Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธสิภาพระบบประสาท ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง, image,…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธสิภาพระบบประสาท
ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
Introduction
การซักประวัติ
ประวัติเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้
และการรู้สติ
ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย
อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน
ควรครอบคลุมถึงความถี่ช่วงเวลาในการ
เกิดอาการต่าง ๆ ปัจจัยส่งเสริม และการจัดการกับอาการ
ประวตัเิกี่ยวกบัพฤตกิรรมและบุคลิกภาพทเี่ปลย่ีนแปลงไป
ประวตัเิกี่ยวกบัการเจ็บปว่ยอนื่ๆทเี่ก่ียวขอ้งกับระบบประสาท ซ่ึงมีผลตอ่กระบวนการคดิและระดับความรสู้ึกท้ังทางตรง และทางออ้ ม
ประวตัเิกี่ยวกบัแบบแผนการดาเนินชวีติพฤตกิรรมบางอยา่ง ส่งผลต่อภาวะความเจ็บป่วยได้
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
การประเมินเกี่ยวกับการรับรู้สติ
Full or Alert
เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
Confusion
สูญเสียความสามารถในการคิด มีความสับสน
Stupor
ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น ต้องกระตุ้นด้วยความเจ็บจึง จะลืมตา
Semicoma
กึ่งหมดสติ หลับตลอดเวลา ตอบสนองต่อความ เจ็บแรง ๆ
Coma
เป็นภาวะที่หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
การประเมินประสาทสมอง
Olfactory nerve
รับความรู้สึกด้านกลิ่น
Optic nerve
รับความรู้สึกเก่ียวกับการมองเห็น
Oculomotor nerve
ควบคุมการ เคลื่อนไหวของลูกตาชนิดใต้อานาจจิตใจ
Trochlear nerve
ลูก ตาทาให้มีการเคลื่อนไหว
Trigeminal nerve
รับความรู้สึกจากบริเวณหน้า ศีรษะ ฟัน
Abducens nerve
ทำให้ลูกตาเคลื่อนไหว
Facial nerve
การเคลื่อนไหวแสดงสีหน้า
Acoustic หรือ Auditory
ควบคุมการทรงตัวและได้ยิน
Glossopharyngeal nerve
หลั่งน้ำลาย และทำให้ กล้ามเนื้อของหลอดคอเคลื่อนไหว
Vagus nerve
ทาหน้าที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Accessory nerve
ทำให้ ศีรษะและไหล่มีการเคลื่อนไหว
Hypoglossal nerve
ช่วยให้มี การเคลื่อนไหวของล้ิน
การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก
4+มีปฏิกริยิาอย่างมาก(Hyperactive)
3+มีปฏิกริยิามากกว่าปกติ
2+ ปกติ
1+มีปฏิกริยิานอ้ยกว่าปกติ
0ไม่มีปฏิกริยิา
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง
คอแข็ง
Brudzinki’s sign
จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและ คอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขา
Kernig sign
งอ ข้อสะโพกและเข่าเป็นมุมฉาก แล้วค่อยๆเหยียดเข่าออก
หดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings
การประเมินสภาพผู้ป่วยทางระบบประสาท
coma scale
eye opening
ลืมตาได้เอง ให้ 4 คะแนน
ลืมตาเมื่อเรียก ให้ 3 คะแนน
ไม่ลืมตาเลย ให้1คะแนน
ลืมตาเมื่อเจ็บ ให้2คะแนน
แต่หากผู้ป่วยไม่ลืมตาเนื่องจากตาบวมปิด ไม่ต้องพยายามเปิดตรวจให้เขียน C (Close) ลงในช่อง 1 คะแนน
best verbal response
พูดคุยได้ไม่สับสน ให้ 5 คะแนน
พูดคุยได้แต่สับสน ให้ 4 คะแนน
พูดเป็นคำๆ ให้ 3 คะแนน
ส่งเสียงไม่เป็นคาพูด ให้ 2 คะแนน
ไม่ออกเสียงเลย ให้ 1 คะแนน
ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมหากไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าสื่อสารได้ให้บันทึก T ในช่อง 1 คะแนน
best motor response
ทำตามคาสั่ง ให้6คะแนน
ทราบตำแหน่งที่เจ็บ ให้ 5 คะแนน
ชักแขน ขาหนี เมื่อเจ็บ ให้ 4 คะแนน
แขนงอเขา้หาตัวเมื่อเจ็บ ให้ 3 คะแนน
แขนเหยียดเกร็งเมื่อเจ็บ ให้ 2 คะแนน
