Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 14 นางประไพ อินทรวารี - Coggle Diagram
เตียง 14
นางประไพ อินทรวารี
อาการสำคัญ : มาตรวจตามนัด อ่อนเพลีย แพทย์ให้ admit ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : อ่อนเพลียกินได้น้อย มี N/V (คลื่นไส้อาเจียน) ร่วมด้วย Na = 124
อาการแรกรับ : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หายใจ room air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
การวินิจฉัยโรคแรกรับ : Hyponatremia
ผล Lab/ผลการตรวจพิเศษ
โลหิตวิทยา
CBC 17/01/64
Hb 11.3 g/dL⬇️
Hct 35.4 %⬇️
Neutrophil 79.5 %⬆️
อาจเกิดโรคติดเชื้อ
Lymphocyte 9.3 %⬇️
ความเครียด
Monocyte 10.4 % ⬆️
ติดเชื้อ
Platelet Count 449 10^3/uL ⬆️
Coagulation test
PT 14.7 sec ⬆️
INR 1.28 ⬆️
เคมีคลินิก 17/01/64
Sodium (Na) 134 ⬇️
Potassium K 3.36 ⬇️
Albumin 2.8 ⬇️
Globulin 5.3 ⬆️
Direct Billirubin 0.62⬆️
AST(SGOT) 93 ⬆️
Creatinine 0.42⬇️
ภูมิคุ้มกันวิทยา
Ferritin 2314.25 ⬆️
ยา 💊
HEPALAC SYRUP 100 ML
LACTULOSE 66.7% SYR. 100 ML
ครั้งละ 2 tbsp. 1 ครั้งก่อนนอน
รักษาอาการท้องผูก ออกฤทธิ์ด้วยการดึงน้ำจากลำไส้ใหญ่ ทำให้อุจจาระนิ่มลงและขับถ่ายได้ง่าย
QUANTIA 25 MG.TAB
QUETIAPINE 25 MG.TAB
ครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน
ยาป้องกันโรคไบโพลาร์
กันชัก
POTASSIUM CHLORIDE 3% SOLN. 18
POTASSIUM CHLORIDE 3% SOLN. 18
ครั้งละ 50 cc วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
รักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
COLCHILY 0.6 MG.TAB
COLCHICINE 0.6 MG.TAB
1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้าเย็น
ป้องกันโรคเก๊าท์ ลดการบวมและลดการก่อตัวของผลึกที่เกิดจากกรดยูริค ซึ่งเป็นสาเหตุของการปวดตามข้อ
CHELAMAG 100 MG.TAB
MAGNESIUM 100 MG.TAB
ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
ป้องกันโรคกระดูกพรุน ภาวะแมกนีเซียมต่ำ บำรุงกล้ามเนื้อและระบบประสาทให้แข็งแรง
MOCYDONE 10 MG.TAB
DOMPERIDONE 10 MG.TAB
ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า กลางวัน เย็น
บรรเทาคลื่นไส้ อาเจียน ที่เกิดจากการย่อยอาหารช้า
ยาจะเพิ่มการหดตัวของกระเพาะอาหาร
DUTROSS 8 MG.TAB
BROMHEXINE HCL 8 MG.TAB
ครั้งบะ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
ยาแก้ไอ ขับเสมหะ ละลายเสมหะ
POTASSIUM CHLORIDE 500 MG.TAB
POTASSIUM CHLORIDE 500 MG.TAB
ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
NAPROXEN 250 MG.TAB
NAPROXEN 250 MG.TAB
1 เม็ด วันละ2 ครั้ง หลังอาหารเช้าเย็นทันที
ยาแก้ปวด แก้อักเสบ
DAY1
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ78ปี รูปร่างท้วม ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการสับสนเล็กน้อย ผมสั้นมีลักษณะสีขาวปนดำ ลืมตาได้ปกติ ผู้ป่วยสามารถหายใจได้ด้วยตนเองบริเวณริมฝีปากมีลัษณะแห้งลอก พูดได้ ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อน เเละ จำกัดน้ำ800ml/วัน ผู้ป่วยไม่สามารถยืนได้เนื่องจากมีอาการอ่อนเพลีย แขนทั้ง2ข้างสามารถเคลื่อนไหวได้ มีจุดช้ำเลือดบริเวณข้อพับเเขนซ้าย ขาซ้ายเคลื่อนไหวได้ในแนวราบ ขาขวามีอาการปวดบริเวณข้อเข่า ผู้ป่วยสามารถขับถ่ายได้ด้วยตนเอง มีแผลกดทับบริเวณสะโพก stage2 ขนาด 4*4cm (แผลเก่า) สีผิวสีน้ำตาล ผิวมีลักษณะแห้ง
