Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วย ที่มีพยาธิสภาพระบบประสาท ระยะเฉียบพลันและเรื้อร…

- - - - Full or Alert เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
        
        Confusion เป็นภาวะที่สูญเสียความ
        สามารถในการคิด มีความสับสน
        
        Stupor เป็นระยะที่ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น
        
        Semicoma เป็นอาการกึ่งหมดสติ หลับตลอดเวลา
        
        Coma เป็นภาวะที่หมดสติ
    - - Olfactory nerve รับความรู้สึกด้านกลิ่น
      - Optic nerve รับความรู้สึกเกี่ยวกับการมองเห็น
      - Oculomotor nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อภายนอกลูกตาทั้งหมด
      - Trochlear nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ superior oblique
      - Trigeminal nerve รับความรู้สึกจากบริเวณหน้า ศีรษะ ฟัน
      - Abducens nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ lateral rectus
      - Facial nerve ไปเลี้ยงที่ลิ้นส่วนหน้าประมาณ 2/3
      - Acoustic การทรงตัว
      - Glossopharyngeal nerve ไปเลี้ยงที่ลิ้น
      - Vagus nerve
        ทำหน้าที่เกี่ยว
        ข้องกับระบบ
        ประสาทอัตโนมัติ
      - Accessory nerve
        เลี้ยงกล้ามเนื้อ trapezius
      - Hypoglossal nerve
        ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ
        ของลิ้นทั้งหมด
    - - เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต
      - เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัว
      - เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะ
        เคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
      - เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้
        แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
      - เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถ
        ยกได้แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
      - เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีกำลังปกติ
    - - คอแข็ง (Stiff neck )
      - Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่อ
        งอศีรษะและคอให้คางชิดอก
      - Kernig signปวดและมีอาการหดเกร็ง
        ของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่า
        Kernig sign ให้ผลบวก
  - - - 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
        
        2+ ปกติ
        
        1+ มีปฏิกิริยา
        น้อยกว่าปกติ
        
        0 ไม่มีปฏิกิริยา
- - - - เยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง โดยมีน้ำหล่อ
        สมองและไขสันหลังไหลเวียนอยู่
    - - การติดเชื้อโดยตรงจากภายนอกเข้าสู่
        subarachnoid space
      - การติดเชื้อที่ลุกลามไปจากแหล่งติดเชื้อ
        ที่อยู่ใกล้สมอง และไขสันหลัง
      - เกิดการอุดตันทางเดินของ CSF จากเยื่อพังผืดทำให้CSF ไหลผ่านไม่ได้หรือได้น้อย ทำให้เกิดhydrocephalus
    - - มีอาการไข้และปวดศีรษะ ส่วนใหญ่มักมีไข้สูง
        หนาวสั่น และมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง
      - ตรวจพบ kerninig sign และ
        Brudzinski sign ให้ผลบวก
      - ทำให้หลั่ง ADH ออกมามาก
        พบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน
        และมักมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
    - - การตรวจวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่สำคัญ
        คือ การตรวจน้ำไขสันหลัง โดยการเจาะหลัง
      - ความดันน้ำไขสันหลังสูงน้ำไขสันหลังจะขุ่น
    - - การรักษาตามอาการ เช่น การควบคุมการชัก
      - การรักษาเฉพาะ หลักการรักษา คือ ต้องให้ยาฆ่าเชื้อโรค
  - - - ระยะแรกผู้ป่วยมักมีอาการนำ ได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว
      - ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง ซึ่งจะพบความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัว เช่น สับสน เพ้อคลั่ง ซึม ไม่รู้สึกตัว ชัก อาจมีอัมพาต คอแข็งและหลังแข็ง
    - - การตรวจ MRI เพื่อหารอยโรค
      - การตัดชิ้นเนื้อสมอง ให้ผลการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง
      - การเจาะหลัง ตรวจระดับของสารต่างๆ
    - - การรักษาเฉพาะเพื่อ
        ทำลายเชื้อโรค
        
