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Hemorragia Digestiva Alta & Sangue - Coggle Diagram
Hemorragia Digestiva Alta & Sangue
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
NÃO IMUNES
TARDIAS
SOBRECARGA DE FERRO
O tratamento é feito com quelantes do ferro
(deferoxamina)
A prevenção está em evitar inúmeras hemotransfusão, utilizando técnicas substitutivas
Portadores de anemias crônicas podem acabar sendo hipertransfundidos (> 100 CHA ao longo do tempo, adquirindo > 20 g de Fe corporal total). Dessa forma, ocorre um quadro de sobrecarga tecidual de ferro (disfunção hepática, cardíaca, endócrina).
IMUNOMODULAÇÃO
A prevenção pode ser feita ao se evitar transfusões desnecessárias.
Ligada à tolerância imunológica causada por
transfusão.
AGUDAS
SOBRECARGA CIRCULATÓRIA
ASSOCIADA À TRANSFUSÃO
↑ nas pressões de enchimento do coração (trata-se de um edema agudo de pulmão cardiogênico)
Pode ser prevenida por meio de infusão lenta
QUADRO CLÍNICO: Hipoxemia e infiltrados bilaterais no RX de tórax, bem como hipertensão arterial (sistólica)
É tratada com a suspensão temporária da transfusão associada à diureticoterapia
HIPOTERMIA
Ligada à transfusão rápida de grandes volumes
refrigerados
Prevenida por ↓ a velocidade de infusão
O tratamento consiste na promoção de aquecimento para o paciente
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E ÁCIDO BÁSICO
Hipercalemia → causada ela saída do
K intracelular ainda nas bolsas de
sangue.
Alcalose → no corpo, o citrato é convertido em bicarbonato.
Hipocalcemia → o citrato é utilizado como conservante da bolsa de sangue, também é quelante do cálcio, que é fundamental na coagulação.
Tratados por meio da correção da alteração hidroeletrolítica.
Podem ser prevenidos por meio da não utilização de bolsas "antigas" em neonatos e portadores de DRC avançada e por meio da "lavagem" do CHA para retirada do K em excesso
SEPSE BACTERIANA
QUADRO CLÍNICO: é de sepse grave e/ou choque séptico fulminante podendo começar no início da transfusão ou horas após esta
A conduta consiste na interrupção da transfusão + medidas de suporte + antibioticoterapia de amplo espectro
HIPOTENSÃO
Quando o receptor é usuário de inibidores da ECA (ex.: captopril) existe risco de hipotensão arterial induzida pela hemotransfusão
Pode ser prevenida por meio da aferição dos sinais vitais pré-transfusão, 15 minutos após seu início e ao seu término
IMUNES
AGUDAS
Reação Febril Não Hemolítica
ocorre pela presença prévia de anticorpos anti-HLA no plasma do receptor, os quais atacam os leucócitos do doador levando a liberação de citocinas pirogênicas.
Fatores de risco: politransfundidos e em mulheres multíparas
Conduta: interromper a transfusão e administrar antitérmicos
TRALI
Injúria Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão
há anticorpos anti-HLA no plasma do doador, os quais irão atacar os leucócitos do receptor, promovendo sua agregação e degranulação no interior do leito vascular pulmonar.
há aumento da permeabilidade dos capilares alveolares causando edema agudo de pulmão não
cardiogênico.
Conduta: interromper a transfusão + medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico (intubação
orotraqueal, ventilação mecânica, ventilação não invasiva).
Reação Alérgica/Anafilática
mediada por proteínas plasmáticas do doador contra as quais o receptor foi
previamente sensibilizado
Forma branda: interromper a transfusão e administrar anti-histamínicos
Forma grave: há suspensão imediata da
hemotransfusão e administração subcutânea de adrenalina (0,5-1 ml da solução 1:1.000), além de antihistamínicos
e glicocorticoide IV.