วัดสัญญาณชีพ วันที่18/01/64 เวลา14.00น
อุณหภูมิร่างกาย 38.0 องศาเซลเซียส มีไข้ต่ำ
อัตรากการหายใจ 22ครั้งต่อนาที
อัตราการเต้นของหัวใจ 100ครั้งต่อนาที
ความดันโลหิต 124/81
DAY2
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ78ปี รูปร่างท้วม ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการสับสนเล็กน้อย ผมสั้นมีลักษณะสีขาวปนดำ ลืมตาได้ปกติ ผู้ป่วยสามารถหายใจได้ด้วยตนเองบริเวณริมฝีปากมีลัษณะแห้งลอก พูดได้ ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อน เเละ จำกัดน้ำ800ml/วัน ผู้ป่วยไม่สามารถยืนได้เนื่องจากมีอาการอ่อนเพลีย แขนทั้ง2ข้างสามารถเคลื่อนไหวได้ มีจุดช้ำเลือดบริเวณข้อพับเเขนซ้าย ขาข้างซ้ายเคลื่อนไหวได้ในแนวราบ ขาข้างขวามีอาการปวดบริเวณข้อเข่า ผู้ป่วยสามารถขับถ่ายได้ด้วยตนเอง มีแผลกดทับบริเวณสะโพก stage2 ขนาด 4*4cm (แผลเก่า) สีผิวสีน้ำตาล ผิวมีลักษณะแห้ง
วัดสัญญาณชีพ วันที่19/01/64 เวลา6.00น
อุณหภูมิร่างกาย 37.1 องศาเซลเซียส ไม่มีไข้
อัตรากการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที
อัตราการเต้นของหัวใจ 72 ครั้งต่อนาที
ความดันโลหิต 107/65
การซักประวัติ คือ ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียไม่สามารถยืนได้ เเละมีอาการปวดบริเวณข้อเมื่อมีการขยับ
การตรวจร่างกาย
ระบบทั่วไป คือ อ่อนเพลีย ไม่มีเเรง
ระบบหายใจ คือ สามารถหายใจได้ปกติ
ระบบประสาทเเละกล้ามเนื้อ คือ มือและเเขนสามารถเคลื่อนไหวได้ ขาทั้ง2ข้างเคลื่อนไหวในเเนวราบได้เล็กน้อย ประสาทสัมผสปกติ มีอาการสับสน
ระบบผิวหนัง คือ ริมฝีปากและผิวแห้ง มีตำแหน่งจ้ำเลือดบริเวณข้อพับแขนซ้าย และ มีแผลกดทับบริเวณ สะโพก stage2 ขนาด 4*4Cm
ระบบทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะสีเข้ม
ระบบขับขับถ่าย คือ ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระ
พยาธิสภาพของภาวะ Hyponatremia (ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ)
เป็นภาวะที่มีปริมาณโซเดียมในเลือดต่ำกว่าปกติ ส่งผลให้ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศรีษะ กล้ามเนื้อกระตุก อ่อนล้าหมดแรง ซึมลง คลื่นไส้อาเจียน ซึ่งอาจเกิดจากการเสียน้ำ ดื่มน้ำมากไป โวเดียมจะช่วยรักษาสมดุลของน้ำรอบๆเซลล์และภายในเซลล์ มีความสำคัญต่อเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ ระดับปกติอยู่ที่ 135-145 mEq/L
คนไข้มีอาการ สับสนมึนงง คลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย
หัตถการ,การรักษา
1.จำกัดน้ำ 800 ml/day
2.รับประทานอาหารอ่อน
3.ทำความสะอาดแผลกดทับ
ปัญหาการพยาบาล
1.ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในร่างกายเนื่องจาก
ภูมิต้านทานลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
5.ผลตรวจน้ำข้อเข่า
WBC 1569
RBC 43800
4.ผู้ป่วยมีไข้ 38.2
1.Lymphocyte 9.3 %
