Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram

- - - - SD : -
      - OD :
        
        มารดาหลังคลอดได้รับการผ่าตัดคลอด C/S มี blood loss 200 ml. (18/01/64)
        
        มารดาหลังคลอดมีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง และแผลบริเวณมดลูก
    - - ไม่เกิดภาวะตกเลือด
    - - ไม่มีอาการแสดงของภาวะตกเลือด เช่น หน้ามือ ใจสั่น มือเย็น ซีด วิงเวียนศีรษะ
      - ไม่มีอาการเเสดงของภาวะช็อค
      - บริเวณแผลผ่าตัดทางหน้าท้อง ไม่มี bleeding หรือ discharge ซึม
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        อุณหภูมิร่างกาย 36.5 – 37.5 C
        
        ความดันโลหิต 90/60 – 140/90 mmHg
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ 60 – 100 bpm
        
        อัตราการหายใจ 16 – 20 bpm
    - - ประเมินแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้องและเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด ปริมาณ สี ลักษณะ ของเลือดที่ออกช่องคลอดซึ่งต้องออกน้อยกว่า 1,000 ml. ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดโดยใส่แผ่นอนามัยไว้และจด บันทึกว่าใช้ผ้าอนามัยทั้งหมดกี่แผ่นโดยหากมีเลือดออกผ้าอนามัย 1 แผ่นชุ่มเท่ากับ 50 cc. เพื่อประเมินปริมาณ สี ลักษณะของเลือด
      - ประเมินสัญญาณชีพของผู้คลอดทุก 4 ชั่วโมงถ้าพบว่าสัญญาณชีพผิดปกติเช่น หายใจเร็ว ชีพจร เบาเร็ว ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นในระยะแรกและเริ่มลดต่ำลงในระยะหลังและมี Pulse Pressure แคบลงควรรีบ รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
      - ดูแลเรื่องการขับถ่ายปัสสาวะของมารดาหลังคลอด retained foley’s catheter เพราะถ้ากระเพาะ ปัสสาวะเต็มจะส่งผลท้าให้มดลูกให้สูงขึ้นเนื่องจากกระเพาะปัสสาวะไปเบียดมดลูกให้ลอยสูงขึ้นจากปกติ
      - สอบถามอาการของมารดาเกี่ยวกับความรู้สึกเหนื่อยอ่อนเพลียหน้ามืดเวียนศีรษะใจสั่นหรือไม่เพราะ เป็นอาการของการสูญเสียเลือดและน้ำของร่างกายมากกว่าปกติ
      - ให้แนะนำในการปฏิบัติตัว เพื่อปูองกันภาวะตกเลือด ดังนี้
        
        ให้ทารกได้ดูดนมบ่อยๆ เพราะจะทำให้ร่างกายของผู้คลอดหลั่งฮอร์โมน oxytocin ออกมา ซึ่งฮอร์โมนตัวนี้จะช่วยในเรื่องการหดรัดตัวของมดลูกได้
        
        ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย โดยเฉพาะ อาหารที่เป็น high protein เช่น เนื้อ นม ไข่ หรือผักผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง เช่น ฝรั่ง ส้ม เพราะสารอาหารเหล่านี้จะ ช่วยซ่อมแซมแผลให้หายได้เร็วขึ้น
        
        หากมีอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่น วิงเวียนศีรษะ เปลี่ยนผ้าอนามัยมากกว่า 2 ชิ้น ภายใน 1 ชั่วโมง ควรแจ้งเจ้าหน้าที่ให้ทราบ การประเมินผล
    - - สัญญาณชีพภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.6 องศาเซลเซียส
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ 64 bpm
        
        ความดันโลหิต 125/80 mmHg
        
        อัตราการหายใจ 18 bpm
        
        Pain Scores 3 คะแนน
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่นตัวเย็นเหงื่อออก ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
      - แผลผ่าตัดทางหน้าท้อง ไม่มี bleeding หรือ discharge ซึม
      - กระเพาะปัสสาวะไม่โป่งตึง
  - - - SD : -
      - OD :
        
