Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
แนวทางการรักษาการมีเลือดออกขณะตั้งครรภ์และความแตกต่างของแต่ละประเภท -…
แนวทางการรักษาการมีเลือดออกขณะตั้งครรภ์และความแตกต่างของแต่ละประเภท
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
เกิดจากเซลล์ส่วนที่จะเป็นรกมีการเจริญเติบโตผิดปกติส่วนเซลล์ส่วนที่จะกลายเป็นตัวทารกตาย เหลือแต่ส่วนที่เป็นรก และรกมีการสร้างถุงน้ำขึ้นอย่างมากมาย มองเห็นเป็นเม็ดใส ๆ คล้ายไข่ปลา
การใช้เคมีบำบัดเพื่อป้องกัน
2.การทำให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์
2.1การดูดเอาเนื้อรกออกพร้อมกับขูดมดลูก
2.2 การขูดมดลูกจะทำเฉพาะรายที่มดลูกมีขนาดเล็กและแท้งรกออกเกือบหมด
2.3การผ่าตัดเข้าในโพรงมดลูก ปัจจุบันไม่นิยมทำ จะทำในกรณีที่ครรภ์
ไข่ปลาอุกน้้นมีทารกที่โตและอาจมีชีวิตรอด
2.4 การตัดเอามดลูกออก ทำในรายที่ผู้ป่วยมีบุตรมาก และไม่ต้องการมีบุตร
อีก
3.การติดตามเพื่อควบคุมและรักษาการเกิดมะเร็ง
ตรวจหาระดับ β hCG
ตรวจภายในหลังจากขูดมดลูก 1 และ 4 สัปดาห์
ถ้าตรวจพบรังไข่เป็นถุงน้ำควรนัดตรวจทุก 2 – 4 สัปดาห์ จนกว่าถุงน้ำของรังไข่ยุบลง
การคุมกำเนิด
การแท้ง
แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
การแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion)
3 การแท้งไม่ครบ (incomplete abortion)
พบชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกมา บางส่วนเป็นชิ้นส่วนของทารก บางส่วนเป็นรกหลุดออกมา
การรักษา
ขูดมดลูกกรณีที่พบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่ในมดลูก
รายที่เลือดออกน้อยอาจเหน็บยา misoprostol (PGE1 ) ทางช่องคลอด
เพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก ขับสิ่งที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
4 การแท้งครบ (complete abortion)
ตัวทารกและรกออกมาครบ
การรักษา
ไม่จำเป็นต้องขูดมดลูก แนะนำให้พัก
ให้ยาวิตามินและยาเสริมธาตุเหล็ก
แท้งภายหลังอายุครรภ์20 สัปดาห์อาจให้ยาระงับการหลั่งน้ำนม
สังเกตอาการเลือดออกทางช่องคลอด อาการปวดท้อง ถ้าผิดปกติให้มาพบแพทย์
2 การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้(inevitable abortion)
ภาวะที่มีเลือดออกจาก
โพรงมดลูกก่อนอายุครรภ์ 20 wks.ไม่สามารถต้ั้งครรภ์ต่อไปได้
การรักษา
ถ้าปวดท้องมากให้ยาแก้ปวด เช่น มอร์ฟีน เจาะเลือดหาความ
เข้มข้นของเลือด ถ้าซีดมากให้เลือด
ทำให้การต้ั้งครรภ์สิ้นสุดลง
อายุครรภ์น้อยกว่า 12
สัปดาห์ ใช้วิธีการขยายปากมดลูกร่วมกับการขูดมดลูก
อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ ใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก Ex. ออกซิโตซิน 10 ยูนิตใน 5% D/NSS 1,000 ml. IV
5 การแท้งค้าง (missed abortion)
ทารกเสียชีวิต แต่รกและตัวทารกค้างอยู่ในโพรงมดลูกหลายวันหรือเป็นเดือน
เจาะเลือดตรวจหาระยะเวลาการแข็งตัวของเลือด
