Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
- เสี่ยงต่อการหกล้มเนื่องจากมีอาการหน้ามืดขณะเปลี่ยนท่าร่วมกับการได้ยินลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้สูงอายุบอกว่า “เวลาเปลี่ยนท่าจะมีอาการหน้ามืด เป็นมา 2-3 เดือนแล้ว”, “ชอบวิ่งออกกำลังกายตอนเช้า”
-
-
-
-
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัย
การหกล้ม เป็นเหตุการณ์ที่ทำให้ร่างกายบางส่วนสัมผัสพื้น โดยไม่ได้ตั้งใจ อาจเกิดจากการเป็นลมหรือเกิดจากโรคต่าง ๆ เช่น โรคหลอดเลือดสมองแตกตีบหรือตัน เป็นต้น โดยปัจจัยเสี่ยงในการพลัดตกหกล้มจำแนกออกเป็น ปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก ปัจจัยภายนอก เช่น พื้นลื่น/พื้นต่างระดับ/พื้นขรุขระ มีสิ่งกีดขวางทางเดิน แสงสว่างและสีที่ไม่เหมาะสม ปัจจัยภายใน เช่น ระบบการได้ยิน การเคลื่อนไหว เป็นต้น ซึ่งหูทำหน้าที่สำคัญ 2 ประการคือการได้ยินและการทรงตัว การได้ยินเกิดจากการสั่นสะเทือนของโมเลกุลของอากาศผ่านรูหูเข้าไปกระทบเยื่อแก้วหู ทำให้เกิดการสั่นสะเทือนส่งต่อไปยังกระดูกฆ้อน ทั่ง และโกลน ซึ่งกระดูกโกลนวางอยู่บนหน้าต่างรูปไข่ (oval window) ทำให้เกิดการกระเพื่อมของของเหลวในโคเคลียและเซลล์ขนโบกไปมาเปลี่ยนเป็นสัญญาณประสาทส่งไปยังศูนย์ควบคุมการได้ยินในสมองใหญ่ผ่านทางเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 (auditory cranial nerve) เพื่อแปลความหมายและเกิดการได้ยิน (วะนิดา น้อยมนตรี และอรพินท์ หลักแหลม,2562) และการสูญเสียการได้ยินในผู้สูงอายุแบ่งออกเป็น 3 ประเภท (นัยนา พิพัฒน์วณิชชา,2555)
- การสูญเสียการได้ยินจากการนำเสียงเสื่อม (conductive hearing loss) เกิดจากความผิดปกติของหูชั้นนอก หูชั้นกลาง และน้ำในหูชั้นกลาง เช่น ช่องหูตีบแคบ แก้วหูทะลุ ทำให้เกิดการสูญเสียการได้ยินแบบถาวรหรือชั่วคราวก็ได้ ซึ่งหากได้รับการรักษาที่ถูกต้องบางรายสามารถทำให้การได้ยินกลับคืนเข้าสู่ภาวะปกติได้ เช่น การผ่าตัดตกแต่งเยื่อแก้วหูในรายแก้วหูทะลุ
ซึ่งผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการสูญเสียการได้ยิน อาจจะทำให้ผู้สูงอายุเสี่ยงต่อการหกล้ม สูญเสียคุณค่าในตนเอง คุณภาพชีวิตลดต่ำลง เป็นต้น
(วะนิดา น้อยมนตรี และอรพินท์ หลักแหลม,2562)
- การสูญเสียการได้ยินจากประสาทหูเสื่อม เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงตามวัยหรือประสาทหูเสื่อมจากวัยชรา (sensorineural hearing loss) เกิดจากการสูญเสียประสาทรับเสียงหรือเซลล์ขนบริเวณโคเคลียไปทีละน้อยตามอายุที่เพิ่มมากขึ้น หรือได้รับความเสียหาย โดยมีสาเหตุจากการได้รับเสียงดังเกินไปหรือบางรายเกิดจากภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบทำ ให้เชื้อโรคแพร่กระจายเข้าไปในเซลล์ขนบริเวณโคเคลีย หรือการอักเสบของเส้นประสาทหูทำให้สูญเสียการได้ยิน
