Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วย มภร.10/1 เตียง20
Dx: Hyponatremia 6F5493DE-FBDB-4A74-B910…
ผู้ป่วย มภร.10/1 เตียง20
Dx: Hyponatremia 
ข้อมูลผู้ป่วย
-
-
การเจ็บป่วยในอดีต
-HT:Hypertension ความดันโลหิตสูง
-Old CVA:(cerebrovascular accident) right frontal lobe โรคหลอดเลือดสมอง
-DM:Diabetes Mellitus เบาหวาน
-AF:Atrial fibrillation หัวใจห้องบนสั่นพริ้ว
-BPH:Benign Prostate Hyperplasia ต่อมลูกหมากโต
-ESRD:End Stage Renal Disease ไตวายระยะสุดท้าย
การสูบบุหรี่/ดื่มแอลกอฮอล์
-สูบบุหรี่มาประมาณ 60ปี วันละ2-3ซอง เลิกสูบได้3ปี
-ดื่มแอลกอฮอล์ ปัจจุบันเลิกดื่มแล้ว
อาการปัจจุบัน
ผู้ป่วยชาย อายุ83 รูปร่างผอม สีผิวขาวเหลือง รู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง มีอาการเหนื่อยเวลาพูดเยอะ on oxygen cannula 3 LPM หายใจอ้าปาก บริเวณอกข้างขวา on Perm cathไม่มี discharge ที่ผิวหนังที่แขนทั้ง2ข้าง มีรอยฟกช้ำ และมีรอยแผลถลอกที่แขนด้านซ้าย บริเวณขาทั้งสองข้างผิวหนังแห้ง หลุดลอก เท้ามีสีดำผิวแห้งลอก
พยาธิ
-
เบาหวาน
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่2 มักพบว่ามีความผิดปกติที่ตัวรับ(Receptor site) ของเซลล์ซึ่งเรียกว่าภาวะดื้ออินซูลินทำให้ร่างกายไม่สามารถดึงน้ำตาลกลูโคสไปใช้ได้ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ร่างกายจะปรับให้อยู่ในภาวะที่มีอินชูลินในเลือดสูงมาก (Hyperinsulinemia)จะส่งผลให้ B-cell ของตับอ่อนไม่สามารถผลิตอินซูลินในระดับปกติได้ จึงมีอินชูลินน้อยลง ทำให้กลูคากอนเพิ่มมากขึ้น มีผลไปเร่งการสลายไกลโคเจนที่ตับทำให้ระดับน้ำตาลเลือดยิ่งสูงขึ้น จนเมื่อมากเกินขีดกักกั้นของไต (Renal threshold) น้ำตาลจะถูกขับถ่ายออกมาทางปัสสาวะในขณะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก แต่เซลล์ร่างกายอยู่ในภาวะขาดน้ำตาลกลูโคส (ไม่มีพลังงาน) ความเข้มข้นในเลือดที่สูงขึ้น ทำให้น้ำจากเชลล์ถูกดึงเข้ามาในกระแสเลือด
เปรียบเทียบกรณีศึกษา ผู้ป่วยฉีดยาอินซุลินทุกวันก่อนนอน เวลาที่ผู้ป่วยไม่รับประทานข้าว และค่าน้ำตาลในเลือดต่ำ จะมีอาการวูบ ไม่มีแรง
-
AF:Atrial Fibrillation
มีการกระตุ้นของหัวใจห้องบนแบบกระจายไม่เป็นระเบียบ ทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนเสียไป ส่งผลให้หัวใจเต้นเร็ว และไม่สม่ำเสมอ ทำให้หัวใจสูบฉีดเลือดออกไปได้ลดลง และการทำให้เลือดหมุนวนตกค้างในหัวใจห้องบนสามารถก่อให้เกิดลิ่มเลือดหลุดไปอุดตันหลอดเลือดสมองได้สูงกว่าคนทั่วไปถึง5เท่า
เปรียบเทียบกรณีศึกษา
Oxygen Saturation ของผู้ป่วยต่ำกว่า keepไว้ที่95%-100% หัวใจเต้นเร็ว เหนื่อยง่าย
-
Hyponatremia
เมื่อเกิดHyponatremia น้ำภายนอกเซลล์จะกระจายเข้าไปในเซลล์ต่างๆจนกระทั่งosmolarity ของน้ำนอกเซลล์และในเซลล์เท่ากัน ดังนนั้นเซลล์จะบวมขึ้นโดยเฉพาะเซลล์สมองอาการแสดงจะ สับสน ปวดศีรษะ อ่อนล้าหมดแรงคลื่นไส้อาเจียน หมดสติ
-
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะแทรกซ้อนจากของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
ข้อมูลสนับสนุน :ค่า BUN 39.9mg/dL
Creatinine 5.61 mg/dL
eGRF 8.61 mL/min/1.73m^2
Albumin 2.9 g/dL ต่ำกว่าปกติ
-
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เช่น บวม ปัสสาวะน้อย
2.ค่า BUN อยู่ในเกณฑ์ปกติ
3.ค่า Creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ
4.ปริมาณน้ำเข้าออกมีความสมดุล
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตอาการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น เบื่ออาหาร อาเจียน นอนไม่หลับเพื่อประเมินอาการของของเสียคั่งในร่างกายและให้การรักษาที่เหมาะสม
-
-
-