        มารดาหลังคลอดคลอดบุตรด้วยวิธีการผ่าตัดคลอด
        
        มารดาหลังคลอดสูญเสียเลือด 200 ml
        
        มารดาหลังคลอดมีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง
    - - เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุจากการพลัดตกหกล้ม
    - - ผู้คลอดไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
    - - ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้คลอด อาการอ่อนเพลีย และ fall score เพื่อวางแผนการพยาบาล ป้องกันการพลัดตกหกล้ม
      - ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักบนเตียง 8 – 10 ชั่วโมง
      - ช่วยเหลือมารดาหลังคลอดทำกิจกรรมที่มารดาหลังคลอดไม่สามารถทำได้ หรือช่วยอำนวยความ สะดวก
      - จัดวางสิ่งของให้เป็นระเบียบเรียบร้อย มีแสงสว่างเพียงพอ และจัดของให้ผู้คลอดสามารถหยิบใช้งาน ได้สะดวก
      - ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้างทุกครั้งหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันผู้คลอดพลัดตกเตียง
      - แนะนำให้ผู้คลอดรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ทานอาหารที่มีประโยชน์ และเพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย เพื่อให้ร่างกายมีแรง ป้องกันการพลัดตกหกล้ม
    - - ผู้คลอดไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
  - - - SD : -
      - OD :
        
