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Syndromes myéloprolifératifs, Aissaoui Camélia - Coggle Diagram
Syndromes myéloprolifératifs
BCR/ ABL +
Leucémie myéloide chronique
=
PNN
Syndrome myéloprolifératif
chronique
caractérisé par la prolifération du tissu myéloïde
sans blocage de maturation
prédominant sur la lignée granulocytaire et par conséquent sur le
gène de fusion BCR-ABL1
55 ans mais possible chez l'adulte jeune
Translocation t(9;22) = chromosome philadelphie
Formation d'un gène hybride BCR/ABL
SMG isolée
, pas de signes infectieux , pas d'AEG
GB:
hyperleucocytose > 100 G/L
polynucléose neutrophile
hyperbasophilie
hyperéosinophilie
PLQ: N ou augmentée
GR: Hb normale le plus souvent
Myélémie > 10%: présence de myélocytes et métamyélocytes
Myélogramme:
Indispensable pour
définir le stade de la maladie
hyperplasie de la lignée granuleuse
excès de baso et éo
absence d'excès de blastes ( dd LA)
mégacaryocytes nombreux
Poser le diagnostic
= Cytogénétique + BM
Caryotype: recherche du chromosome Philadelphie t(9;22) présent dans 95% des cas
FISH: détection fusion BCR-ABL
BM: recherche du transcrit du fusion BCR-ABL1 (RT-qPCR)
Acutisation dans 100% des cas en l'absence de traitement
Fort potentiel prolifératif
Evolution en
3 phases: chronique, accéléré, blastique
FR: radiations ionisantes, benzènes
Objectifs du traitement
faire disparaitre les signes cliniques et biologique:
rémission clinique
faire disparaitre le chromosome Philadelphie:
rémission cytogénétique
disparition moléculaire de la maladie ( transcrit BCR-ABL):
rémission moléculaire
PEC et suivi des patients
Inhibiteurs de tyrosine kinase
: rémission cytogénétique (caryotype) dans 90% des cas
Imatinib (glivec):
rash cutané, OMI, arthralgies, myalgies crampes
Bosutinib, ponatinib (
complications CV
)
Stabilisation de la protéine BCR-ABL sous forme inactive par occupation de la poche de liaison à l'ATP
IFN alpha
Allogreffe de CSH
en cas d'échec des ITK
Suivi moléculaire: RT-qPCR
Suivi cytogénétique: caryotype médullaire
Résistance aux ITK (
5-10% des patients traités
)
En cas d'échec au traitement de 1èere ligne: changer d'ITK après
recherche de mutation du domaine kinase d'ABL1
.
Choix de la molécule adapté en fonction du type de mutation, au profil de tolérance de la molécule et comorbidités
BCR/ABL -
Polyglobulie de Vaquez
=
GR
Syndrome
myéloprolifératif chronique
caractérisé par l'
augmentation du volume globulaire
indépendamment des mécanismes physiologiques de régulation de l'érythropoïèse
PG= augmentation absolue et persistante de la masse érythrocytaire totale
Valeurs seuils d'alerte:
HB > 170g/L pour l'homme et > 160g/L pour la femme
Hte > 54 % chez l'homme et > 47 % chez la femme
Détermination isotopique de la masse sanguine:
mesure isotopique du volume globulaire et du volume plasmatique
par dilution d'albumine marqué à l'iode 125 ou chrome 51 = permet d'affirmer la réalité d'une PG si > 125% de la valeur théorique
Inutile si Hte > 60%
CI chez la femme enceinte
95% de mutation JAK2
: activation constitutive de la P JAK2 indépendante des CKN: pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes in vivo sans adjonction d'EP
Signes d'hyperviscosité sanguine
: érythrose faciale et des extrémités , céphalées, vertiges, acouphènes, paresthésies, HTA, palpitations, hémorragies, thromboses
Risque de thromboses
Prurit aquagénique
60 ans
Phase prodomale, phase d'état, phase tardive = myélofibrose secondaire,
