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Syndromes lymphoprolifératifs, Camélia Aissaoui - Coggle Diagram
Syndromes lymphoprolifératifs
Lymphomes
Prolifération lymphoide provenant des
OLS
( ganglions, rate, formations associées aux muqueuses) et pouvant se localiser secondairement à d'autre tissus dont la MO
Maladie de Hodgkin
Pic à 20 et 50 ans
Cellules de reed-sternberg:
jamais dans le sang que dans les ganglions
Stade I et II: 3 ou 4 cycles ABVD + RT
Stade III et IV: 6 cures de BEACOPP ou 8 cycles ABVD
Découverte fortuite:
ADP
(asymétriques, indolores) +/- signes généraux (
fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, prurit
)
Examen anatomopathologique sur biopsie ganglionnaire
Lymphomes malins non hodgkinien LMNH
65 ans
Lymphome à petites ou grandes cellules / lymphome folliculaire/ du manteau / de la zone marginale
Lymphomes agressifs (50-60%) ou indolents (40 - 50%)
Syndrome tumoral
: ADP asymétriques superficielles ++,
SMG, HMG
+/- fièvre > 38°c inexpliquée, amaigrissement sueurs nocturnes =
signes d'évolutivité
Bilan d'extension:
rx thoracique, scanner TAP, FOGD
Syndrome inflammatoire
:
VS, fer sérique, Fg, CRP, neutrophilie
,
Facteurs biologiques reflets de la masse tumorale
:
LDH, B2-microglobuline
Classification Ann-Arbor
Immunochimiothérapie :
R-CHOP
Intensification avec des greffes de CSH (auto-greffe)
Thérapies ciblées: i
brutinib
, temsirolimus
FR
: VIH, EBV, HTLV-1, VHC, HHV-8, H.pylori
pesticides, benzène, radiations ionisantes, aliments riches en
protéines animales et produits laitiers
Hémogramme: souvent normal, parfois hyperlymphocytose, hyperéo, cellules lymphomateuses
Examen anatomopathologique sur biopsie ganglionnaire: BM, cytogénétique, détermination du type de lymphome =
pose le diagnostic
Myélogramme / BOM: cytologie (recherche d'un envahissement par cellules lymphomateuses, immunophénotypage, BM, cytogénétique
Leucémie Lymphoide Chronique
Syndrome lymphoprolifératif chronique à cellules B matures caractérisé par l'
accumulation dans le sang, la MO et les OLS de petits lymphocytes B matures
65 ans
Lymphocytes: morphologie
mature et monomorphe
,
CD5+, CD23+, expression faibles des éléments constitutifs du BCR
Transformation possible en un lymphome de haut grade de malignité
( syndrome de Richter = richterisation)
: pour 3- 10% des patients :
toute modification du volume d'une adénopathie ou signes de compression doit faire évoquer un syndrome de Richter
A évoquer devant AEG, signes B, augmentation des LDH, augmentation rapide du volume des ADP, parfois hypercalcémie
Découverte fortuite:
hyperlymphocytose
Syndrome tumoral: polyadénopathies superficielles, bilatérales, symétriques indolores et mobiles
+/- Complications infectieuses à répétition
+/- Syndrome anémique ou hémorragique
Hyperlymphocytose >5G/L chronique
avec
FS monotone
Composé de petits L matures à chromatine mature sans nucléole et avec cytoplasme réduit
Présence de cellules lysées (
ombres de Gumprecht
)
Prolymphocytes < 10%
Anémie ou thrombopénie
par mécanisme auto-immun =
syndrome d'Evans
réticulocytes : anémie régénérative
bilan d'hémolyse: haptoglobine effondrée, hyperbilirubinémie libre, augmentation LDH
test de Coombs direct: positivité de type IgG ou mixte
CMF sur prélèvement de sang périphérique
:
CD19+
montre la nature B de l'hyperlymphocytose
CD5+
: marqueur d'infidélité de lignée
CD23+
Monotypie des L: expression 1 seule chaine légère d'IG ( kappa ou lambda)
Score de Matutes
: LLC si supérieur ou égal à 4
Electrophorèse des protéines sériques
Recherche d'une hypogammaglobulinémie majorant le risque infectieux
Recherche d'une gammapathie monoclonale: IgM le plus souvent <5g/L
Cytogénétique
Délétion 17p13
: mauvais pronostic, confère une résistance aux analogues des purines ( fludarabine), région contenant le gène TP53
Mutation TP53
: mauvais pronostic et chimiorésistance à la fludarabine
ZAP70 et CD38 +: mauvais pronostic
Classification de Binet
Stade A ou B sans signes d'évolutivité: abstention thérapeutique et surveillance 2x/ an par NFS
Stade B ou C:
RFC
Patients sans délétion/mutation:
protocole FCR fludarabine cyclophosphamide, rituximab
Patients avec délétion 17p ou mutation TP53:
ibrutinib , alemtuzumab
Allogreffe de CSH: patient avec LLC de mauvais pronostic ou après échec de plusieurs lignes de TT
