Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6การพยาบาลผู้ป่วย ที่มีปัญหาระบบผิวหนัง - Coggle Diagram
บทที่ 6การพยาบาลผู้ป่วย
ที่มีปัญหาระบบผิวหนัง
โรคสะเก็ดเงิน(Psoriasis)
เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของผิวหนังที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย พบโรคนี้ได้ประมาณร้อยละ 1-2 ของประชากร ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ทราบเพียงว่าเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่พันธุกรรม ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
ปัจจัยกระตุ้นภายนอกทำให้มีผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินมีการแบ่งตัวของเซลผิวหนังเร็วผิดปกติ
โรคสะเก็ดเงินไม่ได้เป็นปัญหาเฉพาะทางผิวหนัง แต่อาจพบมีสัมพันธ์กับโรคอื่นๆได้แก่ โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน และกลุ่ม metabolicsyndrome ได้แก่ โรคอ้วน ภาวะไขมันในเลือดสูง
ชนิดของสะเก็ดเงิน
1.ชนิดผื่นหนา (Plaque psoriasis) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด รอยโรคเป็นผื่นแดงหนาขอบเขตชัด ขุยหนาสีขาวหรือสีเงินจึงได้ชื่อว่า”โรคสะเก็ดเงิน” พบบ่อยบริเวณหนังศีรษะ ลำตัว แขนขา โดยเฉพาะบริเวณข้อศอก และหัวเข่าซึ่งเป็นบริเวณที่มีการเสียดสี
ชนิดผื่นขนาดเล็ก (Guttate psoriasis) รอยโรคเป็นตุ่มแดงเล็กคล้ายหยดน้ำขนาดเล็กไม่เกิน 1 เซนติเมตร มีขุย ผู้ป่วยมักมีอายุน้อยกว่า 30 ปี และอาจมีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนนำมาก่อน
ชนิดตุ่มหนอง (Pustular psoriasis) รอยโรคเป็นตุ่มหนองกระจายบนผิวหนังที่มีการอักเสบแดง ในรายที่เป็นมากอาจมีไข้ร่วมด้วย
ชนิดผื่นแดงลอกทั่วตัว (Erythrodermic psoriasis) เป็นสะเก็ดเงินชนิดรุนแรง ผิวหนังมีลักษณะแดงและมีขุยลอกเกือบทั่วพื้นที่ผิวทั้งหมดของร่างกาย อาจเกิดจากการขาดยาหรือมีปัจจัยกระตุ้น
5.สะเก็ดเงินบริเวณซอกพับ (Inverse psoriasis) เป็นโรคสะเก็ดเงินที่มีรอยโรคในบริเวณซอกพับของร่างกาย ได้แก่ รักแร้ ขาหนีบ และใต้ราวนม เป็นต้น ลักษณะเป็นผื่นแดงเรื้อรังและมักไม่ค่อยมีขุย
6.สะเก็ดเงินบริเวณมือเท้า (Palmoplantar psoriasis) เป็นโรคสะเก็ดเงินบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า ลักษณะเป็นผื่นแดงขอบเขตชัดเจน ขุยลอก ผื่นอาจพบลามมาบริเวณหลังมือ หลังเท้าได้
7.เล็บสะเก็ดเงิน (Psoriatic nails) ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินมักพบมีความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย ที่พบบ่อยได้แก่ เล็บเป็นหลุม, เล็บร่อน, เล็บหนาตัวขึ้นและเล็บผิดรูป
ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic arthritis) ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินอาจพบมีความผิดปกติการอักเสบของข้อร่วมด้วย ซึ่งพบได้ทั้งข้อใหญ่ ข้อเล็ก อาจเป็นข้อเดียว หรือ หลายข้อ ส่วนใหญ่การอักเสบของมือจะเกิดที่ข้อนิ้วมือซึ่งหากเป็นเรื้อรังและทำให้เกิดการผิดรูปได้
