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藥物治療學- 類風溼性關節炎RA - Coggle Diagram

- - - - 早晨晨僵，超過1hr，持續6周
        
        2個以上關節有腫脹，持續6周
        
        手指、手腕關節腫脹超過6周
        
        對稱性關節腫脹、先後發病，持續6周
        
        X光，發現手指、手腕關節病變
        
        陽性的類風濕因子rheumatoid factor
        
        類風濕的皮下結節
  - - - 關節侵犯
        1個大關節 0分
        2~10個大關節 1分
        1~3個小關節 2分
        4~10個小關節 3分
        ＞10個關節(至少1個小關節) 5分
      - 血清學指標
        RF陰性且抗CCP抗體陰性 0分
        RF弱陽性且抗CCP抗體弱陽性(正常上限的1~3倍) 2分
        RF強陽性且抗CCP抗體強陽性(正常上限的3倍以上) 3分
      - 發炎指數
        CRP正常且ESR正常 0分
        CRP異常且ESR異常 1分
      - 症狀持續時間
        ＜6週 0分
        ≧6週 1分
- - - - 短期使用，從低劑量持續上調
        
        不建議同時兩種以上NSAIDs併用
        
        不建議孕婦使用，尤其是懷孕第三期；除了diclofenac、naproxen、ketoprofen
        
        不建議哺乳，因為小分子可能進入組織
      - steroids，消炎、抑制免疫&哺乳可用
        
        低劑量全身性類固醇
        －用於DMARDs的bridge therapy
        －onset快；QD給藥即可
        
        局部類固醇
        
        孕婦可用
        
        哺乳可用
        
        與DMARDs相反，會造成白血球增多
        
        DMARDs，抑制免疫
        
        使用時機:
        －確診後的3個月內
        －一線藥物無效時
        －established RA
        －ESR、CRP都持續升高
        －影像學顯示關節破壞
        
        onset慢(1-6個月)
        
        2/3病人有反應，1/3病人需要sawtooth therapy
        
        cyclosporine
        
        機轉: 抗排斥藥物
        
        用於器官移植、免疫調節疾病
        
        劑量= 5mg/kg QD
        
        onset= ；CYP3A4代謝
        
        ADR= 腎毒性、肝毒性、高血壓，都屬於劑量相關的type A ADR；牙齦增生
        
        絕對禁忌= N/A
        
        懷孕C級；哺乳N/A
        
        methotrexate
        
        機轉: 葉酸類似物，抑制dihydrofolate reductase、thymidylate synthetase，進而抑制巨噬細胞與T細胞活化，而減少IL-1、IL-2生成
        
        用於癌症(S期抑制)、RA、乾癬
        
        劑量= 5-7.5mg PO/IV/IM QW
        
        onset= 3-6周；CYP2C9抑制劑
        
        ADR= 肺毒性/呼吸急促(例行檢查= 每6個月CXR)、巨紅血球性貧血(MCV上升&Hgb下降)、[肝毒性&神經毒性&口腔潰爛(SOL= 葉酸 folic acid 1mg QD)]
        
        相對禁忌= 肝功能疾病、腎功能疾病、肺病、血液疾病(像是骨髓發育不全)
        
        懷孕X級；禁用哺乳
        
        D-penicillamine/Metalcapase
        
        機轉: 藉由sulfhydryl硫氫基，與T細胞結合降低其活性
        
        用於RA
        
        劑量= 2.5-3mg/kg POQD AC，因為是金屬螯合劑，也不能服用牛奶、制酸劑、富含鐵/鋅的食物
        
        onset=
        
        ADR= 周邊神經病變or味覺金屬味、血液疾病、皮膚病；SOL= Vit B6 POQD
        
        絕對禁忌= 顆粒性白血球低下、再生性貧血、腎衰竭、Pn過敏
        
        懷孕D級；哺乳N/A
        
        azathioprine/Imuran
        
        機轉: 經由PMT代謝，形成6-thioguanine，抑制purine合成(=間接抑制腺核苷A、鳥核苷T)，進而抑制B細胞與T細胞活化，而減少IgM、IgG、IL-2生成
        
        用於器官移植、RA
        
        劑量= 50mg QOD，慢慢增加劑量直到250mg QD
        
        onset=
        
        ADR= 肝毒性(每2-3個月LFT)、骨髓抑制、腸胃不適
        
        相對禁忌= 肝功能疾病、腎功能疾病、TPMT缺乏(骨髓抑制會很嚴重)
        
        懷孕D級；不建議哺乳
        
        sulfasalazine/Salazopyrin
        
        機轉: 被腸道細菌分解成sulfapyridine(用於RA)、5-aminosalicylic acid(= mesalazine，用於胃潰瘍)
        
