Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นางฐิติรัตน์. บุญธรรม เตียง18 - Coggle Diagram
นางฐิติรัตน์. บุญธรรม เตียง18
Problem list
1.มีภาวะติดเชื้อในอวัยวะสืบพันธ์ุ
2.มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
3.ปวดเเผล pain score 3
4.ทานอาหารได้น้อย
5.เสี่ยงพลัดตกหกล้ม
ยา
ยากิน
1.GASMOTIN 5 MG. TAB. (MOSAPRIDE 5 MG. TAB.
รัประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
2.DE GAS TAB. (SIMETHICON 80 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
3.AMK 1000 TAB. (AMOXICILLIN+CLAV. (875+125) MG)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
4.FOLIC ACID 5 MG.TAB.(GPO) (FOLIC ACID 5 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
5.SENOLAX TAB. (SENNOSIDES TAB.)
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
6.ISOTRATE 10 MG. TAB.(ISOSORBIDE DINITRATE 10 MG. TA)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
7.ANAPRIL 5 MG. TAB.(ENALAPRIL 5 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ ครึ่ง เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้า
8.OMEPRAZOLE CAPSULES 20 MG.(GPO) (OMEPRAZOLE 20 MG. CAP.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
9.MOCYDONE M 10 MG. TAB.(DOMPERIDONE 10 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
10.FUROSEMIDE 40 MG.TAB.(FUROSEMIDE 40 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
11.SISALON 50 MG.TAB.(SERTRALINE 50 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
12.POVANIL 0.5 MG.TAB.(CLONAZEPAM 0.5 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
13.B-ASPIRIN EC 81 MG. TAB.(ASPIRIN 81 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
14.PATBLU 500 MG. TAB.(PARACETA 500 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวด หรือมีไข้
15.CARATEN 6.25 MG. TAB.(CARVEDILOL 6.25 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 1/4 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
16.HEPALAC SYRUP 100 ML.(LACTULOSE 66.7% SYR. 100 ML.)
รับประทานครั้งละ 30 ซีซี วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า ก่อนนอน
17.CHLOVAS-40 TAB. (ATORVASTATIN 40 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
*หลีกเลี่ยงการทาน Grapefruit Juice
18.COMTAN 200 MG.TAB.(ENTACAPONE 200 MG.TAB.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
19.MADOPAR 250 MG.TAB.(LEVODOPA+BENSERAZIDE (200+50) MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ ครึ่ง เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
*ทานยาก่อนอาหาร 30 นาทีหรือหลังอาหาร 1 ชั่วโมง
20.SALAZOPYRIN EN 500 MG.TAB.(SULFASALAZINE 500 MG. TAB.)
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
21.SOMAZINA DROP SOLN. 100 MG./ML.30 ML.(CITICOLINE 100 MG./ML. SOL. 30 ML.
รับประทานครั้งละ 10 ซีซี วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น
22.GABAPENTIN 100 MG.CAP.(GPO) (GABAPENTIN 100 MG.CAP.)
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ยาฉีด
ACTRAPID HM 100 U./ML. INJ. 10(INSULIN NEUTRAL SOLUBLE 100U/)
ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ครั้งงะ 6 ยูนิต วันละ4ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน
ยาทา
POLICE BALM 30 GM.(METHYL SALICYLATE 10.2% BALM 30 GM.
ทานวดบริเวณที่ปวด
ZINC OXIDE CREAM 20% 30 GM.(ZINC OXIDE CREAM 20% 30 GM.)