การรักษา
สะเก็ดเงินความรุนแรงน้อย หมายถึง ผื่นน้อยกว่า10% ของพื้นที่ผิวทั่วร่างกาย (ผื่นขนาดประมาณ 1 ฝ่ามือเท่ากับพื้นที่ประมาณ1%) ให้การรักษาโดยใช้ยาทาเป็นอันดับแรก
ะเก็ดเงินความรุนแรงมากหมายถึง ผื่นมากกว่า10% ของพื้นที่ผิวทั่วร่างกาย พิจารณาให้การรักษาโดยใช้ยารับประทานหรือฉายแสงอาทิตย์เทียม หรืออาจใช้ร่วมกันระหว่างยารับประทานหรือฉายแสงอาทิตย์เทียมและยาทา
ยาทาภายนอก มีหลายชนิด ได้แก่
1.ยาทาคอติโคสเตียรอยด์ (topical corticosteroids) ส่วนใหญ่นิยมใช้เนื่องจากเป็นครีมขาวใช้ง่าย และตอบสนองต่อการรักษาดีแต่หากใช้ยาที่แรงเกินไปร่วมกับทาเป็นระยะเวลานานจะทำให้เกิดผิวหนังบางและเกิดรอยแตกของผิวหนังได้ รวมถึงอาจเกิดการดื้อยาและอาจกดการทำงานของต่อมหมวกไตได้
น้ำมันดิน (tar) มีฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังที่ผิดปกติ ประสิทธิภาพดี แต่น้ำมันดินมีสีน้ำตาล กลิ่นเหม็น เวลาทาอาจทำให้เปื้อนเสื้อผ้า ผลข้างเคียงคือเกิดรูขุมขนอักเสบ หรือระคายเคืองผิวหนังบริเวณที่ทา
แอนทราลิน (anthralin, dithranol) มีฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังที่ผิดปกติ แต่อาจทำให้ระคายเคืองผิวหนังรวมถึงผิวหนังบริเวณที่ทายามีสีคล้ำขึ้นได้
อนุพันธ์วิตามิน D (calipotriol) มีฤทธิ์ทำให้การแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังกลับสู่ปกติข้อเสียของยานี้คือหากทาบริเวณผิวหนังที่บาง อาจมีการระคายเคืองได้ และยามีราคาแพงปัจจุบันมียาทาที่ผสมระหว่างอนุพันธ์วิตามิน D และคอติโคสเตียรอยด์เข้าด้วยกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดผลข้างเคียง
ยาทากลุ่ม calcineurin inhibitor (tacrolimus,pimecrolimus) เป็นยากลุ่มใหม่รักษาผื่นโรคสะเก็ดเงินบริเวณหน้าหรือตามซอกพับเพื่อต้องการหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากยาทาคอติโคสเตียรอยด์แต่ยังไม่แพร่หลายเนื่องจากยามีราคาแพง
ยารับประทาน พิจารณาให้กรณีสะเก็ดเงินรุนแรงปานกลางถึงมาก
ที่ใช้บ่อยในประเทศไทยมี 3 ชนิด
เมทโทเทรกเสท (methotrexate) เป็นยาที่ได้ผลดีกับสะเก็ดเงินเกือบทุกชนิด ออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลผิวหนังที่ผิดปกติ รวมถึงมีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันของร่างกาย
ผลข้างเคียง
ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน หากรับประทานยาติดต่อกันนานหลายปีจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดตับแข็งได้
อาซิเทรติน (acitretin) เป็นยารับประทานในกลุ่ม vitamin A ได้ผลดีมากสำหรับสะเก็ดเงินชนิดตุ่มหนอง
ผลข้างเคียง
ปากแห้งลอก ผิวแห้ง มือเท้าตึงลอก รอบเล็บอักเสบ ระดับไขมันในเลือดสูง และอาจทำให้เกิดตับอักเสบได้
ข้อควรระวัง
สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยานี้คือ ห้ามตั้งครรภ์เนื่องจากทารกในครรภ์อาจพิการได้ โดยต้องคุมกำเนิดขณะรับประทานและต้องคุมกำเนิดต่อไปอีกอย่างน้อย 2 ปีหลังหยุดยา
