Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลผู้ที่มีภาวะเสียสมดุล สารน้ำ เกลือแร่ และกรด-ด่าง, image…
บทที่ 7 การพยาบาลผู้ที่มีภาวะเสียสมดุล
สารน้ำ เกลือแร่ และกรด-ด่าง
สารน้ำ (fluid)
หมายถึงน้ำและสารประกอบที่ละลายอยู่ในน้ำ ได้แก่
อิเลคโทรลัยท์ทั้งประจุบวกและลบรวมถึงโปรตีนกลูโคล
และไขมันน้ำเป็นส่วนประกอบหลักของสารน้ำในร่างกาย
หน้าที่ของสารน้ำในร่างกาย
ช่วยในการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
เป็นให้ความชุ่มชื้นต่อเนื้อเยื่อของร่างกายเช่นปากตาจมูก 3. หล่อลื่นข้อและป้องกันอวัยวะภายใน
ป้องกันภาวะท้องผูกและช่วยขับของเสียผ่านทางไต
ละลายเกลือแร่และสารอาหาร
นำอาหารและออกซิเจนไปสู่ร่างกายและเนื้อเยื่อ
กลไกปกติของสมดุลน้ำการควบคุมสมดุลของน้ำในร่างกายมี 2 กลไก
กลไกการระเหยของน้ำเป็นกลไกการควบคุมของสมองใหญ่ (Cerebrum)
เมื่อร่างกายสูญเสียน้ำร้อยละ 1-2 ของน้ำในร่างกายทั้งหมด ( จะเพิ่มออสโมลาลิตี้
(อนุภาคทั้งหมดที่ละลายอยู่ในสารละลาย 1 ลิตร) ของน้ำนอกเซลล์ทำให้เซลล์
ขาคนเล็กน้อยนิวรอน (Neuron) ในไฮโปทาลามัส (Hypothalamus) ซึ่งเป็นศูนย์
กระหายน้ำจะตอบสนองต่อการขาดน้ำและส่งกระแสประสาทกระตุ้นไปยังสมองใหญ่
ทำให้รู้สึกกระหายน้ำ
การควบคุมโดยฮอร์โมน LAntidlUretlc hormone (ADH) ถูกสร้างจากต่อมใต้
1 สมองส่วนหลังเมื่อมีการกระตุ้นศูนย์กระหายน้ำก็จะมีการกระตุ้นการหลั่ง ADH
เช่นกันโดย ADH ทำหน้าที่ส่งเสริมการคูคน้ำกลับที่ท่อไตส่วนปลาย (Distal tubules) และท่อรวม (Collecting duct) ทำให้จำนวนปัสสาวะลดลงความเข้มข้นของปัสสาวะ
เพิ่มขึ้นและปริมาตรของน้ำนอกเซลล์เพิ่มขึ้น
Aldosterone เป็นฮอร์โมนที่ทำหน้าที่ร่วมกับ ADH เพื่อควบคุมน้ำในร่างกาย aldosterone ถูกหลั่งจาก Adrenal Cortex จะหลั่งเพิ่มขึ้นเมื่อปริมาตรของพลาสมา
ลดลงโซเดียมในพลาสมาลคลงหรือมีความเครียดทำให้มีการดูดกลับของของโซเดียม
และดึงน้ำกลับตามไปด้วยการมีโซเดียมในพลาสมาสูงยังกระตุ้นศูนย์กระหายน้ำส่งผล
ให้ดื่มน้ำมากขึ้นและปริมาตรของน้ำภายนอกเซลล์ก็จะเพิ่มขึ้นด้วย
ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ (fluid homeostasis) แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
ความผิดปกติของส่วนประกอบหรือปริมาตรของสารน้ำ
ความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนภาวะเสียสมดุลของน้ำ
และอิเลคโทรลัยท์
ภาวะขาดน้ำ
สาเหตุแบ่งออกเป็น Primary dehydration จะเกิดจากการได้รับไม่พอ
ไม่ว่าจะเกิดจากการดื่มเองไม่ได้หรือไม่มีน้ำดื่มหรือเกิดการบาดเจ็บรุนแรง
หมดสติ secondary dehydration เกิดจากการเสียน้ำที่มีการเสีย
อิเลคโทรลัยท์ด้วยโดย
เฉพาะการสูญเสียโซเดียมเช่นการเกิดการอาเจียนท้องร่วงหรือมีการขับ
ปัสสาวะออกมาก
อาการไม่มีแรงผิวหนังแห้งคอแห้งไม่มีน้ำลายริมฝีปากแห้งน้ำหนักลดหัวใจ
เต้นเร็วกระวนกระวายเมื่อขาดน้ำมากกว่าร้อยละ 7 จะทำให้ความดันลดต่ำลงผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวเพ้อสับสนตาลึกโบประสาทหลอนเส้นเลือดที่คอฝ่อ Hct เพิ่มขึ้น
มีอาการอ่อนเพลียไม่มีแรงลิ้นแตกอุณหภูมิกายเพิ่มสูงขึ้นกล้ามเนื้อเป็นตะคริว
มีความดันต่ำเวลาเปลี่ยนท่า (postural hypotension) ปัสสาวะออกน้อยกว่า