-
- การสูญเสียการได้ยินแบบผสมทั้งการนำเสียงและประสาทหูเสื่อม (mix conductive and sensorineural hearing losses) เช่น ผู้ป่วยอาจจะมีแก้วหูทะลุจากโรคหูน้ำหนวกร่วมกับมีภาวะประสาทหูเสื่อมตามวัย
-
ทฤษฎีความเสื่อมโทรม (Wear and Tear Theory)
(วารี กังใจ,2562)
อธิบายว่าการบาดเจ็บหรือความผิดพลาดของเซลล์ เกิดขึ้นตลอดเวลาเกิดจากการใช้งานของอวัยวะที่ต่อเนื่องเป็นเวลานานหรือใช้งานอย่างหนักมาเรื่อย ๆ เมื่ออายุมากขึ้นจึงเกิดการตายของเซลล์เนื้อเยื่ออวัยวะและระบบต่างๆของร่างกาย ร่างกายจะทำงานเสื่อมลงจนในที่สุดก็ไม่สามารถทำงานได้เกิดความชราและเสียชีวิต
การเปลี่ยนแปลงตามวัยในทางเสื่อมสภาพของระบบการได้ยิน (นัยนา พิพัฒน์วณิชชา,2555)และการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทอัตโนมัติ
- หูชั้นนอก ใบหูของผู้สูงอายุจะสูญเสียความยืดหยุ่นและขาดความแข็งแรง ต่อมสร้างขี้หูมีการทำงานมากขึ้น ทำให้เกิดภาวะขี้หูอุดตันได้บ่อยขึ้น
- หูชั้นกลาง แก้วหูของผู้สูงอายุจะมีความยืดหยุ่นน้อยลง และกระดูกเล็กๆ ในหูชั้นกลางมีการแข็งตัวมากขึ้น
- หูชั้นใน เซลล์ขนบริเวณโคเคลีย (cochlea) ของผู้สูงอายุ เป็นอวัยวะที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดจากการเปลี่ยนแปลงตามวัย ดังนี้
-
-
-
และในผู้สูงการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทอัตโนมัติ พบว่า บาโรรีเซพเตอร์ (baroreceptor) ซึ่งทำหน้าที่ปรับความดันโลหิตให้อยูในระดับปกติจะมีความไวลดลง เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิต แต่ baroreceptor มีการส่งสัญญาณไปยังสมองช้า ส่งผลต่อระบบประสาทซิมพาเทติค ที่จะมีการทำงานเพิ่มขึ้น ทำให้หลอดเลือดหดตัว ความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มสูงขึ้น (จันทนา รณฤทธิวิชัย, 2550)
ผู้สูงอายุรายนี้ มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ ต้องนั่งพัก 5 นาที เป็นมาแล้วประมาณ 2-3 เดือน มีการได้ยินลดลง ต้องพูดเสียงดังถึงจะได้ยิน ชอบวิ่งออกกำลังกาย ร่วมกับสภาพที่อยู่พื้นบริเวณที่ตากผ้ามีคราบตะไคร้น้ำ ราวจับในห้องน้ำชำรุด
ดังนั้น การที่ผู้สูงอายุมีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ การได้ยินที่ลดลง การที่ผู้สูงอายุวิ่งออกกำลังกายทุกเช้า พื้นบริเวณที่ตากผ้ามีคราบตะไคร้น้ำ ราวจับในห้องน้ำชำรุด อาจจะทำให้เกิดอุบัติเหตุกับผู้สูงอายุได้ ร่วมกับเมื่ออายุมากขึ้นจึงเกิดการตายของเซลล์เนื้อเยื่ออวัยวะและระบบต่างๆของร่างกายจะทำงานเสื่อมลง เช่น หูที่ทำหน้าที่สำคัญ 2 ประการคือการได้ยินและการทรงตัวมีการเสื่อม ทำให้เซลล์ขนบริเวณ cochlea ฝ่อลง เส้นประสาทที่ทำหน้าที่รับความรู้สึกจากเซลล์ขนบริเวณโคเคลียส่งไปยังสมองมีการเสื่อมลง และ baroreceptor มีความไวลดลง จึงสรุปได้ว่า ผู้สูงอายุเสี่ยงต่อการหกล้มเนื่องจากมีอาการหน้ามืดขณะเปลี่ยนท่าร่วมกับการได้ยินลดลง
และการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทอัตโนมัติ ในผู้สูงอายุจะพบว่า และเนื่องจากบาโรรีเซพเตอร์ (Baroreceptor) ในร่างกายของเราที่ทำหน้าที่ในการควบคุมความดันของเลือด ซึ่งเป็นผลจากแรงภายนอก คือ แรงโน้มถ่วงของโลก ทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจเปลี่ยนแปลงชั่วคราวและรีเฟล็กซ์จะถูกกระตุ้นให้ทำงานทันที โดยมีการเปลี่ยนแปลงขนาดของหลอดเลือด การเต้นของหัวใจและความแรงของการบีบตัวของหัวใจและหาก Baroreceptor ไม่ได้ถูกกระตุ้นเป็นเวลานานจะทำให้ Baroreceptor รู้สึกเฉื่อยชาและทำงานไม่มีประสิทธิภาพ ทำให้ความสามารถในการช่วยกดรัดหลอดเลือดเพื่อไล่เลือดดำจากส่วนล่างของร่างกายกลับสู่หัวใจลดลง เมื่อเลือดดำกลับสู่หัวใจจากส่วนล่างของร่างกายน้อยลงก็ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง เลือดที่ไปเลี้ยงสมองก็ไม่เพียงพอจึงเกิดภาวะความดันเลือดต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการวิงเวียน เป็นลม หน้ามืด ตาพร่า ปวดศีรษะ อาจพบอาการเจ็บหน้าอกเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (วชิราภรณ์ สุมนวงศ์,2559)
-
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่เกิดอุบัติเหตุการหกล้มกับผู้สูงอายุ และไม่มีบาดแผลจากการหกล้ม
- แบบประเมินภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มของผู้สูงอายุไทยในชุมชน (Thai FRAT) อยู่ระหว่าง 0-3 คะแนน
- Time up and go test ≤ 10 วินาที
-
-
-
-
-
-
-
- เสี่ยงต่อภาะวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูงเนื่องจากมีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่เหมาะสม
ข้อมูลสนับสนุน
S : - ผู้สูงอายุบอกว่า “ไม่ทราบว่าตนเองมีโรคประจำตัว”,“ชอบรับประทานของหวาน ขนมไทย เป็นอาหารว่าง เช่น ข้าวต้มมัด ดื่มชานมทุกวัน”, “เวลาเปลี่ยนท่าจะมีอาการหน้ามืด เป็นมา 2-3 เดือนแล้ว”
-
-
-
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัย
ภาวะความดันโลหิตสูง คือ ภาวะความดันในหลอดเลือดแดงสูงอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป โดยวัดขณะนั่งพัก 5-10 นาที ที่ไม่ได้สูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์และได้ค่าสูงตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป ในเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยแบ่งออกเป็น 2 ชนิด (วนิดา แสวงผล,ม.ป.ป.)
