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TRAPIANTO POLMONARE Ultima chance terapeutica in pazienti con patologie…
TRAPIANTO POLMONARE
Ultima chance terapeutica in pazienti con patologie polmonari terminali
INDICAZIONI
Ultima scelta terapeutica
Aspettativa di vita limitata
Non ci sono terapie alternative
Occhio al timing corretto!
CRITERI
DI INCLUSIONE
Età < 65aa
Dipendenza da O2-terapia
Assenza di deficit di altri organi
Possibile valutazione di trapianto combinato
Capacità di riabilitazione respiratoria
Il pz deve imparare a usare correttamente la muscolatura respiratoria e sfruttare al meglio il polmone. Deve essere nelle condizioni psicologiche per comprenderlo
Astinenza dal fumo da 1 anno
Stato psicosociale adeguato
Deve poter assumere la terapia
DI ESCLUSIONE
Età > 65aa
Mal polmonare non terminale
concomitanti patologie maggiori
abuso di fumo, alcol, stupefacenti
mancata compliance
terapia steroidea ad alte dosi
Malattie neoplastiche polmonari o extrapolmonari
PATOLOGIE CANDIDATE AL TRAPIANTO
Patologie restrittive
Fibrosi polmonare, interstiziopatie
PAtologie ostruttive
Enfisema, bronchite cronica, deficit alfa1 antitripsina, NO ASMA
PAtologie vascolari
Ipta polmonare intrattabile
Patologie settiche
Bronchiectasie, FC
TIPI DI TRAPIANTI
Cuore polmone
Deficit ventricolari destri refrttari
presenza di problematiche del cuore sinistro non altrimenti trattabili
Sindrome di Eisenmerger
Trapianto singolo
Pz tra 60-65 aa
Un polmone OGGETTIVAMENTE meno funzionale dell'altro
Scintigrafia ventilo perfusoria con Xe marcato e albumina marcata
Pz con enfisema, fibrosi polmonare o ipts polmonare monolaterale
Trapianto bipolmonare
Il migliore
Polmoni ugualmente malati
OBBLIGATORIO in pz con patologie settiche (bronchiectasie o FC)
DONAZIONE
Pz morte cerebrale
Assenza di controindicazioni assolute
Anziano, neoplasie, opposizione
Valutazione trapiantologica
Dati anagrafici e anamnestici (fumo, malattie, patologie polmonari pregresse)
Imaging: RX
EGA per capacità di scambio: almeno 300 mmHg in 100% O2
Broncoscopia
PROCEDURA
Sternotomia mediana > pleurotomia > ispezione e palpazione polmone > test funzionalità bilaterale > cardiectomia con mantenimento cuffia atriale sx > sezionamento esofago > sezionamento trachea > sezionamento legamenti > asportazione blocco
Svolta in ischemia fredda - 6h tempo di ischemia
Espansione pool donatori
Diminuire opposizione
Gestire al meglio il potenziale donatore
Violazione di 1 criterio
Prendere in considerazione i pz morti di morte cardiaca
usare donatori viventi
sistema di preservazione dell'organo
Macchine cuore-polmone: permettono il miglioramento di indici di scambio gassoso e il riassorbimento di edemi polmonari
TRAPIANTO
Accesso: se trapianto singolo toracotomia posterolaterale, se bilaterale bitoracotomia anteriore con eventuale clam-shell
Scintigrafia ventiloperfusoria: si parte dal polmone più compromesso
Necessità circolazione extracorporea (nell'80% dei casi non serve)? Sgonfiamento polmone con clampaggio selettivo del bilume che porta aria, si guarda se il cuore regge l'aumentato stress emodinamico e se l'altro polmone ossigena a sufficienza. Si clampa l'AP
Sezione dell'ilo: bronco, arteria, vene polm
Inserimento del polmone nuovo e anastomosi (per le vene polmonari si fa un'anastomosi della cuffia atriale sennò trombizzerebbero)
Rigonfiamento e riperfusione del polmone
Ripetere per l'altro polmone. Eseguire prova di clampaggio se non si è in circolaizone extracorporea
Complicanze
PGD primary graft disfunction
Danno di membrana, si quantifica con PaO2/FiO2 e RX
Deiscenza e fistolizzazione anastomosi bronchiali
Stenosi AP per cuciture strette o kinking
Stenosi vene polm con trombosi
Infezione
Batterica: P. aeruginosa
Virale: CMV, Herpesvirus
Funghi: Aspergillus
Rigetto, gestibile con corticosteroidi e ciclosporina
OS a 5 anni del 50%