ทาบริเวณที่เป็น วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น
LAB
โลหิตวิทยา
(22/01/64)
Coagulation test
PT = 12.0seconds (10.3-12.8)
INR = 1.04 (0.88-1.11)
APTT Ratio = 0.92
APTT = 24.4seconds (22.4-30.6)
Complete blood count
Hb = 11.0g/dL (12.3-15.5)
Hct = 34.8% (36.8-46.6)
RBC = 4.1310^6/uL (3.96-5.29)
MCV = 84.3fL (79.9-97.6)
MCH = 26.7pg (25.9-32.4)
MCHC = 31.7g/dL (31.5-34.5)
RDW = 16.9% (11.9-16.5)
WBC = 11.8610^3/uL (4.24-10.18)
NRBC = 0 / 100 WBC
Corrected WBC = 11.86 10^3/uL
Neutrophil = 71.0% (48.1-71.2)
Lymphocyte = 19.0 (21.1-42.7)
Monocyte = 6.9% (3.3-10.2)
Eosinophil = 2.6% (0.1-1.2)
Platelet Count = 479 10^3/uL (152-387)
MPV = 9.0fL (7.5-11.9)
ภูมิคุ้มกัน
(22/01/64)
FT3 = 1.500 pg/mL (1.58-3.91)
FT4 = 1.360 ng/dL (0.700-1.480)
TSH = 2.919 uIU/ml (0.350-4.940)
จุลชีววิทยา
(23/01/64)
Specimen: Stool
Aerobic culture
Negative for Salmonella spa.
Shigella spp.
Vibrio spp.
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
จุลทรรศนศาสตร์คลินิก
(21/01/64)
Appearance (Direct smear) = Brown. (Brown)
Character (Direct smear) = Mucousm (Soft)
R.B.C (Direct smear) = Not Found (Not Found)
W.B.C (Direct smear) = 0-1 /HPF (Not Found)
Yeast (Direct smear) =Trace (Not found)
Appearance (Wet smear ) = - (Brown)
Character (Wet smear) = - (soft)
Ova¶site (Wet smear) = Not found (Not found)
เคมีคลินิก
(27/01/64)
Sodium(Na) = 130 mmol/L (136-145)
Potassium K = 3.10 mmol/L (3.5-5.1)
Chloride = 95.6 mmol/L (98-107)
CO2 = 21.8 mmol/L (22-29)
Magnesium = 1.74 mg/dL (1.6-2.6)
Phosphorus = 3.6 mg/dL (2.3-4.7)
Calcium = 9.2 mg/dL (8.6-10.2)
Albumin = 3.0 g/dL (3.5-5.2)
ข้อมูล
ชื่อ:นางฐิติรัตน์ บุญธรรม
อาการสำคัญก่อนมาโรงพยาบาล :แน่นหน้าอก 1วันก่อนมาโรงพยาบาล
อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน: 2วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้หนาวสั่น ปัสสาวะขุ่นในสาย ไม่มีไอ ไม่มีท้องเสีย 1วัน ก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บหน้าอก เจ็บแบบแน่นๆ ร้าวไปคอ ร้าวไปไหล่ อมยาใต้ลิ้นไป4เม็ด ไม่ทุเลา หอบเหนื่อย หายใจไม่สะดวก นอนราบไม่ได้ จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
-RA (Rheumatiod arthritis)
-HT (Hypertension)
-DM (Diabetes Mellitus)
-Parkinson +Myoclonus
-Stroke
การซักประวัติเเละการตรวจร่างกายตามระบบ
Heart
ตรวจร่างกาย พบว่าผู้ป่วยมีชีพจร = 94 ครั้ง/นาที
มีจังหวะสม่ำเสมอ มีความแรงปกติ
ไม่พบหลอดเลือดโป่งบริเวณคอ
ฟังเสียงหัวใจไม่พบเสียง Murmur
Nerve and reflex
จากการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยสามารถลืมตาได้เอง ตรวจ
Pupil ได้ 3 mm ทั้ง 2 ข้าง ปกติดี React to light ไม่พบอาการตาแห้ง รู้สึกตัวดี พูดโต้ตอบได้ดี จำชื่อของตนเองได้ จำที่อยู่ วันและเวลาได้
Lung
ผู้ป่วยหายใจแบบ Room air มีอัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ อยู่ในช่วง 18-22 ครั้ง/นาที ไม่พบหายใจตื้น ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