ให้สารน้ำหรือเลือด หากมีการเสียเลือด
หากการแข็งตัวของเลือดปกติ ทำให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์
อายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ใช้วิธีการขูดมดลูก
อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์อาจใช้วิธีเหน็บยาโพรสตาแกลนดินในช่องคลอดเพื่อให้ปากมดลูกนุ่มและเปิดขยายทา การขยายปากมดลูกร่วมกับการขูดมดลูกหากทารกยังออกมาไม่หมด
1 การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
เป็นภาวะที่มีเลือดออกจากโพรงมดลูกก่อนอายุ
ครรภ์ 20 wks. มี/ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ปากมดลูกยังไม่เปิด ไม่มีชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกมา
การรักษา
แนะนำให้นอนพัก 24-48 ชั่วโมง อาจให้ยานอนหลับฟีโนบาร์บิทอล
อาจให้ยาระงับอาการปวดท้อง เช่น พาราเซตามอล
กรณีที่ตั้งครรภ์ไตรมาสที่หนึ่งตรวจปัสสาวะเพื่อทดสอบการ
ต้ังครรภ์ดูผลฮอร์โมนน เบต้าhCG เป็นระยะ ๆประเมินว่ายังต้ังครรภ์อยู่
หรือไม่
ใช้โพรเจสเทอโรนรักษาในรายที่พบว่ามีความบกพร่องของคอร์ปัสลูเทียม
6 การแท้งเป็นอาจิณ (habitual abortion)
แท้งเองติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
การทำแท้ง (induced abortion)
1 การทำแท้งเพื่อการรักษา (therapeutic abortion หรือ legal abortion)
แพทย์สามารถทำให้แท้งบุตรได้โดยไม่ผิดกฎหมายตามมาตรา 301 และ 302 ในกรณีที่วินิจฉัยว่าการตั้งครรภ์นั้นจะเป็นอันตรายร้ายแรงต่อสุขภาพของผู้ตั้งครรภ์ เช่น โรคหัวใจ โรคเลือด หรือสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคจิต เกิดจากการข่มขืน
1.ยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา
อายุครรภ์ก่อน 9 สัปดาห์ (63 วัน ) หลังมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายใช้วิธีรับประทานยา mifepristone 200 mg. 1 tab. หลัง 24-48 hr. ใช้ยา 800 ไมโครกรัม (200 ไมโครกรัม 4 เม็ด) อมใต้ลิ้น หรือ ในกระพุ้งแก้ม หรือสอดเข้าช่องคลอด
ผลข้างเคียงของยา
ทางปาก > คลื่นไส้ ท้องเสีย ไข้ หนาวสั่น
อมทางกระพุ้งแก้ม ตำแหน่งกระพุ้ง
แก้มและเหงือก หลังจากนั้น ประมาณ 30 นาทีให้กลืน > ไข้ หนาวสั่น
อมใต้ลิ้น หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีให้กลืน > ไข้ หนาวสั่น ท้องเสีย อาเจียน ความเข้มข้นของระดับพลาสมาเพิ่มขึ้น
เหน็บทางช่องคลอด และให้นอนราบ 30 นาที
อายุครรภ์ 9-24 สัปดาห์รับประทานยา mifepristone 200 มก.ประมาณ 36-48 ชั่วโมง ให้ 800 ไมโครกรัม (200 ไมโครกรัม 4 เม็ด) สอดเข้าช่องคลอด ตามด้วย misoprostol 2 เม็ด อมใต้ลิ้น หรือสอดเข้าช่องคลอด ทุก3 ชั่วโมงไม่เกิน 5 ครั้ง