Traitement symptomatique
Cytopénies AI
Corticoïdes
Rituximab et/ou cyclophosphamide en cas de corticorésistance
Complications infectieuses
Ig polyvalente IV ou SC en cas d'hypogammaglobulinémie et de complications infectieuses sévères et récidivantes
Prévention des infections zostériennes et infection à Pneumocystis jiroveci en cas de traitement par analogues puriques et / ou alemtuzumab: valaciclovir et sulfaméthoxazole-triméthoprime
Gammapathies monoclonales
Waldenstrom
Envahissement de la MO par des
lymphoplasmocytes
asssocié à la présence d'une
Ig monoclonale sérique de type IgM
ADP, SMG, signes d'hyperviscosité ( HTA, épistaxis),
neuropathies périphériques
Myélome multiple / maladie de Kahler
Hémopathies maligne à cellule B matures
caractérisée par la prolifération
médullaire
de
plasmocytes monoclonaux
produisant une immunoglobuline monoclonale pouvant être décelée dans le
sang et/ou les urines
70 ans
Syndrome
osseux
Syndrome
biochimique
= IgG ou IgA
Syndrome hématologique:
plasmocytose médullaire > 10 %
dans la MO
FR: MGUS, radiations ionisantes, pesticides, benzène
Induction de la sécrétion de CKN par le microenvironnement (IL-6) entrainant un remodelage osseux avec augmentation du recrutement des ostéoclastes et inhibition des ostéoblastes
Sécrétion d'une IG monoclonale en lien avec l'IR
Altération de la réponse immunitaire par hypogammaglobulinémie
Anémie
Signes osseux
: géodes ou lacunes à l'emporte pièce à l'imagerie
Atteinte rénale
: néphropathie tubulo-interstitielle par précipitation des chaines légères d'Ig, aggravée par l'hyperCa et la déshydratation
Infections récurrentes
:hypogammaglobulinémie
Signes hypercalcémie
: torpeur, déshydratation, polyurie, troubles digestifs, risque rénal et cardiaque
Syndrome d'hyperviscosité
: troubles auditifs, céphalées, vertiges
Amylose
Absence d'organomégalie
Critères CRAB
:
HyperCa + Anémie + IR + atteintes osseuses
Hyperprotidémie avec albumine normale
Diagnostic
Myélogramme +++
Plasmocytose médullaire > 10%
: si N nouveau prélèvement ou BOM
Hémogramme
hématies en rouleaux dû à l'hyperprotidémie
anémie normochrome normocytaire arégénérative
plasmocytes sanguins rares au diagnostic
Electrophorèse des protéines sériques
détection d'un pic monoclonal pointu à base étroite (B-globuline)
absent en cas de myélome à chaines légères libres
Immunofixation des protéines sériques
caractérisation de la protéine monoclonale: IgG, IgA, chaine légère
Dosage des chaines légères libres sériques
déséquilibre du rapport K/L
réservé au suivi des myélomes à chaines légères et myélomes non sécrétants
Electrophorèse et immunofixation des urines de 24h
Protéinurie de Bence-Jones:( non détectée par la BU) faite de chaines légères, facteur de néphrotoxicité
Immunofixation des protéines urinaires: précise le type kappa ou lambda
Imagerie
géodes et lacunes à l'emporte pièce
ne pas injecter un scanner chez un patient porteur d'un myélome: risque d'IRA
Marqueurs pronostics
Marqueurs biochimiques: CRP, B2-microglobuline, LDH, albumine
Cytogénétique: del17p, t(4;14)
FISH: mutations P53
VS accélerée, CRP normale
Traitement symptomatique:
Réhydratation IV, biphosphonates IV, corticoides forte dose
AINS contre-indiqués => aggravent l'IR
Traitement étiologique:
< 65 ans CT (protocole VTD-Dara),+/- allogreffe de CSH
Cordicoides ( dexaméthasone ou prednisone)
Bortézomib (velcade): inhibiteur du protéasome
Thalidomide ou Lénalidomide: agent immunoodulateur
Daratumumab: anticorps monoclonal anti-CD38
Elotuzumab: anticorps monoclonal anti-SLAMF7
MGUS de signification indéterminée
Sujet âgé, 3-4% population après 50 ans
Plasmocytes médullaires < 10%
Pas de critères CRAB
Examen clinique, électrophorèse des protéines sériques, protéinurie des 24h +/- électrophorèse des protéines urinaires, surveillance NFS tous les 6/12mois
Etat prémyélomateux indolent: pic monoclonal modéré
sans aucun signe clinique, radiologique ou biologique
Myélome asymptomatique
Protéine monoclonale sérique > 30g/L et ou plasmocytes médullaire > 10 % mais
absence de critères CRAB
Myélome non sécrétant
Absence de protéines monoclonale sérique ou urinaire
Caractéristiques communes
Hémopathies lymphocytaires B
Peu prolifératives:
formes de début souvent latentes
Troubles fréquents de l'immunité:
infections, cancer, manifestations auto-immunes
Camélia Aissaoui