Skin
ผู้ป่วยมีผิวสีแทนออกเหลือง ConjunctiVa ปกติดี ผิวแห้งตามแขนและมือ
พบรอยจ้ำเลือดตามข้อมือขวา ไม่พบCyanosis
มีแผลผ่าตัด CABG บริเวณหน้าอก และขาด้านในทั้ง 2 ข้าง
GA
วันที่ 24 มกราคม 2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง รูปร่างอ้วน ผิวหนังเเห้งเป็นขลุย ไม่ปรากฏอาการซีด ผมสีเทา หายใจ room air on ng tube ที่รูจมูกขวา เเขนขวาon injection plug ไม่มีphlebitis บริเวณหน้าอกมีแผลผ่าตัด CABG ความยาว20เซนติเมตร เเผลเเห้งดี ไม่มีdischargeซึม ไม่มีกลิ่นเหม็น บริเวณลิ้นปี่(ใต้เเผลผ่าตัดCABG)มีแผลdain ปิดด้วยก๊อซบริเวณต้นขาขวาด้านในมีเเผลผ่าตัดความยาว30เซนติเมตร ปิดด้วยก๊อซ บริเวณต้นขาซ้ายใกล้ขาหนีบมีแผลผ่าตัดความยาว 10 เซนติเมตร ไม่มีbleedซึมทั้ง2ข้าง Retain foley’s ไหลออกดี สีเหลืองเข้มใส ไม่มีตะกอน Glasgow coma scale=E4M6V5 Motor power แขนซ้าย=0,แขนขวา=4,ขาซ้าย=0,ขาขวา=4
วันที่25 มกราคม2564
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 56ปี รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง Gasglow coma scale E4M6V5 รูปร่างอ้วน ผิวหนังแห้งเป็นขลุย ผมสีเทา หายใจ room air แขนซ้าย on injection plug Motor power แขนซ้าย=0 แขนขวา=4 ขาซ้าย=0 ขาขวา=4 บริเวณหน้าอกมีแผลผ่าตัด CABG ความยาว 20เซนติเมตร แผลแห้งดีไม่มี Dischange ซึม ไม่มีกลิ่นเหม็น บริเวณใต้ลิ้นปี่ (ใต้แผลผ่าตัด CABG)มีแผล drain ปิดด้วยก๊อซบริเวณต้นขาขวาด้านในมีแผลผ่าตัดความยาว 30เซนติเมตร ปิดด้วยก๊อซ บริเวณขาซ้ายใกล้ขาหนีบ มีแผลจำนวน3แผล แผลละ10เซนติเมตร มีbleedซึม Pain score=3 Retained foley’s cathter ไหลออกดี สีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน
วันที่26 มกราคม2564ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุรู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่องGlasgow coma scale =E4M6V5หายใจroom air รูปร่างอ้วนผิวหนังเเห้งขลุย รับ รัปทานอาหารได้เอง on injection plugที่แขนซ้ายplugดีไม่มีphlebitis Motor power แขนซ้าย=0 แขนขวา=5 ขาซ้าย=0 ขาขวา=5 บริเวณหน้าอกมีเเผลผ่าตัดCABGความยาว20เซนติเมตร เเผลเเห้งติดกันดีไม่มีdischarge บริเวณลิ้นปี่(ใต้เเผลผ่าตัดCABG)มีแผลdrain3จุดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ2เซนติเมตร มีdischarge ซึม บริเวณต้นขาขวาด้านในมีแผลผ่าตัดความยาว30เซนติเมตรปิดด้วยก๊อซ แผลเเห้งติดกันมีbleedซึมเล็กน้อยบริเวณต้นขาซ้ายใกล้ขาหนีบมีแผลผ่าตัดความยาว10เซนติเมตรปิดด้วยก๊อซเเผลเเยกเล็กน้อยมี bleedซึม บริเวณตรงกลางของต้นขาด้านขวามีเเผลผ่าตัดความยาว10เซนติเมตรเเผลเเห้งติดกันดีไม่มีdischargeซึม มีsloughสีเหลืองเกาะ บริเวณเหนือหัวเข่าด้านในมีเเผลผ่าตัดความยาว10เซนติเมตรปิดด้วยก๊อซเเผลเเห้งติดกันดีไม่มีdischargeซึม บริเวณmonspubisมีรอยฟกช้ำสีเขียว บริเวณก้นกบมีภาวะผิวหนังอักเสบเนื่องจากควบคุมการขับถ่ายไม่ได้(Incontinence Associated Dermatitis:IAD)เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ15เซนติเมตร ปัสสาวะสีเหลืองเข้มไม่มีตะกอน
