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呼吸系統疾病之護理-->肺栓塞 - Coggle Diagram
呼吸系統疾病之護理-->肺栓塞
病因與機轉
血栓最常見。
95%以上來自下肢及骨盆V血栓。
血管壁受損 ex:骨折。
血液凝固性過高 ex:懷孕、使用口服避孕藥(停NC,更年期後)
V鬱滯最常見,也是可預防的危險因子,多半是長期固定不動(長期臥床) EX.長時間坐姿。
肺栓塞對Lung生理的影響,包括肺泡死腔增加、氣管痙攣、肺表面張力功能改變和生產肺高壓。
灌氣分配不均易有低
血氧症
肺血管阻力增加,自然產生肺高壓,使右心室作功增加,甚至產生衰竭和肺水腫。
診斷檢查
1.a血液氣體分析
低血氧症(hypoxemia),a血液氣體分析多半會呈現呼吸性鹼症(pH值>7.45、PaCO2<35mmHg)
2.胸部x光檢查
常X光檢查都是normal。可在x光上看到肺血管擴張。
3.心電圖檢查
非特定的ST段、T波倒置(心肌缺氧)、P波變高和右轉導束分枝阻斷。
4.血液動力學檢查
PCWP(肺動脈壓)和CVP(中心靜脈壓)增高
5.肺部換氣灌流掃描(ventilation perfusion scan)
此檢查可幫助確立血流減少或沒有血流的部位。
護理處置
問題:氣體交換障礙/栓塞導致肺組織的血液灌流不足、換氣灌流分配不均或產生肺內分流有關。 目標:a血液氣體分析值能在normal範圍內,維持足夠的氧合和氣體交換。
床頭最好抬高15~30度,採半坐臥,睡向
患側
問題:心輸出量減少/與肺部血流減少,血管的阻力增加,使肺部壓力升高有關 目標:能維持血壓在normal範圍內,心輸出量不足的症狀能減少或消失
為避免低血容積,應維持身體有足夠的水分(多給水)
問題:潛在危險性出血/使用抗凝血劑or栓劑溶解治療,引起出血的副作用有關 目標:能說出服用藥物的作用和使用時應注意之事項;沒有出血的現象發生
定期檢查並觀察PT、APTT的數值。
病人應避免吃含Vitamin K的食物,如深綠色食物、香蕉等;避免使用刮鬍刀,改用電動的;而且刷牙時應用軟毛牙刷,且勿太用力。
若是使用Heparin治療,可以備用其拮抗劑Protamine Sulfate。
侵入性措施時,應在穿刺後,加壓穿刺部位至少要15分鐘,IM至少加壓該部位5分鐘。
問題:潛在危險性心臟組織灌流減少/肺栓塞or其他栓塞病變有關。 目標:tissue有足夠的灌流;肺栓塞不會再發生or範圍不會再擴大。
排除致病因子
1.早期下床活動。對於開刀無法早期下床活動的病人,應時常協助翻身。
2.避免雙腿在膝蓋處交叉or膝跪太久、腹部常常閉氣用力、久坐or久站,鼓勵時常更換姿勢,適度做腿部or M收縮運痛。
3.不要穿緊繃的襪子or衣物,而影響血液循環;可每天穿專門為抗栓塞而設計的彈性襪(先抬腳,腳不可放下穿。
醫療處置
穩定的Lung和心臟血液動力學改變
急性肺栓塞時,維持病人有足夠的換氣、O2合和循環功能,值到栓塞溶解是首要目標。
應觀察其血液動力學的變化,:STAR:
補充
足夠的體液容積(肺高壓/水腫:限水);BP過低則應考慮給予升壓劑(如Dopamine or Isuprel)
栓塞溶解治療
依照order給藥後,最初6hr要監測vital sign,觀察有心無搏過緩or過敏反應。持續監測有無出現鼻部及牙齦出血、潛血(大大)反應
T-PA(6hr內給)
預防栓塞的再發生
給予抗凝血劑
1.Heparin Sodium(Heparin)
部分凝血酶時間(
APTT
)在normal的1.5~2.5倍(不noraml就停止給藥,ex: PTT:18-->控制(cou't):9-->18/9=2(noraml)
2.Warfarin
口服的抗凝血劑,一般控制
PT
在noraml的1.5~2倍。
使用注意事項
作用機轉
抑制需要依賴Vitamin K合成之凝血因子II、VII(7)、IX(9)、X(10)於肝臟的合成。
注意事項
1.教導病人觀察異常出血的症狀,如血尿、黑便、瘀斑、鼻出血、月經量過多,應立即回診告知醫師。
2.
避免
服用含有高Vitamin K的食品(臨床吃固量的菜跟調整Warfarin),如綠色葉子的蔬菜(青花椰菜、菠菜),以免減低抗凝血效果。
出血不止可給予Vitamin K(Phytonadione)。
臨床表徵
呼吸困難、肋膜性胸痛(突發性)最常見
徵象以呼吸過速、呼吸音有溼囉音or哮鳴音、心跳過速(110、120)、盜汗和肋膜摩擦音為最常見、呼吸困難、低血壓、休克、右心衰竭等症狀。
肺栓塞
栓子or異物經由血液循環流到lung,導致左右lung a. or其分枝的部份or完全阻塞。