2.Monocyte 10.4 %
3.Neutrophil 79.5 %
กิจกรรมการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ มีไข้ อาเจียน 🤮
2.ติดตามสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
3.ให้การพยาบาลโดยยึดหลักสะอาดปราศจากเชื้อ ล้างมือก่อน และ หลังให้การพยาบาล
4.จำกัดผู้เข้าเยี่ยม เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันร่างกายต่ำ
5.ดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมโดยรอบให้สะอาด
6.ส่งเสริมดูแลสุขอนามัยของผู้ป่วย
7.ควรเน้นย้ำเรื่องการดูแลความสะอาดกับผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความดูแลตนเอง
8.แนะนำให้ผู้ป่วยเฝ้าติดตามอาการของตนเอง
เกณฑ์การประเมิน
1.มีค่า lymphocyteอยู่ในเกณฑ์ 20-40%
ค่าMonocyte 0-7%
ค่าNeutrophil 50-70%
ค่าWBC 4-11
103Cell/mm3
ค่าRBC 4.5-6.0
106Cell/mm3
2.ระดับอุณหภูมิ 36.4-37.4 หรือไม่มีไข้
การประเมินผล
1.Body temperature = 37.1
2.ผู้ป่วยเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะhyponatremia
กิจกรรมการพยาบาล
1.ติดตามค่า Na ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา
3.จำกัดน้ำเข้าออกในร่างกาย
4.กระตุ้นการรับประทานอาหาร
5.ดูแลให้ได้รับ สารน้ำทดแทน เช่น 0.9 % NaCl ทดแทน
6.บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
SD:แขนขาอ่อนเเรง สับสน
OD:ตรวจร่างกายพบดังนี้ (18/01/64)
BT =38.0
PR = 100
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
NA=122(เเรกรับ)
NA=134mEq/L (17/01/64)
K=3.36mEq/L
ผู้ป่วยกระหายน้ำ
เกณฑ์การประเมิน
1.ค่า Na อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.ไม่มีอาการแสดงของภาวะ Hyponatremia
3.ค่าvital sings อยู่ในเกณฑ์ปกติ
การประเมินผล
-ค่า Na ของผู้ป่วยมีค่า 134 ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ
-ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย อาเจียน คลื่นไส้
-ค่า V/S ไข้ 37.1 องศาเซลเซียส
-Intake/Output = 730/1300
Negative Balance: intake < output
3.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการช่วยเหลือตนเองไม่ได้
ข้อมูลสนับสนุน
2.ผู้ป่วยมีอาการข้อเข่าติดทางด้านขวาและไม่สามารถขยับได้ เข่าขวาบวม แดง
3.pain score = 6
1.braden score = 13
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลทำความสะอาดสุขลักษณะของผู้ป่วย
2.ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยยืดขาและออกกำลังกาย
3.พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยไม่นอนอยู่ท่าเดียว
4.ลดการอักเสบ การบวม บริเวณหัวเข่า โดยให้ยาตามแผนการรักษา
5.ประคบเย็นเพื่อลดอาการบวม
6.ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะข้อยึดติดที่บริเวณเข่าขวา
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีข้อยึดติดเพิ่มมากขึ้น
2.ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น
3.ผู้ป่วยสามารถขยับร่างกายและช่วยเหลือตนเองได้
การประเมินผล
ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้นและสามารถขยับเข่าขวาได้เพิ่มขึ้น อาการบวมแดงลดลง
pain score=5 คะแนน