- ดูแลให้ได้รับการรักษา HD สัปดาห์ละ2ครั้ง
- ดูแลให้ได้รับอาหาร แร่ธาตุให้เพียงพอต่อร่างกาย
- ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินการทำงานของไตและหาแนวทางการพยาบาลที่เหมาะสมต่อไป
-
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากระบบไหลเวียนโลหิตมีประสิทธิภาพลดลง
-
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อย หน้าซีด ผิวหนังไม่เย็น สามรถพูดคุยโต้ตอบ รู้สึกตัวดี
2.ไม่มีภาวะ cyanosis
3.ค่า Oxygen saturation 95%-100%
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่ายทำกิจกรรมได้น้อย
2.สีหน้าผู้ป่วยซีด ตัวเย็น
3.ผู้ป่วยวัดค่า oxygen saturation 85%
4.มีโรคประจำตัวคือ AF และ CVA
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผู้ป่วยความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ว่าสามารถพูดคุยโต้ตอบรู้เรื่อง
2.ประเมินอาการแสดงของผู้ป่วย ว่ามีภาวะซีด ภาวะ cyanosis หรือไม่ ดูการหายใจของผู้ป่วยว่าได้ใช้ส่วนอื่นช่วยในการหายใจหรือไม่
3.วัด v/sของผู้ป่วย ดูค่า Oxygen satulation ว่าอยู่ในช่วง 95%-100%
4.ปรับเตียงผู้ป่วยให้สูง ท่า high fowler’s ประมาณ60องศา เพื่อให้กระบังลมลดลงและปอดขยายเต็มที่
5.ให้ผู้ป่วย on cannula oxygen 5 LPM จนค่าออกซิเจนของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ 95%-100% และปรับลดลงมาอยู่ในระดับ 3 LPM และดูให้ค่าออกซิเจนstable ถ้าไม่ดีขึ้นให้เปลี่ยนเป็น oxygen mask with bag
6.จัดสถานที่ให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก ให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อน
7.จำกัดกิจกรรมของผู้ป่วยเพื่อไม่ ให้เหนื่อยง่าย
8.ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ ย่อยง่าย มีกากใยสูง
9.บันทึกน้ำเข้า-ออก ชั่งน้ำหนักทุกเช้าด้วยเครื่องชั่งตัวเดียวกัน
10.ติดตามผลทางห้องปฎิบัติการฟ
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดใสขึ้น สามารถพูดคุยโต้ตอบได้ รู้สึกตัวดี ไม่มีภาวะ cyanosis และค่า oxygen saturation อยู่ในช่วง95%-100%
ผู้ป่วยมีภาวะ hypotension หลังจากทำการฟอกเลือด Hemodialysis
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยทำ Hemodialysis สัปดาห์ละ2ครั้ง
-ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย
-BPต่ำ เกิดหน้าวู้บ
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
ก่อนการฟอกเลือด
1.ประเมินภาวะสุขภาพทั่วไปก่อนการฟอกเลือด เช่น ชั่งน้ำหนัก วัดสัญญาณชีพ ตรวจร่างกายประเมินความผิดปกติ อาการหายใจลำบาก อาการบวม การนอนหลับพักผ่อน ประเมินการทำงานของเส้นเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือด
ขณะฟอกเลือด
1.ประเมินภาวะผิดปกติภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นขณะทำการฟอกเลือด ติดตามการทำงานของเครื่องไตเทียม วัดความดันโลหิตทุก30-60นาที ถ้ามีความผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์
หลังทำการฟอกเลือด
1.ประเมินสุขภาพผู้ป่วย สัญญาณชีพระดับการรู้สึกตัว ปิดแผลเส้นเลือดที่ใช้ในการฟอก ไม่ให้เปียกชื้น
2.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงเพื่อทำให้กระบังลมเลื่อนตัวต่ำลง ให้ปอดขยายขึ้น
3.จัดสิ่งแวดล้อมให้ถ่ายเทอากาศถ่ายเทสะดวกสบาย
4.แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการที่อาจเกิดอันตราย ได้เเก่ อาการใจสั่น เวียนศีรษะ วูบ หอบเหนื่อย หน้ามืด ให้รีบแจ้ง
5.ดูแลช่วยเหลือจำกัดกิจกรรมผู้ป่วย เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อย
6.ติดตามผลการฟอกเลือด บันทึกน้ำเข้า-น้ำออก
-
ผู้ป่วยมีภาวะ hypoglycemia เนื่องจากขาดสารอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน :
-ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคเบาหวาน
-มีอาการวูบ เหนื่อย
-เบื่ออาหารรับปรัทานอาหารได้น้อย
-DTX 63mg%( แพทย์keep 120-250)
-มีประวัติใช้ยาInsulin glargine
-
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการวูบ เหนื่อย กระสับกระส่าย คลื่นไส้
2.ค่าDTX ของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์120-250mg%
กิจกรรมการพยาบาล
2.ประเมิน vital signs ทุก4ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วย ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดต่ำจะมีอาการเหนื่อย กระสับกระส่าย
3.เจาะ DTX ตามแพทย์การรักษาของแพทย์ เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ-สูงและให้การพยาบาลถูกต้องเหมาะสม
-
-
1.สังเกตอาการ hypoglycemia เช่นอาการหิวน้ำ กระสับกระส่าย หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน ซึม ไม่รู้สึกตัวเพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลอย่างถูกต้อง
5.กระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารของโรงพยาบาลให้ได้ตามแผนของนักโภชนาการ แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ยอมรับประทาน ให้ประสานงานกับญาติเพื่อจัดเตรียมอาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่วย มาให้ผู้ป่วยแทน
-
ประเมินผลการพยาบาล: ไม่พบผู้ป่วยมีภาวะ Hypoglycemic ซ้ำอีก ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย เจาะค่า DTX มีค่าปกติอยู่ที่ 120-250%
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายเนื่องจากรับประทานยา Wafarin
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยรับประทานยาwafarinมาเป็นเวลานาน
2.มีรอยจ้ำเลือดที่เเขนทั้งสองข้าง
3.ค่าINR 2.88 สูงกว่าปกติ (0.88-1.11)
4..ค่า PT 31.3สูงกว่าปกติ (10.3-12.8)
-
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาชีพของผู้ป่วย สังเกตตามร่างกายผู้ป่วยว่ามีแผลหรือไม่
2.หากมีการทําหัตถการ ที่เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ควรให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลที่สุด เช่น โกนหนวด เจาะเลือด ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ หากมีเลือดออก ให้ stop bleed นานกว่าผู้ป่วยอื่น
3.จัดสิ่งเเวดล้อมให้ปลอดภัย จากสาเหตุที่ทําให้เกิดอันตรายจากอุบัติเหตุต่างๆ เช่น ตกเตียง กระทบกระเเทก ถูกของมีคมบาด
4.เเนะนําการดูเเลตนเอง ในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ได้แก่ การสะอาดร่างกาย เเปรงฟันควรใช้แปรงสีฟันที่มีความอ่อนหนุ่ม การตัดเล็บมือ-เล็บเท้า
5.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ขนาดที่ใช้ยา ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะเกร็ดเลือดตํ่า ทําให้เลือดออกง่ายและหยุดยาก
6.พยาบาลควรเฝ้าระวังและเเนะนำผู้ป่วยให้สังเกตอาการมีเลือดตามบริเวณต่างๆ ได้แก่ จ้ำเลือดใต้ผิวหนัง ตามตัว เลือดออกตามไรฟัน เยื่อจมูก อาการเลือดออกที่อาจจะออกมากับอาเจียน
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ
2.ไม่มีรอยจ้ำเลือดเพิ่มขึ้น
3.ค่า INR PT อยู่ในเกณฑ์ปกติ
การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ
2.ผู้ป่วยไม่มีจำเลือดเพิ่มขึ้น
3.ค่า INR PT ไม่เพิ่มขึ้น
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของตนเอง
-
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
1.พูดคุยกับผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยสอบถามแนวทางในการดูแลของตนเองเมื่อได้ออกจากโรงพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจมากขึ้นและยอมรับอาการเจ็บป่วยของตนเอง
