Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ
Emphysema
CO2 retention (ตัวสีชมพู)
หายใจแบบ Purse lip หายใจออกยาว
Dyspnea / Exertional dyspnea
เคาะปอด : Hyperresonance
Barrel Chest, รูปร่างผอม
ใช้กล้ามเนื้อ Accessory ช่วยในการหายใจ
พูดได้เป็นประโยคสั้นๆ → เหนื่อย
Pulmonary Embolism (PE)
PE เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด
เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบอย่างเฉียบพลัน
พบมีอัตราการตายสูงถึง ร้อยละ 30
ถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงที อัตราการตายจะลดลงเหลือ ร้อยละ 2-8
อาการและอาการแสดง
หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกระทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
หน้ามืด เป็นลม หรือหมดสติ
อาการไอเป็นเลือด ซึ่งเกิดจากการมีการตายของเนื้อปอด
hypoxemia หัวใจเต้นเร็ว หลอดเลือดดำที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure)
ฟังปอดมักปกติ หรืออาจฟังได้ Wheezing ในหลอดลม บางครั้งอาจได้ยินเสียง pleural rub
ผู้ป่วยที่สงสัย PE ควรจะตรวจดูว่ามี ขา หรือ น่องบวม ปวด หรือ ไม่ ซึ่งมักเป็นข้างในข้างหนึ่ง
การวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติ ตรวจร่างกาย wells Scoring System
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads - ECG)
Echocardiography
การตรวจ arterial blood gas, ABG, ค่า biomarkers ต่างๆ ที่สูงกว่าปกติ
การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย PE ได้แก่ V/Q Scan, CTA
การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การ resuscitation ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการช็อก หรือ หัวใจวาย
การให้การรักษาเฉพาะโรค ได้แก่ การให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytics) และ/หรือ ยาต้านลิ่ม
เลือด (anticoagulant) )
การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (Surgical embolectomy) จะทำในผู้ป่วยที่มีอาการช็อค มีข้อห้ามใน
การให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือในกรณีที่ PE เรื้อรัง ที่มีความดันในปอด (pulmonary hypertension) สูงมาก
ให้การพยาบาลตามอาการและความรุนแรงของ PE
คะแนนมากกว่า 6 : วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา รายงานแพทย์ฉุกเฉินเร่งด่วน (MET : Medical emergency teams) ช่วยเหลือแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ/เครื่องช่วยหายใจ EKC 12 lead เตรียมส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (D-dimer, NT-pro-BNP/ ส่งตรวจพิเศษ
คะแนน 2 - 6 : วัด และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 30-60 นาที รายงานแพทย์เพื่อให้รับทราบ เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ/เครื่องช่วยหายใจ EKG 12 lead / Chest X-ray
คะแนน 22 : วัด และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง สังเกตและบันทึกอาการ/อาการแสดงของ PE
ปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema)
ภาวะปอดบวมน้ำ จะเกิดขึ้นเมื่อความดันในหลอดเลือดกับแรงดึงน้ำไว้ในหลอดเลือดไม่สมดุลกัน
ภาวะปอดบวมน้ำจากโรคหัวใจ จะมีความดันในหลอดเลือดฝอยภายในปอดสูงมาก เนื่องจาก Lt. ventricle ล้มเหลว ทำให้เลือดไหลย้อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดปอดมากขึ้น ขณะเดียวกัน Rt. ventricle จะบีบเลือดไปที่ปอด เพื่อให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าชด้วยเช่นกัน ทำให้หลอดเลือดฝอยปอดมีแรงดันน้ำเพิ่มขึ้น จึงดันน้ำซึมผ่านผนังหลอดเลือดเข้าช่องว่างระหว่างเซลล์และถุงลม
ปอดบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจ เป็นความผิดปกติของผนังหลอดเลือดฝอยที่ยอมให้สารโมเลกุลใหญ่โดยเฉพาะโปรตีนผ่านออกไปได้ง่ายกว่าปกติ ทำให้แรงดึงน้ำไว้ในหลอดเลือดลดลง น้ำจึงออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และถุงลมปอด
สาเหตุ
จากหัวใจ
หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว โรคลิ้นหัวใจไมตรัล
ไม่ใช่จากหัวใจ
การเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือดฝอยปอด เช่น จากการติดเชื้อ การได้รับสารพิษ ไตวาย ปอดอักเสบจากการสำลัก ติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะที่มีแรงดึงของพลาสมาลดลง
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ : การสัมผัสเชื้อโรค สารพิษต่างๆ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ตรวจร่างกาย : หายใจลำบาก หายใจเร็ว ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู (Pink frothy Sputum) ออกซิเจนในหลอดเลือดแดงลดลง ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation, Wheez ผิวหนังเย็น เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ ความดันโลหิตสูง