        ยา Acyclovir มีฤทธิ์ต่อเชื้อ herpes virus
        
        ไวรัสชนิดอื่นๆยังไม่มียาต้านเชื้อ รักษาประคับประคอง
      - การรักษาประคับประคอง
        
        ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย
        เนื่องจากไม่รู้สึกตัว
    - - สมองอักเสบส่วนใหญ่ เกิดจากเชื้อไวรัสซึ่งมีหลายชนิด
        ส่วนใหญ่มาจากยุง เป็นโรคที่รุนแรงถึงตายได้
        ถ้ารอดก็มักจะมีปัญหาพิการถึงขั้นประสาทเสื่อม สมองพิการ
      - ไวรัสที่แพร่มาจากระบบอื่น ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ผิวหนัง
      - ไวรัสสาเหตุที่พบบ่อย Arbovirus ในประเทศไทย คือ Japanese virus, Herpesvirus, Varicella-zoster virus, Mumps virus, Measles virus, Rabies virus, Enterovirus
    - - เป็นการติดเชื้ออย่างเฉียบพลันของเนื้อเยื่อสมองและไขสันหลังส่วน parenchymal โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วน barsal ganglia ในการติดเชื้อนี้อาจรวมไปถึงชั้นเยื่อหุ้มสมองด้วย
  - - - เป็นการอักเสบมีหนอง สะสมอยู่เป็นที่ภายในเนื้อเยื่อสมอง อาจจะเกิดแบบเม็ดเดียวหรือหลายเม็ด อาจพบมากกว่าหนึ่งที่
      - อัตราตายร้อยละ 40-60 แล้วแต่ว่าเกิดที่ส่วนใดและจากเชื้ออะไร ถ้ารอดชีวิตก็พิการ เช่น อัมพาตครึ่งซีก
    - - เชื้อที่พบบ่อยคือ เชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรา เข้าสมองโดย ลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียง, ทางกระแสเลือด, ได้รับเชื้อโดยตรง, การบาดเจ็บที่เนื้อสมอง
      - เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย คือ แบคทีเรียกลุ่ม Aerobic streptococcus และ Anaerobic streptococcus
    - - ระยะแรกมักจะเกิดการอักเสบที่เนื้อสมองก่อน ระยะหลังจะเกิดเป็นฝีที่มีถุงหุ้มชัดเจน
      - อาการทั่วไป ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ซึมเล็กน้อย
      - อาการผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ ขึ้นกับตำแหน่งของฝี เช่น อัมพาตครึ่งซีก ชัก ไม่เข้าใจภาษา เดินเซ ตากระตุก
    - - CT วินิจฉัยและประเมินฝีในสมอง บอกขนาดและการเคลื่อนออกไปจากเส้นกึ่งกลางสมองได้
      - MRI จะใช้ต่อเมื่อ CT ให้ลบ
      - การเจาะหลังไม่ควรทำ
    - - ฝีในระยะเริ่มแรกและมีขนาดเล็กกว่า 2 cm. รักษาโดยให้ยา ATB ที่ผ่าน blood brain barrier ได้ หากไม่ได้ผล ให้การรักษาโดยการผ่าตัดเพื่อระบายหนองออกและให้ยา ATB
      - การผ่าตัด พิจารณา ตำแหน่ง,ขนาด > 3 ซม.,จำนวน,ระยะของฝี
      - เจาะดูดหนอง ใช้ในกรณีฝีอยู่ในตำแหน่งที่สาคัญซึ่งการผ่าตัดอาจก่อให้เกิดความพิการหรือฝีมีขนาดเล็ก
      - ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาฝีในสมองออก เมื่อฝีมีขนาดใหญ่อยู่ในตำแหน่งที่สามารถผ่าตัดได้โดยปลอดภัย หรือเพื่อลดความดันในกะโหลก
- - - - การชักที่มีลักษณะตาค้างหรือไม่รู้สึกตัวชั่วคราว
        
        พบในวัยเรียน พบน้อยหลังอายุ 20ปี การชักจะมีลักษณะไม่รู้สึกตัวชั่วคราว
      - การชักที่มีอาการเกร็ง
        และกระตุกทั้งตัว
        
        ระยะที่ 1 อาการนำก่อนการชัก
        
        อาการนำ เช่น เศร้า อารมณ์เปลี่ยนแปลง เกิดก่อนชักหลายวันหรือ ชม.
        