        用於RA、胃潰瘍
        
        劑量= 500mg QD(1st Week)/500mg BID(2nd Week)/500-1000mg(3rd-4th week) CC；腎差者須調降劑量；腸衣錠不可調製
        
        onset= 4-12周
        
        ADR= 頭痛、男性不孕症(精蟲減少)、葉酸缺乏(SOL=folic acid 1mg QD)、血液疾病、皮膚病
        
        絕對禁忌= 磺胺藥過敏、肝功能疾病、腎功能疾病、G6PD缺乏、blood dyscrasias、氣喘
        
        懷孕B級/(臨盆前)D級；哺乳N/A
        
        leflunomide/Arava、Arheuma
        
        機轉: isoxazole類似物，和MTX結構相似，都能抑制pyrimidine合成，而減少cytokine生成
        
        用於RA
        
        劑量= LD: 100mg QD for 3days；MD: 10-20mg QD
        
        onset=
        
        ADR= 肝毒性、腹瀉、可逆性禿頭
        
        絕對禁忌= B肝、C肝、阻塞性膽道疾病、免疫缺陷
        
        懷孕X級；禁用哺乳
        
        解毒劑= cholestyamine、活性碳
        
        hydroxychloroquine/Plaquenil
        
        機轉: alkalization of lysosomal system
        
        用於RA、SLE
        
        劑量= 200mg POQD/BID CC；MAX= 6mg/kg QD；腎差者須調降劑量
        
        onset= 4-6周
        
        ADR= 不可逆視網膜病變、光敏感性
        
        相對禁忌= 乾癬性關節炎psoriatic arthritis、肝功能疾病、G6PD缺乏
        
        懷孕C級；哺乳N/A
        
        例行檢查= 6-12個月眼科檢查
        
        cyclophosphamide/Endoxan
        
        機轉: 經肝臟代謝成為活性代謝物後，作為烷化劑，嵌入DNA並阻止T細胞、B細胞的細胞分裂
        
        用於RA
        
        劑量= 25mg QD or 50mg Q2D，增加劑量直到3mg/kg QD
        
        onset=
        
        ADR= 出血性膀胱炎(活性代謝物= acrolein；SOL= mesna)、骨髓抑制、男性(精蟲減少)/女性(卵巢衰竭)不孕症、皮膚壞死
        
        絕對禁忌= N/A
        
        懷孕D級；禁用哺乳
        
        抗細胞激素之生物製劑
        用於DMARDs失敗時
        
        anti-TNFalpha drug
        
        adalimumab/Humira，重組IgG
        －作用於TNF-alpha
        －40mg SC Q2W
        －半衰期= 14天
        －ADR= 貧血、白血球減少、呼吸道感染、頭痛、視力損傷
        －禁忌= 懷孕、哺乳、正在感染、TB、高風險感染(敗血性關節炎、導尿管、惡性腫瘤等高風險族群)
        　
        
        entanercept/Enbrel，重組IgG
        －作用於TNF-alpha/beta
        －10-25mg SC 每周2次
        －半衰期= 4-5天
        －ADR= 注射部位疼痛、呼吸道感染
        －禁忌= 懷孕、哺乳、正在感染、TB、高風險感染(敗血性關節炎、導尿管、惡性腫瘤等高風險族群)
        　
        
        infliximab/Remicade，嵌合IgG抗體
        －作用於TNF-alpha，常與MTX併用，避免產生HACA(human antichimeric abs)
        －3-10mg/kg IV 第0-2-6-8W，之後Q8W
        －半衰期= 8-10天
        －ADR= N/A
        －禁忌= 懷孕、哺乳、正在感染、TB、高風險感染(敗血性關節炎、導尿管、惡性腫瘤等高風險族群)
        
        interleukin-1 blockade
        
        analinra/Kineret
        －IL-1受體拮抗劑
        －1000mg SCQD
        －半衰期= 4-6天
        －ADR= 感冒症狀、關節痛、肌痛、腹瀉、肺炎(對於氣喘患者)
        －禁忌= 同上之外，還有與entanercept有DDI，造成嚴重白血球低下
        
        B-cell targeting agent
        
        rituximab
        －抗CD-20的單抗
        －500-1000mg IV/SC Q2W
        －半衰期= 2-7天
        －ADR= 初次注射才有的發燒、搔癢、低血壓
        －禁忌= 同上之外，還有對該藥過敏者
        
        2 more items...
- - - - lab data:
        
        骨關節炎
        －ESR，正常(男<15mm/hr；女<20mm/hr)
        －CRP，N/A
        －RF，陰性
        　
        
        急性RA
        －ESR，升高
        －CRP，升高
        －RF，陽性
        　
        
        萊特氏症候群reiter's syndrome
        －ESR，升高
        －CRP，升高
        －RF，陰性