วันที่27 มกราคม2564ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุรู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่องGlasgow coma scale =E4M6V5หายใจroom air รูปร่างอ้วนผิวหนังเเห้งขลุย รับประทานอาหารได้เอง Motor power แขนซ้าย=0 แขนขวา=5 ขาซ้าย=0 ขาขวา=5 บริเวณหน้าอกมีเเผลผ่าตัดCABGความยาว20เซนติเมตร เเผลเเห้งติดกันดีไม่มีdischarge บริเวณลิ้นปี่(ใต้เเผลผ่าตัดCABG)มีแผลdrain3จุดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ2เซนติเมตร ไม่มีdischarge ซึม บริเวณต้นขาขวาด้านในมีแผลผ่าตัดความยาว30เซนติเมตรปิดด้วยก๊อซ แผลเเห้งติดกันไม่มีbleedซึม บริเวณต้นขาซ้ายใกล้ขาหนีบมีแผลผ่าตัดความยาว10เซนติเมตรปิดด้วยก๊อซเเผลเเยกเล็กน้อยมี bleedซึม บริเวณตรงกลางของต้นขาด้านขวามีเเผลผ่าตัดความยาว10เซนติเมตรเเผลเเห้งติดกันดีไม่มีdischargeซึม มีsloughสีเหลืองเกาะ บริเวณเหนือหัวเข่าด้านในมีเเผลผ่าตัดความยาว10เซนติเมตรปิดด้วยก๊อซเเผลเเห้งติดกันดีไม่มีdischargeซึม บริเวณmonspubisมีรอยฟกช้ำสีเขียว บริเวณก้นกบมีภาวะผิวหนังอักเสบเนื่องจากควบคุมการขับถ่ายไม่ได้(Incontinence Associated Dermatitis:IAD)เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ15เซนติเมตร ปัสสาวะสีเหลืองเข้มไม่มีตะกอน on injection plugที่เท่าซ้ายplugดีไม่มีphlebitis
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 ผู้ป่วยติดเชื้อที่แผลผ่าตัดบริเวณใกล้ขาหนีบด้านซ้าย
ข้อมูลสนับสนุนOD: มีแผลผ่าตัดบริเวณใกล้ขาหนีบ
-แผลผ่าตัดมี discharge ซึมชุ่มก๊อซ3ก๊อซ
-WBC=12740cell ค่าปกติ(4240-10180cell) (22/01/64)
-Neutrophil= 76.7 %ค่าปกติ(48.1-71.2%)
SD:pain score =7
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการติดเชื้อที่แผล
เกณฑ์การประเมิน
-ลักษณะแผลติดดีไม่มีdischargeซึม
-คะแนน pain score ลดลง
-อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 36.5-37.4
-WBCอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 4240-10180 cell
-Neutrophilอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 48.1%-71.2%
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินแผลผ่าตัด ดูว่ามีหนอง มี discharge ซึมน้อยลง
2.ประเมิน v/s ทุก4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 36.5-37.4
3.ดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ
4.ทำแผลด้วยวิธีการ Aseptic technique และล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาล
5.ให้ยา AMK (Amoxicillin+CLAV) (875+125) MG 1เม็ดวันละ 2ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น เพื่อรักษาการติดเชื้อ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 มีภาวะติดเชื้อในอวัยวะสืบพันธุ์
ข้อมูลสนับสนุน
OD: -ผลvagina pus
พบproteus penneri,Escherichia coli,Klebisella
pneumoniae(22/01/64)
-WBC=12740cell ค่าปกติ(4240-10180cell) (22/01/64)
-Neutrophil= 76.7 %ค่าปกติ(48.1-71.2%)
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อในอวัยวะสืบพันธ์ุ
เกณฑ์การประเมิน
-WBCอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 4240-10180 cell
-Neutrophilอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 48.1%-71.2%
-ผลgram’s Stain ไม่พบเชื้อ Escherichia coli.