ฉ. ไม่มีการเคลื่อนไหว (No response) ผู้ป่วยจะไม่สนองตอบ ต่อความเจ็บปวดเลย อาจมีหรือไม่มีการกระตุกของนิ้วมือนิ้วเท้า ซึ่ง เป็นการตอบสนองโดย reflex เท่านั้น ให้ 1 คะแนน
ระดับความเจ็บ ค่าคะแนน
13-15คะแนน เล็กน้อย
9-12คะแนน ปานกลาง
ต่ากว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน รุนแรง
vital signs
การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respiration
หายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจ
การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation
หายใจหอบลึกสม่าเสมอมากกว่า 40 คร้ัง/นาที
Apneutic Breathing
การหายใจเต็มท่ีแล้วหยุดนิ่ง
Biot’s or Artaxic Breathing
การหายใจไม่ สม่าเสมอท้ังอัตราเร็วและความลึก
Cluster Breathing
การหายใจเป็นกลุ่มๆ และมี ช่วงจังหวะการหยุดหายใจไม่สม่าเสมอ
focal neurological signs
ลักษณะของรูม่านตา (pupils)
ความเท่ากัน ความกลม ขนาดและปฏิกิริยาตอบสนอง
การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of
the limbs and motor power)
กำลังปกติ: แขนหรือขามีกำลังปกติ
อ่อนแรงเล็กน้อย : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ
อ่อนแรงมาก : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ ยกขึ้นได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้
Neurodiagnostic Studies
การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
ถ่ายภาพรังสีกระดูกสันหลัง(Skull and spine radiographic)
การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (Computed Tomography : CT)
การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG)
การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography)
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous Intracranial Pressure Monitoring)
ปัญหาที่พบบ่อย
ภาวะความรู้สึกตัวลดลง (alteration of consciousness)
พยาธิสภาพ
Ascending reticular activating system
หรือ ARAS เป็นระบบการทำงานที่ทำให้เกิดการตื่นตัว ARAS
เป็นระบบที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกับสมองส่วนต่างๆ
สาเหตุ
กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ
มีกล้ามเนื้อชาหรืออ่อนแรง, ชักเส้นประสาทก้านสมองอ่อนแรง
กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจ ร่างกายทางระบบประสาทปกติ การวินิจฉัยโรคในกลุ่มนี้มักจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม
เจาะเลือด
เจาะน้ำไขสันหลัง
Infection
Meningitis
เป็นการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองชั้น leptomeninges (piamater และ arachinoid)
พบมากในบุคคลที่มีสภาพ ร่างกายอ่อนแอ พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง และพบในคนผิวดำ มากกว่าผิวขาว
พยาธิสรีรวิทยา
เชื้อโรคสามารถเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองได้หลายทาง ที่สำคัญได้แก่ ทางกระแสเลือด
การติดเชื้อโดยตรงจากภายนอกเข้าสู่ subarachnoid space
ติดเชื้อที่เข้าทางกะโหลก ศีรษะที่แตก หรือเป็นการติดเชื้อจากการที่แพทย์เจาะหลัง
การติดเชื้อที่ลุกลามไปจากแหล่งติดเชื้อที่อยู่ใกล้สมอง และไขสันหลัง
การติดเชื้อในหูหรือ sinus ต่างๆและมีการแตกทะลุเข้าสมอง
การแพร่กระจายทางละอองอากาศจากการไอ จาม เข้าสู่ mucosa ของรูจมูกแพร่ไปตาม เส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 เข้าสู่สมอง
ในรายที่เป็นเรื้อรัง เยื่อ arachnoid ที่มีการอักเสบจะตายและจะสร้างขึ้นใหม่ จะมี collagen fiber มากมีลักษณะขุ่นทึบ
arachnoid adhesion
เกิดการอุดตันทางเดินของ CSF จากเยื่อพังผืดทำให้CSF ไหลผ่านไม่ได้หรือได้น้อย ทำให้เกิด hydrocephalus
สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่พบบ่อย
streptococcus
pneumonia
ส่วนเยื่อหุ้มสมองอักเสบทีเกิดจากเชื้ออื่นๆได้แก่
