I/O ดูการทำงานของไต เพื่อประเมินภาวะการคั่งของสารน้ำหรือการบวมของร่างกาย ที่อาจเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว
- ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้หลอดเลือดขยายเลือดกลับสู่หัวใจและสูบฉีดได้ดี
- ติดตามค่าแลป ที่อาจส่งผลต่อการทำงานของหัวใจ เช่น ค่า K เพื่อประเมินการทำงานของหัวใจ
-
- ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะซีดเนื่องจากสูญเสียเลือดในระบบทางเดินอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน
OD ; ผู้ป่วยมีประวัติ upper GI bleed
ผลตรวจ EGD พบว่าเป็น tiny hemorroid Hct = 28.9% (38.2-48.3)
Hb = 9.3 g/dL (12.8-16.1)
RBC = 3.45 10*6 /uL
-
เกณฑ์การประเมิน : ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
Hct อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 38.2-48.3 %
Hb อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 12.8-16.1 u/L
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินภาวะซีดของผู้ป่วย เช่น การสังเกตริมฝีปาก ปลายเล็บ ด้านในเปลือกตา
- บันทึก v/s และ record I/O เพื่อประเมินอาการซีดและการสูญเสียสารน้ำ
- ดูแลให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะอยู่ระดับเดียวกับทรวงอก เพื่อให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจ
- งดอาหารที่มีสีดำแดง เพราะหากทานเข้าไปและอาเจียนหรือถ่ายออกมาจะไม่สามารถประเมินได้ว่าเป็นเลือดหรือสีของอาหารที่ทานเข้าไป
- ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เสริมธาตุเหล็ก เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ผักใบเขียว แทนการรับประทานเลือดและตับ เนื่องจากมีสีดำแดง
- ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
- ติดตามค่าแลป เช่น Hct เพื่อดูโอกาสการเกิดภาวะซีด
- ทานอาหารที่ มีกากใยเพื่อให้เกิดการขับถ่ายที่ง่าย อุจจาระไม่แข็ง เพื่อลดการเกิดเลือดออกที่ hemorrhoid ขณะขับถ่าย
-