ไซโคลสปอริน (cyclosporin) มีฤทธิ์ลดการอักเสบและยับยั้งภูมิคุ้มกันของร่างกาย ประสิทธิภาพในการรักษาดีใช้กรณีสะเก็ดเงินรุนแรงปานกลางถึงมาก
ผลข้างเคียง
ได้แก่ ขนยาว เหงือกบวม เป็นพิษต่อไต และความดันโลหิตสูง ดังนั้นจึงต้องเจาะเลือดติดตามการทำงานของไตและวัดความดันโลหิตเป็นระยะ
การฉายแสงอาทิตย์เทียม (Phototherapy)
เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ได้ผลดีในการรักษาสะเก็ดเงิน โดยจะใช้รังสีอัลตราไวโอเลต ซึ่งปัจจุบันที่ใช้ในการรักษาโรคสะเก็ดเงินมีอยู่ด้วยกัน 2 ชนิด คือ รังสีอัลตราไวโอเลต A และรังสีอัลตราไวโอเลต B ซึ่งผู้ป่วยต้องมารับการรักษา 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือนติดต่อกัน โดยจะให้ผลดีประมาณ 70 - 80% ขึ้นไป พบผลข้างเคียงน้อย ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการคันและแดงบริเวณผิวหนังที่ฉายแสงหลังทำการรักษา
ข้อดีคือส่วนใหญ่การกลับเป็นซ้ำของโรคจะน้อยกว่าการรักษาโดยใช้ยาทาหรือยารับประทาน
ยาฉีดกลุ่มชีวภาพ (Biological agents)
เป็นยาใหม่ที่มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย อยู่ในรูปยาฉีดเข้าเส้นหรือเข้าใต้ชั้นไขมัน ซึ่งยาบางชนิดฉีดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง บางชนิดอาจฉีดห่างกันทุก 3 เดือน
ข้อเสียคือ ค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง แต่เนื่องจากยาในกลุ่มนี้เป็นยาใหม่ จึงต้องติดตามผลข้างเคียงระยะยาว
นอกจากการรักษาข้างต้นที่กล่าวมาแล้วนั้น การให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติมีความสำคัญไม่น้อยไปกว่ากัน การเข้าใจความจริงที่ว่าสะเก็ดเงินเป็นโรคไม่ติดต่อ ผู้ป่วยจะไม่ถูกรังเกียจจากคนรอบข้าง ญาติและคนใกล้ชิดควรเข้าใจและให้กำลังใจผู้ป่วย และเนื่องจากโรคสะเก็ดเงินเป็นโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยควรดูแลปฏิบัติตนให้ถูกต้องจะช่วยควบคุมโรคให้สงบได้ ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นซึ่งได้แก่ ความเครียด การพักผ่อนน้อยและการดื่มสุรา รวมถึงยาบางชนิดสามารถกระตุ้นให้โรคกำเริบได้ เช่น ยาลดความดันโลหิตบางชนิด ยาทางจิตเวช (lithium)
Fasciitis
โรคติดเชื้อของผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนังลุกถึง ระดับพังผืด (necrotizing fasciitis)เป็นการติดเชื้อมนชั้นไขมันผิวหนัวลึกถึงระดับชั้นผังพืดหรือกล้ามเนื้อ
Necrotizing fasciits แบ่งเป็น
ชนิดที่1 Mixed Aerobic and Anaerobic infections เป็นชนิดที่พบได้บ่อย ประมาณ ร้อยละ80 มักพบในผู้ป่วยกลุ่มที่ภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น เบาหวาน โรคตับ
ชนิด 2 Grop A Streptococcus Species พบว่าเชื้อ Vibrio Vulnificus มักพบในผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากสัตว์ทะเลหรือสัตว์น้ำโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ
