GENERALITA' DELLA CHIRURGIA VASCOLARE

Aterosclerosi principale patologia con cui si ha a che fare

Diffusa, polidistrettuale

Dà sintomi coronarie, grosse biforcazioni, canale degli adduttori

Ipts - carotidi

Fumo - arti inferiori

Ipercolesterolemia - coronarie

Spesso asintomatica

Carotidi: il poligono di Willis compensa

succlavia: al massimo può esserci furto della succlavia

stenosi significativa se > 70%, può dare sintomi ischemici per aumento della richiesta metabolica - att. fisica

Possibile aneurisma (dilataz > 50% del diametro del vaso)

Crescita della placca

Lineare - arti inferiori. lenta nel tempo

A poussé - biforcazione carotidi. La turbolenza di flusso determina emorragie dei vasa vasorum e accrescimento a scalini della placca-

Pz con stenosi > 40% devono essere monitorati

Occhio alla trombosi satellite dei bypass naturali: 5000U di eparina sodica nel caso di sintomi di ischemia acuta

Palpazione dei polsi

Femorale. Auscultazione se indebolimento/asimmetrie. Se soffio+ si fa diagnosi di arteropatia stenotica aorto-iliaca

Popliteo

Polsi tibiali posteriori tra calcagno e malleolo. 3 dita

Polsi pedidi: medialmente al 1° metatarso, 3 dita

Seguire l'ordine e non saltare niente! Potrebbero esserci stenosi prossimali compensate da circoli collaterali (correlazione tra aterosclerosi arti inf e malattia coronarica!)

Addome: ricerca di aorta e masse pulsanti (DD con masse non vascolari). Si può auscultare alla ricerca di soffi art renale

AUSCULTAZIONE CAROTIDE

Non si palpa, è sempre pervia + possibile distacco di frammenti + possibile massaggio carotideo involontario

Se non si sente nulla e il pz è sospetto -> ECO Doppler, perché stenosi rilevanti non hanno soffi

Polsi radiali + PA in entrambi gli arti. Un delta > 20 mmHg indica stenosi

Strumentali

eco-color doppler. Si usa per le carotidi, non serve per gli arti inferiori

Eco addome per aorta e art. renali

angioTAC TOP, non si fa l'angio RMN per artefatti

Angiografia. Esame invasivo di 3° livello, molto precisa. Si fa negli arti inferiori

si distinguono placche soft (nere) da fibrose (grigie)

Flusso

Trifasico

Bifasico

Monofasico

patologico, stenosi a monte

Sistole, diastole, ritorno elastico. E' il flusso fisiologico

Flussi > 180-200 cm/s sono stenosi

Si vedono i trombi. Un trombo in aneurisma aortico è protettivo verso la rottura. Un trombo in poplitea è pericoloso

TAC non determina la qualità della placca. Si usa fino alle art poplitee. Richiede MDC nefrotossici, e somministra radiazioni

Indicazioni

Assolute

patologie che mettono a rischio la vita del pz (angina abdominis, gangrena)

Di lusso

Non pericolo per la vita del paziente ma necessità lavorativa/sociale

CHIRURGIA APERTA

Innesto, si mette un tubo in Goretex eparinato o non eparinato oppure vena grande safena

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

Bypass termino-laterali

Endoarterectomia: per stenosi brevi, si chiude LONGITUDINALMENTE con un patch in goretex, mai sutura diretta per stenosi

Angioplastica con palloncino (risolutiva solo negli arti inferiori)

Possibilità di usare uno stent in arterie non mobili

espandibili su pallone (rigidi)

autoespandibili in Nitinol con memoria termica, molto adatti nelle arterie tortuose in virtù della loro flessibilità

endoprotesi con stent coperti (goretex)