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินvital signs โดยเฉพาะอุณหภูมิของร่างกาย เพื่อการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
2.ล้างมือ ก่อนและหลังให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
3.ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุ เพื่อความสะอาดและลดโอกาส การติดเชื้อ
4.เฝ้าระวังภาวะ septic shock (ช็อกจากการติดเชื้อ)เช่น อาการ ซึมลง มีความดันต่ำ ปัสสาวะออกน้อยว่า120cc/hr เพื่อติดตามอาการของผู้ป่วย
5.ติดตามผลlab CBC ผล Culture จากทางห้องปฎิบัติการ (หากแพทย์ทำการเก็บและส่งตรวจ) เพื่อติดตามภาวะการติดเชื้อ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 3 ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
ข้อมูลสนับสนุน
OD:1.ผลLAB Coag prolong(ค่าความเเข็งตัวของเลือด)คือ
INR =1.17
PT=13.15
2.ผู้ป่วยมีจุดจ้ำเลือดตามตัว
3.ผู้ป่วยได้รับยา B-ASPIRIN EC 81 MG. TAB.(ASPIRIN 81 MG. TAB.)
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
เกณฑ์การประเมินผล
-ผลlab Coag.อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ INR=0.88-1.11
PT=10.3-12.8 APTT=22.3-30.6
-ผู้ป่วยไม่มีรอยจ้ำเลือดตามร่างกาย ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน
การพยาบาล
1.สังเกตจุดจ้ำเลือดตามร่างกาย ลักษณะ จำนวนเเละตำเเหน่งของเลือดออกภายนอกร่างกาย(External bleeding)เช่น จุดเลือดออกตามร่างกาย เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน เเละสังเกตอาการเเละอาการเเสดงของการมีเลือดออกภายในร่างกาย(Internal bleeding)เช่น อาการปวดท้อง กระสับกระส่าย ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ(Melena) ปัสสาวะมีเลือดปน(Haematuria) อาเจียนเป็นเลือด
2.ระมัดระวังอุบัติเหตุ พัดตกหกล้ม กระแทก เพื่อป้องกันการฟกช้ำและเลือดออกของผู้ป่วย เช่น ยกราวกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งเมื่อไม่มีใครอยู่กับผู้ป่วย การชนโต๊ะ
4.ให้การพยาบาลที่นุ่มนวลเช่น การเเปรงฟันควรใช้เเปรงสีฟันที่มีขนอ่อนนุ่มหรือใช้วิธีบ้วนปากด้วยนำ้เกลือเพื่อลดการระคายเคืองต่อเหงือกเเละเยื่อบุในปาก
5.ระมัดระวังเรื่องการฉีดยาการเจาะเลือดการให้สารนำ้ทางหลอดเลือดดำควรเลือกหัวเข็มขนาดเล็กหลังจากการฉีดยาหรือเจาะเลือดเเล้วควรกบริเวณที่ฉีดหรือเจาะไว้ประมาณ3-5นาที(กรณีเจาะเลือดที่ปลายนิ้วต้องทำความสะอาดแผลให้เเห้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ)
6.ดูเเลให้ได้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย รสไม่จัดโดยเฉพาะรสเผ็ดเพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อทางเดินอาหาร