2.แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของผู้ป่วยเป็นระยะๆ-เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้สอบถามข้อสงสัยหรือระบายสิ่งต่างๆให้ฟังเพื่อระบายความเครียด
3.ให้กําลังใจผู้ป่วยและแสดงให้ผู้ป่วยเห็นว่าเราเต็มใจที่จะให้ความช่วยเหลือ
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยมีหน้าตาสดใส ไม่มีสีหน้าวิตกกังวลผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
Problem lists
1.ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย วูบบ่อย
2.ผู้ป่วย on oxygen cannula 3LPM
3.ค่าBUNสูง 39.9 mg/dL
4.creatinineสูง 5.61mg/dL
5.eGFR 8.61 mL/min/1.73m^2
6.Albumin ต่ำ2.9 g/dL
7.Potassium ต่ำ 3.47 mmol/L
8.ผู้ป่วยผอมเกินไป ค่า BMI 17.6 ผอมเกินไป
9.ผู้ป่วยเบื่ออาหารโรงพยาบาล รับประทานอาหารน้อยไม่ถึง1/3ของจำนวนอาหารทั้งหมด
10.ค่าDTXของผู้ป่วย 63 mg% ต่ำกว่าปกติ แพทย์ keep 120-250 mg%
การวางแผนการจำหน่ายและการติดตามเยี่ยม
D-METHOD
M (Medication) ผู้ป่วยและญาติต้องได้รับความรู้และข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาที่ผู้ป่วยได้รับยาอย่างละเอียดถึงชื่อของยา การออกฤทธิ์ของยา วัตถุประสงค์ในการใช้ยา วิธีการใช้ยาขนาดและปริมาณของยา จำนวนครั้งและระยะเวลาที่ใช้ยา ข้อควรระวังในการใช้ยา ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยา ข้อควรระวังสำหรับการใช้ยา
E(Environment &Economic) แนะนำผู้ป่วยและญาติให้จัดบริเวณที่อยู่อาศัยให้มีอากาศถ่ายเทที่สะดวก จัดสิ่งแวดล้อมในบ้านให้เป็นระเบียบ เนื่องจากผู้ป่วยเลือดออกง่ายจากการรับประทานยา warfarin จึงต้องระวังอุบัติเหตุ
T(Treatment) ให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบแนวทางการรักษาของเเพทย์ เกี่ยวกับการฟอกเลือด (Hemodialysis)เพื่อดึงน้ำและของเสียออกจากเลือด มาผ่านตัวกรองเพื่อฟอกให้สะอาดและส่งกลับคืนผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทำให้ระดับของเสียในร่างกายลดลง และให้ติดตามอาการหลังฟอกเลือดทุกครั้งถ้ามีอาการผิดปกติให้รีบแจ้งแพท์ทันที เช่นอาการ ความดันต่ำ เคลื่อนไส้ อาเจียน
H(Health) ผู้ป่วยและญาติทราบถึงสภาวะสุขภาพของตนเอง ว่ามีข้อจำกัดคือต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุเนื่องจากเลือดออกง่าย และระวังไม่ให้สายPerm catheter ที่บริเวณหน้าอกด้านขวาโดนน้ำอาจเกิดการติดเชื้อ และเเขนข้างซ้ายที่ทำ AVF (Arteriovenous fistula) ระวังไม่ให้ทำหัตถการ และไม่ยกของหนัก แต่ให้บริหารแขนเพื่อให้หลอดเลือดแข็งแรง และผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่ายให้ระวัดระดับออกซิเจนในเลือดเป็นประจำถ้าต่ำกว่า 95%-100%ให้ออกซิเจนผู้ป่วย (oxygen cannula) และให้ผู้ป่วยออกกำลังกายเพื่อขยายปอดโดยการใช้ Triflow
-
O(outpatient referral) แจ้งผู้ป่วยและญาติถึงวันนัดตามคำสั่งของแพทย์ และแจ้งข้อมูลแหล่งขอความช่วยเหลือ สถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่พักอาศัยของผู้ป่วย และส่งต่อข้อมูลไปยังเจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลใกล้ที่พักอาศัยเพื่อจะขอความช่วยเหลือเวลาเกิดเหตุฉุกเฉิน
D(Diet) แนะนำอาหารที่ผู้ป่วยควรรับประทาน พลังงานที่ควรได้รับ 1800kcal/วัน รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ไม่รับประทานอาหารที่มีรสเค็ม และรับประทานอาหารที่ย่อยง่ายเพื่อจะได้ขับถ่ายได้สะดวก
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
เคมีคลินิก
Bun 39.9 mg/dL (8.9-20.6)
Creatinine 5.61 mg/dL (0.73-1.18)
eGFR 8.61 ml/min/1.73m^2
Albumin 2.9 g/dL (3.5-5.2)
Calcium 8.1 mg/dL (8.8-10.6)
Potassium 3.47 mmol/L
-
-