Reação Hemolítica Transfusional Aguda:
é causada pela presença de aloanticorpos pré-formados no soro
do receptor que atacam as hemácias transfundidas, promovendo hemólise intravascular
Conduta:
interromper a hemotransfusão e hiper-hidratar o paciente, “forçando” a diurese.
TARDIAS
Reação Hemolítica Transfusional Tardia:
Causada por aloanticorpos no soro de um
receptor previamente aloimunizado
Diagnóstico: diminuição dos índices hematimétricos
Doença Enxerto vs Hospedeiro Transfusional
Ataque dos linfócitos T do doador contra o HLA do receptor
Púrpura pós-transfusional
Formação de anticorpos do receptor contra os antígenos das plaquetas exógenas
Reação cruzada dos anticorpos contra antígenos das plaquetas do receptor, gerando trombocitopenia progressiva
Conduta: administração de imunoglobulina humana IV
CAUSAS
Úlceras Não Varicosas
Úlcera de Estresse
Síndrome de Mallory-Weiss
Angiodisplasia do TGI Alto
Neoplasia do TGI
Lesão Dieulafoy
Fístula Aortoentérica
Esofagite Erosiva
Úlceras Varicosas
Pós-Hepático
Síndrome de Budd-Chiari
Obstrução de Cava Inferior
Pericardite Constrictiva
Intra-Hepático
Pre-Sinusoidal
Esquistossomose
Sarcoidose
Hipertensão Portal Idiopática
Cirrose Biliar Primária
Sinusoidal
Cirrose Alcoólica
Cirrose Criptogênica
Cirrose Pós-Necrótica
Hepatite Autoimune
Hepatite Alcoólica
Pós-Sinusoidal
Síndrome da Obstrução Sinusoidal
Pré-Hepático
Trombose de Veia Esplênica
Trombose de Veia Porta
Uso de AINEs
H. pylory
Estresse
Acidez Gástrica
HEMOCOMPONENTES
Concentrado de Plaquetas
obtido a partir de unidade individual de sangue total ou por aférese
INDICAÇÕES
Plaquetopenias por falência medular
causadas por doenças hematológicas e/ou quimioterapia e radioterapia
Utilização profilática se
contagens < 10.000 sem fatores de risco
contagens < 20.000 com fatores associados a eventos hemorrágicos
Febre
Manifestações hemorrágicas menores
Doença transplante versus hospedeiro
Esplenomegalia
Leucemia Promielocítica Aguda
Redução rápida da contagem de plaquetas
Distúrbios associados a alterações de função plaquetária
Raramente estes pacientes necessitam de transfusão de CP
Em pré-procedimentos cirúrgicos ou invasivos nos casos de sangramentos após utilização, sem resultados de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e DDAVP
Em cirurgias cardíacas, com utilização de circulação extracorpórea > 90-120 min, e se CP > 50.000
Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica
Transfusão maciça
Se CP < 50.000 e se < 100.000 na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de SNC
Coagulopatia Intravascular Disseminada (CID)
somente administrar reposição em presença de sangramentos (meta: CP > 20.000)
Plaquetopenias Imunes
PTI: apenas em sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pacientes
Dengue Hemorrágica
Não há indicação
para a transfusão profilática independentemente da CP no sangue periférico
Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos
Não há indicação para CP > 50.000
OBS: Procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos exigem CP > 80.000 a 100.000
Contraindicação:
Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Plaquetopenia induzida por heparina
Hemácias
Para caso de inadequada liberação de oxigênio aos tecidos
recomenda em caso de perda volêmica superior a 25% - 30%.
Hematócrito não costuma ser bom indicador para tomar decisão de transfusão pois só mostra diminuição uma a duas horas após início da hemorragia.
