Etape 3 : identification des risques à posteriori: Elle concerne l’identification des risques a posteriori, c’est-à-dire après la survenue
d’événements indésirables, conduite selon trois axes méthodologiques successifs

En organisant la remontée d’informations :

Outils :

Gestion des plaintes:

Notification des évènements indésirables

Intérêts : Sa bonne gestion limite les risques pour l’établissement (pénal,financier, image), Peut aboutir à des actions correctives, sur la base d’un événement grave ou d’un dysfonctionnement répété (ex : chutes)

Limites : Une démarche cloisonnée, gérée du strict point de vue juridique sans lien organisé avec la démarche d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques

Intérêts : Permet la construction d’un système d’information identifiant les situations à risque, Favorise l’identification des actions d’amélioration prioritaires

Limites : La nécessité de définir les conditions d’immunité et de responsabilité
du déclarant

En recherchant les causes

Outils :

Analyse de processus

Intérêts : Description d’une activité qui intègre l’ensemble des
contraintes de fonctionnement (flux, ressources, etc.)

Limites : Peut nécessiter d’autres méthodes d’évaluation
complémentaires

Diagramme causes effet

Intérêts : Analyse systématique d’un dysfonctionnement effectuée selon plusieurs axes (Management, Méthodes, Milieu) en identifiant les causes potentielles et
leurs causes racines

Limites : Ne permet pas la reconstitution des enchaînements ayant conduit à un accident ou presque accident

Arbre des causes

Intérêts : Méthode déductive simple et systématique partant du fait ultime
(l’accident ou le presque accident) et de ses causes immédiates, remontant pas à pas aux causes racines (souvent latentes)

Limites : Nécessite la présence de tous les acteurs concernés par l’accident

Méthode ALARM

Intérêts : Analyse systématique d’un incident clinique grave débutant par une
analyse chronologique des faits

En récapitulant le retour d’expérience effectué

Les Fiches Pratiques

Arbre des causes :

Indication/utilité : Technique de recherche approfondie des causes d’une
défaillance (de fait souvent limitée à la technique, aspects habituels d’une
part, événements intercurrents d’autre part),

Méthode ALARM

Principe:
Technique de recherche approfondie des causes d’une défaillance, après un accident ou un presque accident basé sur un protocole d’analyse formalisé garantissant une enquête systématique, exhaustive et efficace, en réduisant le risque d’explications simplistes et routinières

Indications: Accident clinique grave rapporté formellement, Incident dont l’analyse soit fructueuse en termes d’apprentissage sur l’organisation

Méthodes :

Déclencher la procédure d’enquête et prévenir les membres du personnel
senior précédemment formés à la conduite d’enquêtes

Établir les circonstances telles qu’elles apparaissent au premier abord et documenter un résumé initial, décider quelle part du processus de soin nécessite une enquête, préparer une chronologie commentée des événements, identifier tout problème évident lié aux soins.

Conduire un entretien structuré avec le personnel

Fiche de repérage et de retour d’expérience après analyse d’un événement indésirable grave

Principe :


Repérer les événements devant bénéficier d’une analyse approfondie Formaliser et tracer au sein d’une fiche de synthèse, les causes,
enseignements, propositions d’action et indicateurs de suivi issus de l’analyse d’un événement indésirable grave ou potentiellement grave

Indication :
Après qu’un événement indésirable grave ou potentiellement
grave ait été analysé de façon formalisée selon une démarche de type causes-effets (arbre des causes ou méthode ALARM par exemple).