ให้ออกซิโตซินหยดเข้าหลอดเลือดดำ > ให้เมื่อมีอายุครรภ์มากกว่า 24 สัปดาห์ ผสมออกซิโตซิน 10 – 20 ยูนิตใน 5% D/N/2 1,000 ml. หยดทางหลอดเลือดดำ ในอัตรา 0.5 มิลลิลิตรต่อนาที หรือ ให้ในอัตรา 10 – 12 หยดต่อนาที เพิ่มอัตราการหยดทุก30 –40 นาที เพิ่มสูงสุดได้ไม่เกิน 2 มิลลิลิตรต่อนาที ให้ในอัตรา 40 หยดต่อนาที ให้ได้นาน 4 – 5 ชั่วโมง จนกระทั่งทารกถูกขับออกมา ต้องประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะ ๆ
ให้ออกซิโตซินจำนวนมากต้องระวังการเกิดภาวะไตวาย เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อต้านการขับปัสสาวะ เกิดภาวะพิษจากน้ำ และอาจทำให้มดลูกแตกได้
การฉีดสารน้ำความเข้มข้นสูงเข้าในโพรงมดลูก ได้แก่ intraamniotic hyperosmotic fluids มีน้ำเกลือเข้มข้น 20 % น้ำตาลกลูโคสเข้มข้น 50 % ยูเรียเข้มข้น 30 % นิยมใช้น้ำเกลือเข้มข้น 20 % ฉีดผ่านหน้าท้อง ระวังในรายที่เคยผ่าตัดอวัยวะในช่องท้อง ห้ามใช้วิธีการฉีดน้ำเกลือเข้มข้น เข้าในโพรงมดลูกในรายที่เป็นโรคหัวใจ โรคไต และโรคความดันโลหิต สูง
2.ยุติการตั้งครรภด์ว้ยวิธีการทำหัตถการ
การขยายปากมดลูกและการขูดด้วยแรงดูดสุญญากาศแรงดูดสุญญากาศที่ใช้ไม่ต่ำกว่า 60 มิลลิเมตร หรือ 25 นิ้วปรอท ทำในสตรีที่มีประวัติขาดประจำเดือนตั้งแต่ 50 วัน ถึง 12 สัปดาห์
ผลเสีย > การเสียเลือด มดลูกทะลุ การแท้งออกไม่หมด การติดเชื้อ และการฉีกขาดของปากมดลูกจากการขยายปากมดลูก
การขยายปากมดลูก และการขูดมดลูก โดยใช้เครื่องมือแหลมคมเข้าไปขูดในโพรงมดลูก
การผ่าตัดมดลูกทำในกรณีที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
2 การทำแท้งผิดกฎหมาย(criminal abortion หรือillegal abortion)
การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
เกิดมีการอักเสบและติดเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ anaerobic streptococcus และ aerobic escherichia coli
ภาวะแทรกซ้อนการแท้งติดเชื้อคือ ภาวะไตวายเฉียบพลัน จากการติดเชื้อคลอสทริเดียม ทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยจะถ่ายปัสสาวะสีดำเข้มแบบน้ำโคล่า การแข็งตัวของเลือดบกพร่องเกิดจากสาเหตุแท้งติดเชื้อนี้เกิดจากendotoxin หรือ bacteria การไหลเวียนของเลือดในบริเวณเส้นเลือดฝอยช้าลง เกิดลิ่มเลือดอุดตันใน microcirculation อวัยวะส่วนนั้นขาดเลือดและเสียหน้าที
การรักษา
ให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดา เช่น Acetar
กรณีที่ปวดท้องมากให้มอร์ฟีน (morphine) หรือ เพทิดีน (pethidine)
ถ้าผู้ป่วยเสียเลือดมากและผลเฮโมโกลบินน้อยกว่า 10กรัมต่อเดซิลิตรให้เลือด
ในรายที่เกิดภาวะช็อกจัดให้นอนราบ ให้ออกซิเจนและวัดความดันของเส้นเลือดดำ ปกติอยู่ในระดับ 5–15เซนติเมตรน้ำ
ให้ยาปฏิชีวนะตามผลการเพาะเชื้อ
ถ้าผลการแข็งตัวของเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่งทำการขูดมดลูกภายหลังให้ยา
ปฏิชีวนะแล้ว 4–6 ชั่วโมง
ให้ยากันบาดทะยัก tetanus antitoxin 3,000 หน่วยเข้ากล้าม
รักษาแลว้อาการไม่ดีขึ้น พิจารณาตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้าง
1 more item...