Principais Indicações:
Frequência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm
Hipotensão arterial
Queda no débito urinário
Frequência respiratória aumentada
Enchimento capilar retardado (> 2 segundos)
Alteração no nível de consciência
Anemia
Anemias em que Hb é superior a 10 g/dl
excepcionalmente requerem transfusão
quando a Hb é inferior a 7 g/dL
Grande risco de hipóxia tecidual e comprometimento das funções vitais.
Neste caso, o paciente se beneficia com a transfusão de CH.
Anemia aguda
: para aliviar sintomas de descompensação clínica relacionados com a perda de sangue
Anemia Crônica
aliviar sintomas relacionados com a diminuição do volume de hemácias, quando outras intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou o tratamento com eritropoetina, ou ambas, foram insuficientes.
Não deve ser Indicada
Para promover aumento da sensação de bem‑estar
Para promover a cicatrização de feridas
Profilaticamente
Para expansão do volume vascular, quando a capacidade de transporte de O2 estiver adequada
Dose e Modo de Administração
Adulto
A transfusão de uma unidade de CH normalmente eleva o Ht em 3% e a Hb em 1 g/dL
O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60 min a 120 minutos (min)
Paciente Pediátrico
o volume a ser transfundido para obtenção dos mesmos resultados do adulto, deve ser de 10 a 15mL/kg
não exceder a velocidade de infusão de 20‑30mL/kg/hora
Avaliação da resposta terapêutica
feita através de nova dosagem de Hb ou Ht 1‑2 horas após a transfusão, considerando também a resposta clínica.
crioprecipitado
indicações
repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia
repor fibrinogênio em pacientes com cid
repor o fator VIII
reppr o fator de Von Willebrand
contraindicações
não deve ser indicado se o problema nao sejam fIbrinogênio ou fator VIII.
dose e modo de adm
a cada unidade aumenta o fibrinogênio em 5-10mg/dl em um adulto médio, na ausência de grandes sangramentos ou de consumo excessivo de fibrinogênio
fora esses casos, deve-se fazer o calculo da dosagem
peso (kg) x 70ml/kg= volume sanguíneo
volume sanguíneo (ml) x (1,0-hematócrito)= volume plasmático
mg de fibrinogênio desejado= nível de fibrinogênio desejado - fibrinogenio inicial x volume plasmático
número de bolsas= mg de fibrinogênio desejado dividido pr 250mg de fibrinogênio bolsa
Plasma fresco congelado
Indicações
Sangramento ou risco causado por deficiência
de múltiplos fatores de coagulação
Hepatopatia
redução na síntese dos fatores da coagulação (I, II, VII, IX e X)relacionada ao dano do parênquima hepático
Evidência laboratorial: alargamento do tempo de Protrombina (TP)
Coagulação intravascular
disseminada (CID)
distúrbio da hemostasia
Septicemia
Perda maciça de sangue
Injúria vascular grave
Veneno de cobra
Presença de líquido amniótico
Presença de enzimas pancreáticas
Redução de todos os fatores de coagulação, principalmente: Fibrinogênio, Fator VIII e XIII
Necessário tratamento dão fator desencadeante
Sangramento grave causado por uso de anticoagulantes orais ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação
ação excessiva da Warfarina
alargamento do TP padronizado pelo INR
Condutas
Suspensão anticoagulante
Vitamina K (oral ou paraenteral)
PFC (15-20ml/Kg)
Complexo protrombinico
Transfusão maciça com
sangramento por coagulopatia
trauma grave com perda sanguínea superior a 40% e distúrbios de coagulação
Necessário avaliação clínica do paciente para correção de outros distúrbios
Sangramento ou profilaxia causado por deficiência isolada de fator da coagulação V
Hemofilia C
sangramento ou antes de procedimentos invasivos
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