        มารดาเอาลูกเข้าเต้าไม่ถูกวิธี
    - - เพื่อคลายความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเลี้ยงดูบุตร
      - เพื่อให้มารดามีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอย่างน้อย 6 เดือน
      - เพื่อให้มารดามีความมั่นใจ สามารถให้บุตรดูดนมได้ถูกวิธีและมีปริมาณน้ำนมเพียงพอ
    - - มารดามีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอย่างน้อย 6 เดือน
      - มารดาให้นมบุตรได้อย่างถูกต้องและมีปริมาณน้ำนมเพียงพอ
      - ทารกดูดนมได้ทุก 2-3 ชั่วโมง ไม่ร้องกวน
      - เต้านมมารดาไม่คัดตึง ไม่มีการอักเสบ
      - คลายความวิตกกังวลมีความมั่นใจในการเลี้ยงดูบุตร
    - - สร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการและประเมินความวิตกกังวล
      - เปิดโอกาสให้ผู้รับบริการระบายความรู้สึกวิตกกังวล ซักถามข้อสงสัย
      - ให้ความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และอธิบายให้ทราบถึงกลไกการหลั่งน้ำนมระยะหลังคลอด 1 วันน้ำนมที่สร้างยังมีปริมาณน้อย ต้องได้รับการกระตุ้นโดยให้ทารกดูดนมหลังคลอดภายใน ½ - 1 ชั่วโมงซึ่งเป็น ระยะทารกตื่นตัว ให้ทารกดูดนมมารดาทุก 2-3 ชั่วโมงหรือตามที่ทารกต้องการวันละ 9-10 ครั้งและให้ดูดอย่าง ถูกวิธี โดยสอดหัวนมเข้าปากให้พอดีกับจังหวะอ้าปากของทารก ให้ทารกอมหัวนมเข้าไปลึกจนเหงือกกดบริเวณ ลานนม ให้ดูดข้างละ 15-20 นาทีและสลับข้างดูด ครั้งต่อไปให้ดูดข้างที่ให้ดูดครั้งที่แล้วก่อน เพราะน้ำนมที่ เหลือค้างเต้าจะมีพลังงานสูงและป้องกันไม่ให้เต้านมคัดตึง
      - แนะน้ำการรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เพิ่มเนื้อสัตว์ นมไข่ ผัก ผลไม้ กินให้ครบ 3 มื้อและดื่ม น้ำประมาณวันละ 15-20 แก้ว เพื่อให้ร่างกายสมบูรณ์พร้อมผลิตน้ำนม
      - อธิบายให้ทราบว่าความเครียดหรือความวิตกกังวลมีผลต่อการผลิตน้ำนม ควรท้าตัวให้สบายทั้ง ร่างกายและจิตใจ และสร้างความมั่นใจว่าจะให้ทารกดูดนมได้
      - สอนสาธิตท่าให้นมบุตรทั้งท่านั่งและท่านอน โดยในช่วง 12 ชั่งโมงหลังผ่าตัดสอนในท่านอน (Side lying position) หลังจากนั้นฝึกในท่าฟุตบอล ซึ่งเหมาะสำหรับมารดาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง เพื่อช่วยลดอาการ ปวดแผลผ่าตัด และสอนการบีบน้ำนมที่ถูกต้อง
    - - สามารถอุ้มบุตรดูดนมได้ถูกต้อง น้ำนมไหลเล็กน้อย
      - มารดามีสีหน้าสดชื่นขึ้น มีความมั่นใจในการเลี้ยงดูบุตร
  - - - SD : -
      - OD : -ถามเกี่ยวกับการปฏฺิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
    - - สามารถบอกการปฏิบัติตนหลังคลอดได้
    - - สามารถตอบคำถามที่ได้แนะนำไปแล้วถูกต้อง จำนวน 7 ข้อ จาก 9 ข้อ
    - - 1.แนะนำให้สังเกตแผลผ่าตัดว่ามี Discharge ซึม บวม แดง หรือไม่หลังจากที่ตัดไหมแล้ว
      - 2.แนะนำการทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ สังเกตสีและกลิ่นของน้ำคาวปลา
      - 3.แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอย่างเดียว 6 เดือน หลังจากนั้นให้นมมารดาควบคู่กับอาหารเสริมตามวัยจนครบ 2 ปี การได้รับภูมิคุ้มกันในช่วงอายุต่าง ๆ ของบุตร และการดูแลหลังฉีดวัคซีน และอาการผิดปกติ รวมถึงการดูแลเบื้องต้นก่อนมาพบแพทย์ เป็นต้น
      - การวางแผนครอบครัว เนื่องจากมารดาผ่าตัดคลอดบุตรควรเว้นระยะการตั้งครรภ์ อย่างน้อย2 ปี และควรมีเพศสัมพันธ์เมื่อหลัง 6 สัปดาห์ไปแล้ว เพื่อให้มดลูกเข้าอู่และป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด สิ่งที่สำคัญควรมีเพศสัมพันธ์หลังการคุมก้าเนิด เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์
      - แนะนำเรื่องการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ เพิ่มเนื้อสัตว์ นมไข่ ผัก ผลไม้ กินให้ครบ 3 มื้อและดื่มน้้าประมาณวันละ 15-20 แก้ว เพื่อให้ร่างกายสมบูรณ์พร้อมผลิตน้้านม
      - แนะนำเกี่ยวกับการออกกำลังกาย การพักผ่อน สามารถท้างานได้ตามปกติ
      - แนะนำให้มาตรวจหลังคลอดตามนัดและคุมกำเนิด
      - แนะนำการทำความสะอาดร่างกายและบริเวณสะดือของทารกหลังอาบนำทุกครั้งด้วย Providine1% หรือ Alcohol 70%
      - บอกถึงอาการผิดปกติของมารดา ทารก ต้องมาพบแพทย์ก่อนวันนัด เช่น
        
        แผลบวม แดง แผลแยก และมีหนอง ไข้สูง หนาวสั่น น้้าคาวปลามีกลิ่นเหม็น
        
        ทารกร้องกวนมาก มีไข้สูง ตัวเหลือง ชัก ไม่ยอมดูดนม สะดือบวมแดง
    - - มารดาสามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้านได้ถูกต้องทั้ง 9 ข้อ
- - - - SD :
        
