Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. ExCli,…
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Notas Médicas en Hospitalización
Nota de ingreso
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Signos vitales
Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud
Exploración física
habitus exterior
signos vitales
Somatometría
Datos sobre
Abdomen
Miembros superiores
Tóraz
Miembros inferiores
Cuello
Genitales
Cabeza
Interrogatorio
antecedentes heredo-familiares
antecedentes personales patológicos
ficha de identificación
antecedentes personales no patológicos
padecimiento actual
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Indicación terapéutica
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día
Signos vitales
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
Evolución y actualización del cuadro clínico
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas
Nota de referencia/traslado
deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente
Establecimiento receptor
Resumen clínico
Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada, si la hubo.
Establecimiento que envía
Nota Preoperatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
Plan quirúrgico
Tipo de intervención quirúrgica
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
Diagnóstico
Pronóstico
Fecha de la cirugía
Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
Responsabilidad del Anestesiólogo
Nota postoperatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada
Operación realizada
Diagnóstico postoperatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos transoperatorios
Diagnóstico preoperatorio
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
Operación planeada
Incidentes y accidentes
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico
Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios
Nombre completo y firma del responsable de la cirugía
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
Estado post-quirúrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
Pronóstico
Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
Nota de egreso
Deberá elaborarla el médico
Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
Manejo durante la estancia hospitalaria
Diagnósticos finales
Resumen de la evolución y el estado actual
Problemas clínicos pendientes
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
Plan de manejo y tratamiento
Atención de factores de riesgo
Pronóstico
En caso de defunción
señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
Cartas de consentimiento informado
Título del documento
Lugar y fecha en que se emite
Acto autorizado
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva
Nombre completo y firma de dos testigos.
Nombre completo y firma del paciente
Si su estado no lo permite
nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo
Nombre, razón o denominación social del establecimiento
Nombre completo y firma del médico tratante
Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento
Hoja de egreso voluntario
solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar
En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.
Hoja de notificación al Ministerio Público.
En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia,
Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
Fecha de elaboración
Identificación del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones del paciente
Agencia del Ministerio Público a la que se notifica
Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación
Notas de defunción y de muerte fetal.
Deberá elaborarla el médico facultado para ello
Un encabezado con fecha y hora
El nombre completo y firma de quien la elabora.
Referencias
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico..
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
. DOF- Diario Oficial de la Federación. 2012. Disponible en:
http://dof.gob.mx/
. 2021.