7.ติดตามผล lab จากห้องปฎิบัติการ เช่น INR PT APTT เพื่อติดตามภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
ข้อวินิจฉัยพยาบาลที่4
ผู้ป่วยมีภาวะผิวหนังอักเสบเนื่องจากควบคุมการขับถ่ายไม่ได้(Incontinence Associated Dermatitis:IAD)เนื่องจากผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
OD:-ผู้ป่วยมีนำ้หนักตัวมาก
-ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
-มีเเผลIADที่บริเวณก้นกบ เส้นผ่านศูนย์กลาง20เซนติเมตร เเผลสีเเดง
-ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน
-ผู้ป่วยได้รับยาระบาย HEPALAC SYRUPN 100ml. (Lactolose 66.7% syr.100ml.)รับประทานครั้งละ30ซีซี วันละ2ครั้งหลังอาหาร เช้า ก่อนนอน
-SENOLAX tab.(Sennoside tab.) รับประทานครั้งละ2เม็ด วันละ1ครั้งก่อนนอน
วัตถุประสงค์
เพื่อลดระดับความรุนเเรงของแผล
เกณฑ์การประเมิน เเผลไม่ขยายกว้างมากขึ้นกว่าเดิม
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผิวหนังเเละความอับชื้นให้ผู้ป่วย บริเวณขาหนีบ ต้าขาด้านใน2ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบทวารหนัก อวัยวะเพศเเละบริเวณฝีเย็บทุก2ชั่วโมงหรือเมื่อขับถ่ายทุกครั้ง
2.ดูเเลทำความสะอาดผิวหนังโดยการล้างทำความสะอาดบริเวณขาหนีบต้นขาด้านใน2ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศเเละบริเวณฝีเย็บทุกวันเเละทุกครั้งหลังมีการขับถ่าย โดยไม่ขัดถูควรใช้สบู่เหลวสำหรับที่มีค่าความเป็นกรดด่างอยู่ในช่วง5.2-5.5ซึ่งมีค่าความเป็นกรดเล็กน้อยมีผลดีต่อการกำจัดเชื้อเเบคทีเรียบริเวณผิวหนัง ซับด้วยสาลีหมาดหรือผ้าขนนุ่มให้เเห้ง
หลังการทำความสะอาดควรดูเเลผิวหนังให้ชุ่มชื้นด้วยผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมสารให้ความนุ่มเเละชุ่มชื้น ปกป้องผิวโดยให้ทาผิวหนังบริเวณขาหนีบ ต้นขาด้านใน2ข้างก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยเพศเเละบริเวณฝีเย็บซึ่งโดยใช้ ZINC OXIDE CREAM 20% 30 GM.(ZINC OXIDE CREAM 20% 30 GM.)ทำทุกครั้งหลังทำความสะอาด
ทาบริเวณที่เป็น วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 5 ผู้ป่วยมีภาวะนำ้ตาลในเลือดสูง
ข้อมูลสนับสนุน
OD:ค่าDTX=220% (เวลา11.00 24/01/64)
ค่าDTX=225%(เวลา11.00 25/01/64)
ค่าDTX=177% (เวลา15.00 25/01/64)
ค่าDTX=152% (เวลา11.00 27/01/64)
ค่าDTX=181%(15.00 27/01/64)
SD:ผู้ป่วยบอกว่ากระหายน้ำ
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะเเทรกซ้อนจากภาวะนำ้ตาลในเลือดสูง
เกณฑ์การประเมิน
1.DTX keepนำ้ตาลให้อยู่ในช่วงคือ 80-180mg%(อยู่ในเกณฑ์ที่เเพทย์รับได้)