การตั้งครรภ์นอกมดลูก
เกิดจากการปฏิสนธิของไข่และเชื้ออสุจิไปฝังตัวนอกโพรงมดลูก ทำให้ทารกไม่สามารถเจริญเติบโตได้เกิดการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดและตำแหน่งที่ทารกเกาะอาจฉีกขาดทำให้เกิดการตกเลือดภายในช่องท้อง
การรักษา
การผ่าตัด
1.1ผ่าตัดปีกมดลูกในกรณีที่ปีกมดลูกยังไม่แตก ใช้วิธีการผ่าตัดเปิดช่องเล็กๆ ตรงท่อนำไข่ที่ตำแหน่งการตั้งครรภ์แล้วเอาชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออก
1.2ผ่าตัดมดลูกและปี กมดลูก
การรักษาทางยา methotrexate
ให้ได้ทั้งรูปแบบกิน แบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าเส้นเลือด และฉีดเข้าจุดที่ตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยตรงทำในรายที่ขนาดของก้อนน้อย กว่า 3.5 ซ.ม. และไม่พบการเต้นหัวใจของทารก
ห้ามใช้ร่วมกับยาโฟลิก และอาหารที่ให้แร่ธาตุโฟลิก เพื่อ
ป้องกันไม่ให้คุณภาพของยาด้อยลง
หลีกเลี่ยงการใช้ยา nonsteroidal antiinflammatory drugs เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ methotrexate toxicity
หลังการรักษา ต้องติดตามการรักษาโดยการตรวจระดับ β -hCG ในเลือด และทำการผ่าตัดถ้า
พบว่าระดับของฮอร์โมนไม่ลดลง
การตั้งครรภ์ที่มีภาวะเลือดออกครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
ภาวะรกเกาะต่ำ
ภาวะที่รกเกาะส่วนล่างของมดลูก โดยรกอาจเกาะคลุมปากมดลูก หรือ รก
เกาะอยู่ใกล้ปากมดลูกด้านใน
การรักษา
แบบประคับประคอง
อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ เลือดออกทางช่องคลอดไม่มากให้มารดานอนพักในโรงพยาบาลจนกระทั่งคลอด ดูแลการให้ยา corticosteroids เพื่อช่วยสร้างสาร surfactant ปอดทารก เพื่อให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
ยุติการตั้งครรภ์
2.1. การคลอดทางช่องคลอด ทำในรายที่ทารกเสียชีวิตในครรภ์แล้ว และถ้าทารกยังมีชีวิตอยู่
แต่มีรกเกาะต่ำชนิด Marginal / Low-Lying
2.2. การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ทำในรายรกเกาะต่ำชนิด Complete / Partial เนื่องจากเป็น
การกระทำที่ทำให้ยุติการเสียเลือดได้อย่างรวดเร็ว
ประเภทรกเกาะต่ำ
รกอยู่ต่ำ (Low-Lying placenta previa or placenta previa type I ) รกเกาะคลุมส่วนล่างของมดลูก โดยขอบของรกอยู่ห่างจากปากมดลูกด้านใน ไม่เกิน 2 เซนติเมตร
รกเกาะติดขอบ (Marginal placenta previa or placenta previa type II) ขอบรกติดขอบปากมดลูกด้านในแต่ไม่คลุมปากมดลูกด้านใน
รกเกาะต่ำอย่างสมบูรณ์ (Complete placenta previa or placenta previa type IV) รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในทั้งหมด
รกเกาะต่ำบางส่วน (Partial placenta previa or placenta previa type III ) ขอบรกเกาะคลุมบางส่วนของปากมดลูกด้านใน
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
การลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติก่อนทารกครบกำหนดคลอด โดยมีเลือดออกที่รกด้านแม่
ประเภทของรกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะรกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย (concealed type หรือ internal hemorrhage) คือ เลือดที่ออกมาจะคั่งอยู่หลังรกไม่ไหลออกมาทางช่องคลอด การลอกตัวชนิดนี้ทำให้เกิดอันตรายต่อมารดามากที่สุด
ภาวะรกลอกตัวแบบเปิดเผย (revealed type หรือ external hemorrhage) คือ ภาวะที่รกลอกตัว แล้วเลือดไหลเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกและไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอดจะเห็นเลือดออกมาทางช่องคลอดอย่างชัดเจน
ภาวะรกลอกตัวแบบผสม (Mixed type หรือ Combined hemorrhage ) พบได้มากที่สุดเชื่อว่าเริ่มแรกเป็นชนิดภาวะรกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย เลือดที่ออกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูกเมื่อเลือดออกมากขึ้นสามารถเซาะแทรกถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกแล้วผ่านออกมาทางปากมดลูก
การรักษา
การรักษาแบบประคับประคอง
ให้หญิงตั้งครรภ์นอนพัก (bed rest) เพื่อยืดเวลาการคลอดออกไปให้ครบกำหนดจำกัดกิจกรรมต่างๆ ประเมินและดูแลภาวะเลือดออกอย่างใกล้ชิดในบางรายอาจให้ยา Corticosteroids เพื่อกระตุ้นการทำงานของปอดทารกให้สมบูรณ์
การยุติการตั้งครรภ์
2.1 ในกรณีทารกเสียชีวิต ให้คลอดทางช่องคลอด
2.2ในกรณีที่ทารกเริ่มเกิดภาวะขาดออกซิเจน และมารดาเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ
ช็อก ยุติการคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
2.3 กรณีที่เลือดที่ออกหยุดเองได้ จะนัดผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์