        อาการเตือน (Aura) เกิดก่อนชัก เป็นวินาที หรือนาที ได้แก่ ประสาทหลอน กลิ่น รส ทางตา ทางหู เห็นแสง ได้ยินคนพูด
        
        ระยะที่ 2 ระยะเกร็ง
        
        มีอาการเกร็งแข็งของกล้ามเนื้อทั่วๆไป อาจมีน้ำลายมาก
        อาจมีการกัดฟัน หยุดหายใจจากกล้ามเนื้อเกร็ง
        เกิดอาการเขียว กินเวลา 20-60 วินาที
        
        ระยะที่ 3 ระยะกระตุก
        
        มีอาการกระตุกของแขนขา ระยะแรกจะถี่ ต่อไปค่อยๆลดลง อาจกัดลิ้น รีเฟล็กซ์ต่างๆหายไป
        
        ระยะที่ 4 ระยะหลังชัก
        
        เป็นระยะที่กล้ามเนื้อคลายตัว อาจหมดสติต่อไปประมาณ 2-3 นาที อาจหลับต่อ เมื่อตื่นอาจมีอาการมึนงงศีรษะ และคลื่นไส้
    - - การมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อ
        หนึ่งหรือสองมัดของร่างกาย
        
        กระตุกที่แขนขาส่วนใดส่วนหนึ่งหรือมีอาการกระตุกบริเวณอื่นๆ ซึ่งเกิดจากมีรอยโรคที่บริเวณ motor area โดยทั่วไปไม่มีอาการหมดสติ
      - การชักแบบประสาทหลอน
        หรือมีความผิดปกติทางจิต
        
        มักพบในผู้ใหญ่ ซึ่งจุดเริ่มต้นมากจาก temporal lobe,
        กระทำอย่างไม่มีจุดหมาย อาการมักไม่รุนแรง, จำอาการไม่ได้
  - - - สิ่งที่กิน, การติดเชื้อ, มีปัญหาจากเมตาบอลิก หรืออิเล็กโทรลัยท์
    - - เช่น phenytoin, Ethosuximide, Diazepam เป็นต้น
- - - - ลืมตาได้เอง ให้ 4 คะเเนน
      - ลืมตาเมื่อเรียก ให้3 คะเเนน
      - ลืมตาเมื่อเจ็บ ให้2 คะเเนน
      - ไม่ลืมตาเลย ให้1คะเนน
    - - พูดคุยได้ไม่สับสนให้ 5 คะเเนน
      - พูดคุยได้แต่สับสน ให้4คะเเนน
      - พูดเป็นคำๆ ให้ 3 คะเเนน
      - ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ให้2คะเเนน
      - ไม่ออกเสียงเลย ให้ 1 คะเเนน
    - - ทำตามคำสั่ง ให้ 6 คะเเนน
      - ทราบตำแหน่งที่เจ็บ ให้ 5 คะเเนน
      - ชักแขน ขาหนี เมื่อเจ็บ ให้ 4 คะเเนน
      - แขนงอเข้าหาตัวเมื่อเจ็บ ให้ 3 คะเเนน
      - แขนเหยียดเกร็งเมื่อเจ็บ ให้2 คะเเนน
      - ไม่มีการเคลื่อนไหว ให้ 1 คะเเนน
  - - - หากรูม่านตา ไม่มีปฏิกิริยา
        ต่อแสง ให้ใส่ N หรือใส่
        เครื่องหมาย ถ้าเปลี่ยนเเปลง
        ช้ากว่าปกติ ให้ใส่ S
        เปลี่ยนแปลงขนาดง่าย
        ให้ใส่ R
      - Doll’s eyes sign ซึ่งโดยปกติตาทั้ง 2 ข้าง จะเคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับที่ศีรษะหมุน
    - - กำลังปกติ: แขนหรือขามีกำลังปกติ
      - อ่อนแรงเล็กน้อย : มีแรงเคลื่อนไหวข้อต้านแรงถ่วงได้ แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ
      - อ่อนแรงมาก : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ ยกขึ้นได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้
      - แขนงอ จะมีเฉพาะเเขน
      - อัมพาต : ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลย
  - - - ความผิดปกติจาก
        การที่รอยโรค
        มีการกดเบียด
        เนื้อสมองปกติ
        ที่อยู่รอบๆ
    - - ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจ
        ร่างกายทางระบบ
        ประสาทปกติ
    - - ภาวะเมตาบอลิกในเลือดผิดปกติ
        เช่น น้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง ผิดปกติ