        สีหน้าวิตกกังวลและค่อนข้างอ่อนเพลีย
        
        NST = Minimal variability FHS 70 bpm
      - OD : -
    - - เพื่อคลายความวิตกกังวลและความกลัว ยอมรับการเจ็บป่วยและมีความพร้อมในการดูแลตนเอง
    - - สีหน้าสดใส
      - 2.มารดาบอกว่ารู้สึกวิตกกังวลและกลัวลดลง
    - - ซักถามและเปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ได้เล่าถึงสาเหตุของความวิตกกังวล และความกลัวเพื่อให้ระบายความรู้สึก ร่วมแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดความวิตกกังวลและความกลัว
      - 2.อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุ ลักษณะอาการ ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ แนวทางการรักษา ประเมินความสนใจและการยอมรับ เพื่อให้ได้ทราบถึงข้อมูล ช่วยลดความวิตกกังวล เข้าใจเหตุผลของการรักษาพยาบาลที่ได้รับ ให้ความร่วมมือในการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล
      - แสดงความเห็นใจ ปลอบโยนให้ความรู้สึกอบอุน คลายความวิตกกังวลและความกลัว มั่นใจว่ามีผู้คอยดูแลให้ความช่วยเหลืออย่างเต็มใจ เพื่อให้คลายความวิตกกังวล
      - อนุญาตให้สามีและญาติที่ใกล้ชิดได้มีโอกาสเยี่ยม ให้กำลังใจหรือพูดคุยทางโทรศัพท์เพื่อคลายความวิตกกังวล
      - 5.สร้างความเชื่อมั่นให้กับสตรีตั้งครรภ์ว่าข้อมูลที่เป็นเรื่องส่วนตัวจะถูกเก็บเป็นความลับ และจะใช้เพื่อการรักษาเท่านั้น เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ ให้ความร่วมมือและเล่าถึงปัญหา
      - 6.สร้างสัมพันธภาพที่ดี มีปฏิสัมพันธ์ที่ดีเป็นส่วนตัวระหว่างสตรีตั้งครรภ์และเจ้าหน้าที่ทีมสุขภาพ
    - - มารดามีสีหน้าสดใสขึ้น
- - - - SD : -
      - OD :
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารก 10.15 น. (18/01/64) : FHS 110-170 bpm
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารก11.00 น. (18/01/64) FHS 80-100 bpm
        
        ครรภ์ที่ 3 เป็นเบาหวานชนิด GDM
    - - ทารกไม่อยู่ในภาวะขาดออกซิเจน
    - - 1.อัตราการเต้นของหัวใจทารกระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ
      - 2.ทารกไม่อยู่ในภาวะขาดออกซิเจนเพิ่ม ไม่พบ variability deceleration
    - - ประเมินสภาพทารกในครรภ์ โดยการฟังเสียงอัตราการเต้นของหัวใจ ทุก 15-30 นาที ถ้าพบความผิดปกติ ให้รายงานแพทย์ทันที
      - 2.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดยการตรวจทางช่องคลอดทุก 2 ชั่วโมง และบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที
      - ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะ ถ้าไม่สามารถปัสสาวะเองได้ ช่วยสวนปัสสาวะให้เพื่อลดการเบียดของมดลูกจากกระเพาะปัสสาวะเต็ม ช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี
      - 4.จัดท่านอนตะแคงซ้าย ศีรษะสูงเล็กน้อย เพื่อป้องกันไม่ให้มดลูกไปกดเบียด เส้นเลือด Inferior vena cava การไหลเวียนของเลือดไปรกได้มากขึ้น ทำให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนมากขึ้น
      - 5.ดูแลให้ได้รับ O2 Cannula 5 lit/min เพื่อช่วยเพิ่มออกซิเจนให้แก่ทารกในครรภ์
    - - ทารกไม่อยู่ในภาวะขาดออกซิเจน