30 cc / hr.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (LAB) urine sp. gr.> 1.030 ✓, BUN, Cr, Alb
เพิ่มขึ้น✓ Na> 150mEq / L ✓ Hct> 45% V ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
= มี / เสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำ / ได้รับน้ำไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เนื่องจากท้องร่วง / อาเจียนเกิด
= เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเนื่องจาการสูญเสียน้ำ
= เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุจากความรู้สึกตัวลดลง
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะ hypovolemia
= ประเมินระดับความรุนแรงของสภาวะการขาดน้ำ
= บันทึกสัญญาณชีพน้ำ หนักตัวระดับความรู้สึกตัวให้สารน้ำและเกลือแร่ทดแทน
ดูแลความสะอาดปากฟัน
= ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการบันทึกปริมาณน้ำเข้าออกโดยจะต้องมีน้ำออกไม่
น้อยกว่า 30 cc / hr หากผู้ป่วยใส่สาย catheter
ภาวะน้ำเกิน (hypervolemla) ภาวะน้ำเกิน (hypervolemla) หรือ
water intoxication เป็นภาวะที่มีน้ำในร่างกายมากกว่า 60% ของ
น้ำหนักตัว ECF
มากกว่าปกติจะมีอาการบวม (edema)
สาเหตุเกิดจาก การได้รับเกลือและน้ำมากเกินไปได้รับยา Corticosteroid
มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ
มีการหลั่ง ADH มากกว่าปกติ
ผู้ป่วยที่มีภาวะขาคโซเดียม
อาการที่เกิดขึ้น ได้แก่ pulmonary edema จะมีอาการหอบหายใจลำบาก
ไอมาก congestive heart failure V neck vein engorged-น้ำหนักเพิ่ม
มากขึ้นอาจมีอาการชักบวมตามปลายมือปลายเท้าความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
= มี / เสี่ยงต่อภาวะน้ำเกินเนื่องจากไตวายเรื้อรัง / โปรตีนในเลือดต่ำ / ไต
สูญเสียหน้าที่
= ได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของว่างกายเนื่องจาก
คลื่นไส้อาเจียนเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุจากความรู้สึกตัวลดลง
การพยาบาล
ประเมินความรู้สึกตัว
อาการบวมภาวะน้ำเกิน
บันทึกสัญญาณชีพน้ำหนักตัว
ดูแล จำกัด น้ำและเกลือดูแลให้ยาขับปัสสาวะบันทึกปริมาณน้ำเข้าออก
(I/0)
ภาวะบวม (edema)
สาเหตุเกิดจาก
แรงดันเพิ่มเลือดคั่งในผู้ป่วย CHF ภาวะ Alb ในเลือดต่ำ 'ภาวะ
nephrotic Syndrome เกิดจากไตผิดปกติ-มีการคั่งของโซเดียม
สูญเสีย vascular permeability
เกิดการอุดตันของระบบทางเดินน้ำเหลือง (lymphatic obstruction)
อาการ ชีพจรแรง หายใจลำบาก หายใจเร็ว หอบเหนื่อย หลอดเลือดดำ
ที่คอโป่งพอง (neck vein engorgement) กระสับกระส่าย สับสน ตะคริว
ชัก หมดสติ คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ ปัสสาวะอาจออกมาก
หรือน้อยกว่าปกติได้
การตรวจร่างกาย
บวมกดปุ่ม, หลอดเลือดที่คอโป่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ wa urine spgr. <1.010 พบ Na ในปัสสาวะ Na ในเลือด <135 mEq / L Hct ต่ำกว่าปกติได้
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
= เสี่ยงต่อภาวะน้ำเกินเนื่องจากไตวายเรื้อรัง / ไตสูญเสียหน้าที่เสี่ยงต่อภาวะน้ำ
เกินเนื่องจากโปรตีนในเลือดต่อ
= ได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจาก
มีอาการคลื่นไส้อาเจียนเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากระดับความรู้สึกตัว
ลดลง
= ความสามารถในการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากอ่อนเพลีย / มีอาการบวม
ตามแขนขาหรือทั่วร่างกาย
Electrolyte
ภาวะที่ร่างกายมีระดับของโซเดียมต่ำ (hyponatremla)
= TNa <135 mEq / L
สาเหตุเกิดจากร่างกายได้รับ Na จากอาหารน้อยไปมีการดูดซึมไม่ดี
ได้รับยาขับปัสสาวะเป็นเวลานาน-สูญเสียทางระบบทางเดินอาหารเช่นอาเจียนท้องร่วง NG tube with suction, NG content การที่
มีเหงื่อออกมากเกินออกกำลังกายหรืออยู่ในที่อากาศร้อนอาการ
ทางระบบประสาทโรคจิตซึมเศร้า Coma
แบ่งออกเป็นรุนแรงเล็กน้อย Na = 125 -135 mEq / L รุนแรง
ปานกลาง Na = 115 -125 mEq / L รุนแรงมาก Na = 90 -115
mEq / L
อาการ
จากการสูญเสียโซเดียม
1.1 รุนแรงเล็กน้อยอ่อนเพลียความดันเลือดปกติ
1.2 รุนแรงปานกลางรู้สึกตัวดีกระหายน้ำถ้าดื่มมากจะเป็นตะคริว
อาเจียนเริ่มรู้สึกเวียนศีรษะเวลายืนจะเป็นลมอ่อนเพลียมากความดัน
เลือดท่านั่งและท่ายืนมากกว่าท่านอนชีพจรมากกว่า 100 ครั้ง / นาที
ผิวหนังเหี่ยวย่น
จากภาวะน้ำเกิน 2.1 Na> 120 mEq / L usi <135 mEq / L
น้ำหนักเพิ่มขึ้นบวม 1 ปริมาณปัสสาวะปกติหรือมากกว่าปกติ LBP สูง P เร็วและแรงหลอดเลือคคำส่วนปลายโป่งพองฟังหัวใจพบ
murmur และ gallop กล้ามเนื้ออ่อนแรงและเป็นตะคริว
2.2 Na <120 mEq / L "เบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียน" หงุดหงิด
บุคลิกเปลี่ยนแปลงสับสน
2.3 Na <110 mEq / L 1 รีเฟล็กซ์ลดลงเพ้อคลั่งชัก
2.4 Na <105 mEq / L ไม่รู้สึกตัว
การวินิจฉัย
ระดับของ Na <135 mEq / L Osmolarity <285 mosm / kg Urine SP gr. 1.002-1.004 BUN สูง, Na ในปัสสาวะ <10 mEq / L จากการซักประวัติพบว่ามีอาการอาเจียนท้องร่วงร่วมด้วย
การรักษามีการทดแทนอย่างพอเหมาะกับการสูญเสียหากร่างกาย
มีการขาด N ลน้อยและมีการขาดน้ำมากจะต้องให้ Normal saline
และอาหารที่มีโซเดียมสูงหากเกิดภาวะน้ำเกินมากและขาด Na
มากจะต้องมีการให้ Na ทดแทนและยาขับปัสสาวะ (Furosemide)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลภาวะที่ร่างกายมีระดับของโซเดียมต่ำ
(hyponatremia)
= มี / เสี่ยงต่อภาวะโซเดียมในร่างกายต่ำเนื่องจากอาเจียน /
ท้องร่วง / แผลไหม้ / ขาดสารอาหาร
= เสี่ยงต่อการเกิดแผลในปากเนื่องจากเยื่อบุปากแห้ง
= ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างการเนื่องจาก
คลื่นไส้อาเจียน / เบื่ออาหาร
= เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุจากความรู้สึกตัวลดลง
สารน้ำ (fluid)
ภาวะที่ร่างกายมีระดับของโซเดียมเกิน (hypernatremia)
• N 245 mEq / L
สาเหตุ 1. ได้รับเกลือเพิ่มขึ้น 2. ได้รับน้ำน้อยหรือสูญเสียน้ำมาก
อาการทั่วไป มีไข้ต่ำ ๆ กระหายน้ำมาก ผิวหนังผิวแดงหน้าแดงบวม
ปากแห้งลิ้นบวมแดง ระบบหัวใจและหลอดเลือดหัวใจเต้นเร็วความดัน
เลือดสูงความคันเลือดดำส่วนกลาง (CVP) สูง ระบบหายใจหายใจหอบ
เหนื่อยปอดมีเสียงกรอบแกรบ (รายที่มี Hypervolemia) ระบบประสาท
สับสนกระสับกระส่ายชัก ระบบกล้ามเนื้ออ่อนแรงระบบทางเดินปัสสาวะ
น้อยหรือไม่มี
การรักษาภาวะโซเดียมเกิน