transformation possible en LA
Hémogramme
Erythrose : augmentation Hb, Hte
Thrombocytose > 450 G/L +/- macroplaquettes
Parfois hyperleucocytose à PNN modérée
BOM
richesse augmentée avec hyperplasie de la lignée érythroblastique
excès de mégacaryocytes pléiomorphes
myélofibrose +/- importante
Culture de progéniteurs érythroïdes
culture clonogénique avec ou sans EPO
pousse spontanée de BFU-E sans ajout d'EPO
Biologie moléculaire par PCR sur sang périphérique
recherche de la mutation
JAK2V617F
: mutation ponctuelle dans l'exon 14 (acquise ou clonale)
Traitement:
normalisation de l'hématocrite
réduction du risque thrombotique
contrôle des FRCV
Saignées tous les 2/3j pour normaliser l'Hte
: action immédiate et prolongée, renforcée par l'induction de carence martiale A RESPECTER
AAP
: aspirine 100 mg
Hydroxycarbamide (hydréa
): inhibition de la synthèse d'ADN, surveillance NFS régulières, induit une macrocytose des GR, risque leucémogène :
chez les patients > 60 ans ou avec ATCD vasculaire thrombotique
Pipobroman,
: alternative à l'hydrea : agent alkylant, risque leucémogène +++, réservé aux sujets âgés
Inhibiteur de JAK: ruxolitinib (jakavi):
si évolution vers fibrose + SMG
Gazométrie:
pO2 et SaO2 normales: écarte les PG réactionnelles à une hypoxie
Dosage EPO sérique
: écarte une PG secondaire à une sécrétion inappropriée ou apport exogène d'EPO
Thrombocytémie essentielle
=
plaquettes
Syndrome myéloprolifératif chronique caractérisé par
l'augmentation isolée
et
permanente
des plaquettes (<450G/L). SMP avec le
meilleur pronostic
55 ans
Mutation activatrice de la voie JAK/STAT5: JAK2, MPL, CALR
Découverte fortuite d'une
hyperplaquettose > 450 G/L
Thromboses ou hémorragies
SMG
minime ou modérée
Complications thrombotiques et hémorragiques
Hémogramme
Hyperplaquettoses > 450 G/L
Hyperleucocytose modérée
SANS myélémie
Myélogramme et/ ou BOM
hyperplasie mégacaryocytaire
BM:
recherche de la mutation JAK2V617F, mutation CAlRéticuline, mutation MPL
Diagnostic d'exclusion +++ après avoir éliminé les autres causes d'hyperplaquettoses et autres SMP
Traitement
abstention thérapeutique chez les patients de moins de 60 ans avec faibles risques thrombotiques et hémorragiques
Hydréa
Anagrélide: si intolérance ou résistance à l'hydréa
Ruxolitinib ou JAKAVI: si SMG invalidante
Myélofibrose primitive / Splénomégalie myéloide = tissu de soutien
Syndrome myéloprolifératif chronique
caractérisé par une
prolifération myéloïde globale
prédominant sur la lignée
mégacaryocytaire
associée à une
fibrose médullaire
60 ans, rare chez l'enfant
Rôle majeur des mégacaryocytes dans le développement de la fibrose : sécrétion de facteurs fibrosants, angiogéniques, ostéogéniques et hématopoïétiques
Stade préfibrotique, stade fibrotique
SMG
vite très importante et invalidante,
anémie
avec anomalies érythrocytaires (dacryocytes, corps de joly, anisopoikilocytose) ++,
hyperleucocytose avec érythro-myélémie
, myélogramme
pauvre
,
myélofibrose à la BOM
, mutation JAK2V617F (50%)
Hémogramme : érythro-myélémie
Myélogramme: peu contributif
BOM :
indispensable au diagnostic
BM : mutation JAK2V617F, MPLW515L/K, CALR
Pronostic plus péjoratif que les autres SMP
Hydréa à faible dose / ruxolitinib (jakavi) si SMG invalidante
Caractéristiques communes
Anomalies moléculaires bien connues
Chez l'adulte
Myélémie ++ / érythromyélémie
Peu ou pas de syndrome tumoral sauf
SMG
+/- HMG
Risque évolutifs vers LA = (
acutisation
) ou myélofibrose
Aissaoui Camélia