tratamento de primeira linha: reposição na plasmaférese terapêutica
fonte da metaloprotease (ADA‐ MTS13) que metaboliza o fator de von Willebrand
Contém proteínas da coagulação
Contraindicações
Uso como expansões volêmico em hipovolemia agúdas
Sangramento sem cosgulopatia
Correção de testes anormais de coagulação na ausência de sangramentos
Estados de perda protéica e imunodeficiência
Não é necessário prova de compatibilidade antes da transfusão, mas devem ser preferencialmente ABO compativeis
Doses e modo de administração
volume a ser transfundido depende do peso e da condição clínica e hemodinâmica
utilização de 10‐20mL de PFC por Kg de peso aumenta de 20-30% os níveis dos fatores de coagulaçã
Parâmetro para reposição
TPAP > 1,5x ponto médio normal
TTPa > 1,5c limite superior normal
Parâmetro para
suspender reposição
Normalização dos testes de coagulação
Controle do sangramento
Respeitar meia-vida dos fatores de coagulação
Necessário descongelamento em equipamento apropriado (banho maria 37°C)
Tempo máximo de infusão 1h
Passa pelo Processamento
Leucodepleção
passagem do CHA por um filtro de leucócitos
↓ o número de
células brancas
acumulam-se menos citocinas pró-inflamatórias
Irradiação
é feita para “inativar” os leucócitos remanescentes após a leucodepleção
radiação
ionizante promove quebras na cadeia de DNA
induz a morte das células nucleadas –
hemácias e plaquetas não tem núcleo, logo não são afetadas
Lavagem
feita para remover o plasma
em pacientes com
história de reação transfusional alérgica
reação só é desencadeada na segunda transfusão
primeiro sensibilizar o receptor
que depois formará anticorpos anti-IgA
TRATAMENTO
Identificar Etiologia do Sangramento
Identificar Local do Sangramento
Cessar Sangramento
Oferecer Suporte Hemodinâmico
Suporte de O2, se necessário
Exames Diagnósticos
EDA diagnóstica e Terapêutica
Lavagem com Sonda Nasogástrica
Referência para Cirgurgia em sangramentos ativos e refratários
Colonoscopia em suspeita de HDB
IBP's em altas dosagens
Tranfusão Sanguínea contraindicada em HDA Varicosa
ASPECTOS ÉTICOS DA HEMOTRANSFUSÃO
Recusa Terapêutica
direito do paciente
informação sobre os riscos da decisão
maior de idade
lúcido
capaz
orientado e consciente
procedimentos eletivos
situações de risco
médico deve negar a recusa
menor de idade
adulto não esteja em pleno uso de suas faculdades mentais
abuso de direito
RT coloca em risco a vida de terceiros
RT para tratamento de doença transmissível
RT na gestante
tomar decisões para preservar a vida do paciente
deve ser registrada no prontuário
POLÍTICA NACIONAL DE SANGUE
Universalização do atendimento
Doação de sangue é exclusivamente
anônima
voluntária
não- remunerada
Proteção à saúde do receptor e doador
Direito à informação
procedência e origem
hemocomponentes
hemoderivados
Assinatura de TCLE pelo doador
DIAGNÓSTICO
Endoscopia digestiva alta
Exame de escolha para diagnóstico
Deve ser realizada o mais rápido possível
Apresenta alta sensibilidade e especificidade para localização e identificação de lesões
Achados endoscópicos podem ser descritos usando a
Classificação de Forrest
IA
Hemorragia em jato
Risco de sangramento 90%
IB
Hemorragia em "lençol"
Risco de sangramento 90%
IIA
Protuberância pigmentada ou não, sem sangramento
Risco de sangramento 50%
IIB
Coágulo aderido
Risco de sangramento 30%
IIC
Cobertura plana de hematina
Risco de sangramento 10%
III
Base clara ou com fibrina
Risco de sangramento baixo
Angiografia
Detectar sangramento ativo
Colonoscopia
Necessária para pacientes com hematoquezia e uma
endoscopia digestiva negativa.
Dados laboratoriais
Hemograma completo
Bioquímica sérica
Perfil hepático
Testes de coagulação