หาสาเหตุ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำที่ไม่มีโซเดียม จำกัด เกลือขับเกลือ
เพิ่มโปรตีนในพลาสมาในรายโปรตีนต่ำ (Alb) เพื่อดึงโซเดียมและ
น้ำจากช่องว่างระหว่างเซลล์เข้าหลอดเลือดและขับออกทางไต
นอนราบไม่ได้ให้สารละลายไฮโปโทนิค (hypotonic) เพื่อลดระคับ
โซเดียม แต่ไม่ควรให้น้ำเร็วเกินไป
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
= มี / เสี่ยงต่อภาวะโซเดียมในเลือดสูงเนื่องจากไตวาย / ได้รับยาสเตีย
รอยด์สูญเสียน้ำ
= เสี่ยงต่อการเกิดแผลในปากเนื่องจากเยื่อบุปากแห้ง
= ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจาก
มีแผลในปากลิ้นเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุจากความรู้สึกตัวลดลง
โปแตสเซียม (Potassium, K) K (3.5-5.5 mEq / L)
• ความเข้มข้นของ K พลาสมาขึ้นกับ K ที่มาจากอาหารการแตกการ
ทำลายและการทำงานของไตปกติร่างกายจะได้รับ K อย่างเพียงพอ
ส่วนที่เกินจะถูกขับออกทางปัสสาวะ
• K เป็นปัจจัยร่วมในการทำงานของ Insulin ในการนำกลูโคสเข้าเซลล์
ภาวะที่ร่างกายมีโปแตสเซียมต่ำ (hypokalemla)
• K 0.5 mEq / L
สาเหตุเกิดจากการที่มีการขนส่ง K เข้าเซลล์มากเกินไปเช่นภาวะที่มีระดับของ insulin เพิ่มสูงขึ้นมะเร็งภาวะค่างจากการเผาผลาญ (metabolic alkalosis) ได้รับสารอาหารที่มีปริมาณของ K น้อยเกินไป
ไม่รับประทานผักและผลไม้โดยเฉพาะกลัวยและส้ม
K 0.5 mEq / L
สาเหตุเกิดจาก
• การเสียเลือด
• สิ่งคัดหลั่งจากแผล drain ต่างๆ
• NG Content
• เสียเหงื่อออกกำลังกายมาก "การได้รับยาในกลุ่ม thiazide, flurosemide, amphotericin B
อาการของภาวะ K ต่ำ ได้แก่ กล้ามเนื้อกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นตะคริว
หัวใจหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอหายใจหายใจขึ้น ระบบทางเดินอาหารเสียง
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง
การรักษา KET
ทดแทน K
1.1. ในรูปยาฉีด (Intravenous Infusion) ที่นิยมใช้คือ
โปแตสเซียมคลอไรด์ (KCI)
โปแตสเซียมไดฟอสเฟต (K2HP04) มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยขาดเกลือ
ฟอสเฟตร่วมด้วย
ในรูปยากิน
2.1 Elixir KCI
2.2 โปแตสเซียมซิเตรต (potassium citrate) มักใช้ในรายที่มีภาวะ
เลือดมีความเป็นกรดร่วมด้วย
ภาวะที่มีระดับของโปแตสเซียมสูง (hyperkalemle)
TK, 5.5 mEq / L
สาเหตุเกิดจาก
ได้รับเพิ่มขึ้นเช่นได้รับโปแตสเซียมมากไปได้เลือกเก่าใกล้หมดอายุ
เพราะเม็ดเลือดแดงแตกง่าย (Hemolysis) และปล่อยโปแตสเซียม
ออกมา
ลอการขับออกเช่นไตวายเฉียบพลันหรือเรื้อรัง Addison's disease
โปแตสเซียมออกจากเซลล์มากขึ้นเช่นมีการย้ายออกนอกเซลล์จาก
ภาวะ Metabolic acidosis ขาคอินซูลิน
อาการภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง = หัวใจมีการเต้นของหัวใจที่ผิด
ปกติอย่างรุนแรงหัวใจเต้นเร็วมากกว่า 100 ครั้ง / นาทีต่อมาเต้นช้ากว่า
ปกติสุดท้ายไปเลี้ยงลดลงดันโลหิต ระบบทางเดินอาหารคลื่นไส้ท้องเดิน
เสียงลำไส้เคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น
การรักษาให้ 50% glucose ผสมกับ regular Insulin ทางหลอดเลือด
ดำเพื่อเร่งการนำเซลล์ให้ Kayexalate Sorbital ให้ยาขับปัสสาวะ