ภาพรังสีทรวงอก : มองเห็นหลอดเลือดดำในปอดชัดเจน ในบริเวณปอดส่วนบนรูปร่างคล้ายเขากวางและอาจเห็นเงาของหัวใจใหญ่กว่าเดิม
การรักษา
MAD
A = Aminophylline
D = Digitalis
M = Morphine
DOG
D = Diuretics (Lasix)
O = Oxygen
G = Gases Blood Cases/ABCS)
การพยาบาล
ให้นอนศีรษะสูงในท่านั่ง หรือนั่งห้อยเท้า เพื่อให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจและปอดลดลง
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน Mask หรือ nasal canular ตามแผนการรักษา
ติดตามบันทึกสัญญาณชีพ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำหยดช้าๆ ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยา : MO ไนโตรกลีเซอรีน ยาขับปัสสาวะ ยารักษาอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ Digoxin ยาลดความดันโลหิต ตามแผนการรักษา
เตรียมอุปกรณ์ในการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจไว้ให้พร้อม
ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory Failure)
การหายใจล้มเหลวแบ่งได้เป็น 2 ประเภท
ภาวะที่ความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดง (PaO2) ต่ำกว่าปกติ
Mild hypoxemia มีถ่า PaO2 60 - 80 mmHg
Moderate hypoxemia มีค่า PaO2 50 - 60 mmHg
Severe hypoxemia มีค่า PaO2 < 50 mmHg
ภาวะที่ความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดง (PaCO3 สูงกว่าปกติ ( > 50 mmHg) และมักพบ PaO2 ต่ำด้วย มักพบในผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบรุนแรงขึ้น โรคสมองที่ถูกกดจากกการหายใจ
กลไกการเกิดการหายใจล้มเหลว : เกิดจากการระบายอากาศที่ไม่เพียงพอ
CO2 ถูกขับออกจากทางลมหายใจไม่เพียงพอ ถ้ามีความผิดปกติของระบบประสาท ทรวงอก เยื่อหุ้มปอด หรือช่องท้อง ทำให้เกิด alveolar hypoventilation จากอัตราการหายใจลดลง หรือ Tidal volume ลดลง จึงพบภาวะ Hypercapnia
ภาวะ O2 ต่ำจะขึ้นอยู่กับค่าของ PaCO2 ว่าจะสูงมากน้อยเพียงใด
ผลทำให้เกิด Impaired gas exchange เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ถุงลม เช่น บวม หนา มีพังผืด
Impaired ventilation and blood volume ความไม่สมดุลระหว่างบรรยากาศและปริมาณเลือดที่มารับแลกเปลี่ยนก๊าซ ผู้ป่วยจะมีระดับ PaO2 < 60 mmHg ส่วน PaCO2 ปกติ หรือต่ำกว่าปกติเล็กน้อย เกิดจากความไม่สมดุลของอากาศและเลือดที่ไหลเวียนเข้าปอด
การลัดทางเดินโดยไม่ย่านถุงลม Shunt ทำให้ไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซในเลือดส่วนนั้น ดำ PaO2 จะต่ำ ซึ่งจะมากน้อยขึ้นกับปริมาณของ Shunt ที่เกิดขึ้น พบมากในผู้ป่วย ปอดแฟบ ปอดบวม ARDS
อาการและอาการแสดง
Hypoxemia : ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตสูง เหงื่อออก กระฉับกระส่าย หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจเร็วกล้ามเนื้อหายใจทำงานมากขึ้น หลอดเลือดปอดหดตัว เกิดความดันในปอดสูง อาจเกิดหัวใจข้างซ้ายหรือขวาวายได้ หลอดเลือดสมองและหัวใจขยายตัว
Tissue hypoxia ทำให้กดระบบประสาทส่วนกลาง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ชัก หมดสติ หยุดหายใจได้ มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดทำให้ ความแรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ ระบบไต จะมีการสร้าง erythropoietin ทำให้ RBC มากขึ้นในภาวะ Chronic hypoxemia เกิดภาวะ Hemoconcentration
Cyanosis จากที่มี Hb ที่ไม่จับกับ O2 มากกว่า 5 gm% Pt. จะเขียวเมื่อ PaO2 < 50 mmHg
Hypercapnia
ทำให้กระตุ้น Sympathetic ผู้ป่วยจะมี P เร็ว BP สูงในระยะแรก
กระตุ้นศูนย์หายใจ ทำให้หายใจเร็ว
ทำให้หลอดเลือดแดงของปอดหดตัวจากภาวะ acidosis
กดการทำงานของสมอง ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ หัวใจบีบตัวลดลง เต้นผิดจังหวะ
การรักษา
แก้ไขภาวะ Hypoxemia และภาวะ Hypercapnia และภาวะสมดุลกรดด่าง ให้อยู่ในระดับที่ไม่เป็นอันตรายต่อร่างกาย และให้การรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ภาวะล้มเหลวดีขึ้น โดยดูแลทางเดินหายใจ ใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้ออกซิเจน และต้องแก้พยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุ
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลง
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดง
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ดูแลการได้รับออกซิเจน และติดตามขอ ABG
ดูแลให้การพยาบาลตามสาเหตุที่ทำให้เกิดหายใจวาย เช่น ภาวะช็อค ภาวะติดเชื้อ
เตรียมอุปกรณ์การใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจให้พร้อม