- ความดันโลหิตสูงชนิดปฐมภูมิ ที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน พบได้มากกว่าร้อยละ 90 ในคนที่อายุ 40 ปีขึ้นไป โดยมีปัจจัยเสี่ยง ดังนี้ พันธุกรรม อ้วนลงพุง บริโภค อาหารรสเค็มหรือเกลือโซเดียมมาก ขาดการออกกำลังกาย มีความเครียดสูง ร่างกายมีความไวต่อการสะสมเกลือและโซเดียม สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์และกาแฟมากเกินไป
- ความดันโลหิตสูงชนิดทุติยภูมิ ที่เกิดจากสาเหตุของโรค เช่น โรคไต โรคของต่อมไร้ท่อ นอนกรนและหยุดหายใจเฉียบพลัน จากยาบางชนิด เป็นต้น แต่หลังการรักษาต้นเหตุความดันจะกลับเป็นปกติ อาการโรคความดันโลหิตสูงระยะแรกส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีเพียงส่วนน้อยที่มีอาการ และที่พบได้บ่อย คือ ปวดมึนท้ายทอย ตึงที่ต้นคอ ปวดศีรษะ สำหรับผู้ที่มีความดันสูงรุนแรงอาจมีอาการเหล่านี้ เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น มือเท้าชา ตามัว อัมพาตหรือเสียชีวิตเฉียบพลัน เป็นต้น โรคนี้ถ้าไม่ได้รักษาเป็นเวลานานๆ ร่วมกับมีภาวะไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ อ้วนลงพุง โรคเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อวัยวะสำคัญ ได้แก่
- หัวใจเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนา หัวใจวายหรือมีหลอดเลือดหัวใจตีบ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
- สมอง เกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันหรือแตกทำให้เป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาต ถ้าเกิดในตำแหน่งสำคัญอาจเสียชีวิตรวดเร็ว ความดันที่สูงรุนแรงเฉียบพลันจะทำให้สมองบวม ปวดศีรษะ และซึมลงจนไม่รู้สึกตัว
- ไต มีเลือดไปเลี้ยงไม่พอทำให้เกิดภาวะไข่ขาวรั่วออกทางปัสสาวะไตวายเรื้อรังหรือเฉียบพลัน
- ตา หลอดเลือดแดงในตาแตกและมีเลือดออกทำให้ประสาทตาเสื่อมและอาจตามัวลง
- หลอดเลือดแดงใหญ่เกิดการโป่งพองของผนังหลอดเลือดจะมีอาการเจ็บหน้าอก ถ้ารุนแรงมากอาจเสียชีวิต
ทฤษฎีการเชื่อมตามขวาง (Cross-linking Theory) (วารี กังใจ,2562)
อธิบายว่าการสูงอายุเกิดขึ้นเนื่องจากมีการเชื่อมตามขวางของโมเลกุลของโปรตีนการเชื่อมตามขวางนี้ อาจเกิดระหว่างสารภายในโมเลกุลเดียวกันหรือสารระหว่างโมเลกุลก็ได้เมื่อเกิดแล้วจะทำให้คุณสมบัติทางเคมีและกายภาพของโมเลกุลเปลี่ยนไป การเชื่อมตามขวางพบได้มากที่สุด คือ โปรตีนที่อยู่ภายนอกเซลล์คืออีสาสตินและคอลลาเจน ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันกล้ามเนื้อผนังหลอดโลหิตแดงและสารประกอบที่อยู่ใน ground substance การเชื่อมตามขวางจะค่อยๆ เป็นไปตามอายุ ทำให้เนื้อเยื่อขาดความยืดหยุ่นและการขาดความยืดหยุ่นของผนังหลอดโลหิต เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหลอดเลือดแข็ง ความดันโลหิตสูง
การเปลี่ยนแปลงตามวัย (วารี กังใจ และนัยนา พิพัฒน์วณิชชา,2562)
- การมี atherosclerosis เพิ่มขึ้นและมีการแข็งตัวของ aorta และหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายเพิ่มขึ้นความดัน systolic เพิ่มขึ้น ความไวในการสนองตอบของตัวรับแรงดันลดลง
- มีการแข็งตัวของโครงสร้างจากพังผืดและจากการมีแคลเซียมมาเกาะทำให้เกิดการทำหน้าที่ของลิ้นหัวใจและการนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจลดลง
- มีการเปลี่ยนแปลงปริมาตรเลือดที่หัวใจส่งออกต่อนาที (cardiac output) เป็นผลให้ preload ลดลง การตอบสนองของระบบประสาท sympathetic ลดลง เป็นผลให้ความสามารถในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง และอัตราการเต้นของหัวใจช้าลง
- มีการหลัง neuro hormone เช่น rennin, angiotensin II, vasopressin, และ aldosterone ลดลง
- กลไกการชดเชยหรือการปรับตัวต่อภาวะเครียดด้อยประสิทธิภาพ ปริมาตรพลาสมาลดลงทำให้โอกาสเกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า
- ผนังหลอดเลือดในผู้สูงอายุจะมีความยืดหยุ่นน้อยลง เพราะมีเส้นใยคอลลาเจนมากขึ้น มีการเชื่อมกันตามขวางทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว นอกจากนี้จากความสูงอายุ ยังมีการเปลี่ยนแปลงของชั้นหลอดเลือดหัวใจชั้นใน (Tunica intima) เป็นชั้นหลอดเลือดที่มีความบางและเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทำหน้าที่ควบคุมการเข้าของไขมันและสารอื่น ๆ จากเลือดเข้าสู่ผนังหลอดเลือด เมื่ออายุมากขึ้นจะมีการหนาตัวของหลอดเลือดเพราะมีไฟโบรซิส (Fibrosis) ไขมันและแคลเซียมไปสะสมตามผนังหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดมีการเปลี่ยนแปลงทั้งขนาดและรูปร่างผนัง
ผู้สูงอายุบอกว่า “ไม่ทราบว่าตนเองมีโรคประจำตัว”, “ชอบรับประทานของหวาน ขนมไทย เป็นอาหารว่าง เช่น ข้าวต้มมัด ดื่มชานมทุกวัน”, “เวลาเปลี่ยนท่าจะมีอาการหน้ามืด เป็นมา 2-3 เดือน” ผลการตรวจร่างกายพบ ค่าความดันโลหิต 147/96 mmHg. และหลังจากที่ลุกขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้สูงอายุมีอาการเวียนศีรษะ จึงนั่งพักประมาณ 5 นาที
ดังนั้น การที่ผู้สูงอายุไม่ทราบว่าตนเองมีโรคประจะจำอะไร จึงอาจจะทำให้ผู้สูงอายุมีการดูแลตนเองไม่เหมาะสมกับโรค มีการรับประทานข้าวต้มมัดและชานมไข่มุกทุกวัน ร่วมกับมีอาการชองโรคความดันโลหิต คือ เวียนศีรษะ หน้ามืด และต้องนั่งพักก่อน การวัดความดันโลหิต พบว่ามีค่าความดันโลหิตสูง ร่วมกับการมีการเปลี่ยนแปลงตามวัยทำให้ผนังหลอดเลือดขาดความหยืดหยุ่น ทำให้ผนังหลอดเลือดแข็ง จึงทำให้เกิดความต้านทานของหลอดหลอดเพิ่มมากขึ้นและทำให้ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น จึงสรุปได้ว่า ผู้สูงอายุเสี่ยงต่อภาะวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูงเนื่องจากมีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่เหมาะสม
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
- เพื่อให้ผู้สูงอายุมีความตระหนักในการดูแลตนเอง
- เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่ หัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว เส้นเลือดในสมองตีบ
- ค่าความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ ไม่เกิน 140/90 mmHg.
เกณฑ์การประเมินผล
- บอกวิธีการดูแลตนเองด้วยพฤติกรรมที่ถูกต้องในชีวิตประจำวันได้
- ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง ได้แก่ หน้ามืด วินเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว เส้นเลือดในสมองตีบ
- ความดันโลหิต Systolic <140 mmHg. Diastolic <90 mmHg.
-
-
-
-
-
-
-