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการของนำ้ตาลในเลือดสูง เช่น มองไม่เห็นชัด กระหายนำ้มาก ปวดศรีษะ เหนื่อยง่าย ลมหายใจมีกลิ่นคล้ายผลไม้ หายใจสั้น ปากแห้ง คลื่นไส้อาเจียน รู้สึกสับสน แผลหายช้ากว่าปกติ ติดเชื้อบริเวณช่องคลอดหรือผิวหนัง
การพยาบาล
1.ประเมินอาการภาวะนำ้ตาลในเลือดสูง เช่น มองไม่เห็นชัด กระหายนำ้มาก ปวดศรีษะ เหนื่อยง่าย ลมหายใจมีกลิ่นคล้ายผลไม้ หายใจสั้น ปากแห้ง คลื่นไส้อาเจียน รู้สึกสับสน แผลหายช้ากว่าปกติ ติดเชื้อบริเวณช่องคลอดหรือผิวหนัง เพื่อเฝ้าระวังภาวะเเทรกซ้อนของภาวะนำ้ตาลในเลือดสูง(hyperglycemia)
2.ติดตามค่าDTX premeal,hs keep 80-180% ถ้าค่า DTX 181-220 ให้เพิ่ม 1unit ค่าDTX 221-260 ให้เพิ่ม 2unit ค่าDTX 261-300ให้เพิ่ม 3unit เพื่อเฝ้าระวังภาวะนำ้ตาลในเลือดสูง(hyperglycemia)
3.ดูเเลให้insulin RI 6-6-6 unit ตามเเผนการรักษาของเเพทย์เพื่อลดระดับนำ้ตาลในเลือดให้อยู่ตามเกณฑ์ปกติเเละสังเกตภาวะเเทรกซ้อนจากการฉีดยาเช่น อาจจะเกิดผื่นคันจากการแพ้อินซูลิน ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาอาจจะเกิดรอยบุ๋มหรือรอยนูนขึ้น อาจจะเกิดอาการใจสั่นเนื่องจากน้ำตาลในเลือดต่ำ
4.ให้ผู้ป่วยทานอาหารอ่อน ลดหวาน ลดเค็ม ตามเเผนการรักษาเเละไม่รับประทานอาหารนอกโรงพยาบาลเพื่อควบคุมระดับนำ้ตาลในกระเเสเลือดของผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 6 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุได้ง่ายเนื่องจากร่างกายซีกซ้ายไม่มีเเรง
ข้อมูลสนับสนุน
OD:-motor power เเขนขวา=5,เเขนซ้าย=0,ขาขวา=5,ขาซ้าย=0
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดอุบัติเหตุ
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยไม่เกิดบาดเเผลจากอุบัติเหตุขึ้นที่ร่างกาย
-ผู้ป่วยไม่ตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจสอบความเเข็งเเรงของไม้กั้นเตียงถ้ามีการเลื่อนหลุดต้องรีบเเก้ไข
2.ดึงไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง2ข้างทุกครั้งที่ผู้ป่วยอยู่ตามตามลำพังหรือทุกครั้งที่พยาบาลไม่อยู่
3.จัดเเก้วนำ้เครื่องใช้ต่างๆที่ผู้ป่วยใช้บ่อยๆไว้ด้านที่ผู้ป่วยสามารถหยิบเองได้สะดวกเพื่อผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องเอื้อมหยิบของใช้เเละป้องกันการตกเตียง
4.ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่คนเดียวเมื่อปิดม่านพยาบาลควรอยู่ใกล้ๆเพื่อให้ความช่วยเหลือได้ทันท่วงทีเมื่อผู้ป่วยต้องการ
5.สอนผู้ป่วยในการทำ passive exercises โดยให้ผู้ป่วยใช้มือขวาจับมือซ้ายยกขึ้น และกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายด้วยตัวเองเช่น การแปรงฟัน การทานข้าวด้วยตนเอง