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HISTORIA CLÍNICA
Documento medico-legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente
Debe contener
ANAMNESIS
averigua y conoce a través del relato oral o gesticulaciones, datos para el diagnóstico
Datos de identidad personal
Motivo de consulta
Antecedentes patológicos personales
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales no patologicos
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Investigar
Infectocontagiosos, alergias, quirúrgicos, transfusionales, convulsivos, adicciones
Síntoma o molestia principal
Síntoma o molestias acompañantes
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato respiratorio
rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis
Aparato digestivo
hambre, apetito, alteraciones de masticación, disfagia, halitosis, náusea, vómito
Aparato cardiovascular
palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, apnea, cianosis, acúfenos
Aparato renal y urinario
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EXPLORACIÓN FISICA
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUCIÓN
AUSCULTACIÓN
Apreciación con el oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo
Apreciación por el oído de los fenómenos acústicos
golpea la superficie externa del cuerpo
apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño
Mano desnuda Monomanual/Bimanual
apreciación con la vista desnuda
aspecto, color, forma, tamaño y movimiento del cuerpo
¿Qué es?
Examen físico, detectar la presencia de signos que identifican enfermedad
OTROS COMO
Estudios de laboratorio
Gabinete
Radiografía de tórax, Electrocardiograma, Placa simple de abdomen
Diagnóstico
se identifica una enfermedad o lesión por signos y síntomas.
Pronóstico
predicción del curso futuro de una enfermedad después de su inicio.
Información epidemiológica, estadísticas
se apoya de
Indicación terapeutica
Características
Integridad, Secuencialidad, Coherencia
Realizada por
el personal medico y otros
pertenecientes del área de la salud
Proceso
es una
consta de
alteraciones
cuando
MARTÍNEZ JIMÉNEZ ANETT