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อไวรัส
ส่วนใหญ่มาจากระบบทางเดินหายใจและทางปาก
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา พบได้บ่อย
ในผู้ป่วยเอดส์
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
Mycobacterium
tuberculosis
เยื่อหุ้มสมองจากเชื้อพยาธิ
กินอาหารสุกๆดิบๆ
อาการและอาการแสดง
มีอาการไข้และปวดศีรษะ
มีอาการของเยื่อหุ้มสมองถูกระคายเคือง
ตรวจพบ kerninig sign และ Brudzinski sign
มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
อาการอัมพาตของเส้นประสาทสมอง
มีอาการชัก อัมพาต และอาการอื่นๆ
ภาวะSIADH ทำให้หลั่ง ADH ออกมามาก
พบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินและมักมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
Waterhouse-Friderichsen syndrome
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเชื้อ N.meningitisมีจ้ำเลือด
การตรวจวินิจฉัย
การตรวจน้ำไขสันหลัง
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
การรักษา
การรักษาตามอาการ
การรักษาเฉพาะ
ต้องให้ยาฆ่าเชื้อ
Encephalitis
สมองอักเสบเป็นการติดเชื้ออย่างเฉียบพลันของเนื้อเยื่อสมองและไขสันหลังส่วน parenchymal
สมองอักเสบส่วนใหญ่ เกิดจากเชื้อไวรัสซึ่งมีหลายชนิดส่วนใหญ่มาจากยุง สมองอักเสบเป็นโรคที่รุนแรงถึงตายได้ ถ้ารอดก็มักจะมีปัญหาพิการถึงขั้นประสาทเสื่อม สมองพิการ
พยาธิสรีรวิทยา
ไวรัส
ตำแหน่งติดเชื้อปฐมภูมิ
•ระบบทางเดินหายใจ
•ระบบทางเดินอาหาร
•ผิวหนัง
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยมักมีอาการ ได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะครั่นเนื้อครั่นตัว
ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง
มีอาการสับสน วุ่นวายหรือเพ้อคลั่ง
การตรวจวินิจฉัยสมองอักเสบ
การตรวจ MRI
การตัดชิ้นเนื้อสมอง (Brain biopsy) จะให้ผลการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงและแน่นอน
การเจาะหลัง
ความดันของน้ าไขสันหลังปกติหรือสูงเพียงเล็กน้อย
น้ำไขสันหลังส่วนมากจะใส ไม่มีสี
พบจำนวนเม็ดเลือดขาวสูง
ระดับน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนระดับโปรตีนสูงเล็กน้อย
การรักษาสมองอักเสบ
ปัจจุบันมียาที่มีฤทธิ์ท าลายเชื้อไวรัสได้บางชนิด
ได้แก่ Acyclovir
การรักษาประคับประคอง
ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย เนื่องจากไม่รู้สึกตัว
ในรายที่มีอาการชักบ่อยๆเป็นแบบ status epilepticus ต้อง
ให้การรักษาแบบ status epilepticus
Brain abscess
พบบ่อย
frontal, parietal, temporal, occipital, cerebellum และ basal ganlia
เชื้อที่พบบ่อยคือ เชื้อแบคทีเรีย ซึ่งรุกรานโดยตรงหรือโดยอ้อม
เชื้อโรคเข้าสมองได้หลายรูปแบบ
ลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียงที่มีการอักเสบติดเชื้ออยู่
ทางกระแสเลือด
ได้รับเชื้อโดยตรง
การบาดเจ็บที่เนื้อสมองและจากการแทงทะลุผ่านเนื้อสมอง
เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย
แบคทีเรียกลุ่ม Aerobic streptococcus และ Anaerobic streptococcus
พยาธิ
ใช้เวลาประมาณ10-14 วันในการเกิดฝีอาจแตกเข้าสู่ Subarachnoid space ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมด้วย
1-2 สัปดาห์ ส่วนใหญ่จะมีอาการปวดศีรษะ อาการไข้
อาการและอาการแสดง
ปวดศีรษะและคลื่นไส้อาเจียน
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
อาการผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
บริเวณ supratentorium อาการที่พบได้บ่อย คือ อัมพาตครึ่งซีก
บริเวณ infratentorium พบอาการและอาการแสดงของ cerebellum เช่น เดินเซ ตากระตุก
การวินิจฉัย
CT วินิจฉัยและประเมินฝีในสมอง
MRI จะใช้ต่อเมื่อ CT ให้ผล ลบ
การเจาะหลัง
การรักษา
ATB ที่ผ่าน blood brain barrier
อาจให้ยาเพื่อลดอาการสมองบวม
การผ่าตัด พิจารณา:ต าแหน่ง,ขนาด > 3 ซม.,จ านวน,ระยะของฝี
เจาะดูดหนอง
ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาฝีในสมองออก(Craniotomy Resection)
โรคแทรกซ้อน(Complication)
ภาวะสมองเคลื่อนที่ (Brain herniation)
ฝีแตกเข้าสู่โพรงสมอง (Ventriculitis)
Non infection
Seizure
การเกิดกระแสไฟฟ้าในเซลล์ประสาทขึ้นพร้อม
กันและควบคุมไม่ได้
สาเหตุของการชักอาจมาจาก
พันธุกรรม
ความไม่สมดุลของเมตาโบลิก หรืออิเล็กโทรลัยยท์
การติดเชื้อ การบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคหลอดเลือดสมอง
ความผิดปกติของสมองแต่กำเนิดเนื้องอก
ความเสื่อม และช่วงของการเลิกแอลกอฮอล์ หรือ barbiturate
ปัจจัย
อารมณ์เครียด การอดนอน การทำงานเหนื่อยมาก
ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
เมื่อร่างกายมีภาวะปกติ เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ การมีแสงจ้าเกินไป การ
หายใจยาวและลึก (Hyperventilation)
ภาวะที่ร่างกายขาดออกซิเจน
พยาธิสรีรวิทยาการชัก
โดยทั่วไปในขณะที่เกิดการชักจะมีสัญญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติจากผิวสมอง
ร่วมกับสมองและร่างกายมีการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น
ระยะที่ 1 อาการนำก่อนการชัก
อาการนำ เช่น เศร้า อารมณ์เปลี่ยนแปลง เกิดก่อนชักหลายวันหรือ ชม.
อาการเตือน (Aura) เกิดก่อนชัก เป็นวินาที หรือนาที ได้แก่ ประสาทหลอนกลิ่นรส ทางตา ทางหู เห็นแสง ได้ยินคนพูด
ระยะที่ 2 ระยะเกร็ง (Tonic seizure)
อาจมีน้ าลายมาก อาจมีการกัดฟัน
ระยะที่ 3 ระยะกระตุก (Clonic phase)
อาจกัดลิ้น รูม่านตาขยายใหญ่กว้าง ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง
ระยะที่ 4 ระยะหลังชัก (Postical phase)
เป็นระยะที่กล้ามเนื้อคลายตัว เมื่อตื่นจากชักอาจมีอาการมึนงงศีรษะ และคลื่นไส้
ชนิดของการชัก
ชนิดที่เกิดขึ้นทั่วไป
การชักที่มีอาการเกร็งและกระตุกทั้งตัว
การชักที่มีลักษณะตาค้างหรือไม่รู้สึกตัวชั่วคราว
ชนิดที่เกิดเฉพาะที่
การมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อหนึ่งหรือสองมัดของร่างกาย
การชักแบบประสาทหลอนหรือมีความผิดปกติทางจิต
การชักที่ไม่สามารถจัดอยู่ในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง
การวินิจฉัย
จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย
เจาะเลือด
ตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง
CT, MRI
การรักษา
การรักษาตามสาเหตุ
ให้ยาต้านชัก
การชักบางชนิดอาจจ าเป็นต้อง รักษาโดยการผ่าตัด
หลักการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอาการชัก
ก าจัดสาเหตุและลดปัจจัยส่งเสริมให้เกิดอาการชัก
ควบคุมอาการชักด้วยยา
การดูแลเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการชักหรืออยู่ในภาวะชักอย่างต่อเนื่อง
การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้น
การคงไว้ซึ่งสุขภาพที่ดีทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต
ส่งเสริมการดูแลตนเองเพื่อตอบสนองความต้องการที่เกิดจากโรคและการรักษา
กิจกรรมการพยาบาลเมื่อผู้ป่วยมีอาการชัก
คงไว้ซึ่งการได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอในขณะชัก
และหลังชักเกร็ง
คงไว้ซึ่งการป้องกันอันตรายจากการเกิดภาวะชักเกร็ง
คงไว้ซึ่งการได้รับน้ าและสารอาหารอย่างเพียงพอ
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในที่สงบ ปลอดภัยและยกราวกั้นเตียงขึ้นตลอดเวลา
ติดตามประเมินสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว อาการหลังชักเป็นระยะๆ
เฝ้าระวังการชักซ้ำ
ดูแลให้รับประทานยาให้ครบตามแพทย์สั่งแนะนำห้ามหยุดยารับประทานเอง
แนะนำให้มาพบแพทย์ตามนัด
