Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 18 Dx.Hyponatremia with End-stage renal disease …
เตียง 18 Dx.Hyponatremia with End-stage renal disease นศพต.ทัศนียาพร ฤทธิ์นาคา เลขที่ 28
พยาธิสรีรวิทยา
Hyponatremia หมายถึงภาวะที่ค่า plasma Na มีค่าต่ำกว่า 135 mmol/L เนื่องจาก Na+ เป็นไอออนที่สำคัญ ที่ทำให้เกิด plasma osmolarity ส่วนใหญ่ของภาวะ hyponatremia จึงบ่งชี้ถึงภาวะ hypoosmolarity อย่างไรก็ตาม อาจเกิดภาวะ hyponatremia ร่วมกับภาวะ hyperosmolarity หรือร่วมกับภาวะ normoosmolarity ก็ได้ เกิดจากกลไก 2 ประการ คือ การขับน้ำทางไตลดลง และการดื่มน้ำปริมาณมากกว่าความสามารถของไตในการขับน้ำ พบน้อย
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renal disease, ESRD) หมายถึง ไตทาหน้าที่ผิดปกติอย่างเรื้อรัง นานอย่างน้อย 3 เดือน ซึ่งอาจจะตรวจพบจากการตรวจพยาธิวิทยาของไต หรือมีสิ่งที่บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บของไต จากการตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ ตลอดจนการตรวจทางรังสีวิทยา หรือเมื่อมีการ ทางานของไตลดลง โดยมี glomerular filtration rate (GFR) น้อยกว่า 15 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร
Diabetes Mellitus
เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของการหลั่งอินสุลิน หรือการออกฤทธิ์ของอินสุลิน หรือทั้งสอง อย่างร่วมกัน ทำให้การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติหากเกิดเป็นระยะเวลานานจะทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังท้าให้มีการเสื่อมสภาพและการล้มเหลวในการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ที่ สำคัญ ได้แก่ ตา ไต เส้นประสาท หัวใจ และหลอดเลือดแดงทั้งขนาดเล็ก (Microvascular) และ ขนาดใหญ่ (Macrovascular)
Heart failure คือกลุ่มอาการท่ีมีเกิดจากความผิดปกติในการทำงานของหัวใจ
ซึ่งอาจผิดปกติท่ีโครงสร้างหรือการทำหน้าที่ของหัวใจส่งผลให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายและรับเลือดกลับเข้าได้ตามปกติ อาการหลักๆของภาวะหัวใจล้มเหลวได้แก่ เหนื่อย อ่อนเพลีย
โรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation, AF ) เป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากหัวใจห้องบนเต้นเร็วมากไม่สม่ำเสมอ และสูญเสียการหดตัวของหัวใจห้องบน ส่งผลให้หัวใจสูบฉีดเลือดออกไปได้ลดลง ขณะเดียวกันเลือด ที่เหลือตกค้างในหัวใจห้องบนจะแข็งตัวเป็นลิ่มเลือดและอาจหลุดเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดไปสู่สมองทำให้เกิดเป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต
Hypertension หมายถึง ภาวะที่ความดันช่วงบนมีค่าตั้งแต่ 130 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป และ/หรือความดันช่วงล่างมีค่าตั้งแต่ 80 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป ซึ่งโดยมากผู้ป่วย จะมีความดันช่วงล่างสูง (Diastolic hypertension) โดยที่ความดันช่วงบนจะสูงหรือไม่ก็ได้ แต่บางรายอาจมี ความดันช่วงบนสูงเพียงอย่างเดียว แต่มีค่าความดันช่วงล่างไม่สูงก็ได้เช่นกัน เรียกว่า “ความดันช่วงบนสูง เดี่ยว” (Isolated systolic hypertension - ISHT) ซึ่งนับว่าเป็นอันตรายไม่น้อยไปกว่าความดันช่วงล่างสูง และผู้ป่วยควรได้รับการรักษาอย่างจริงจัง
ข้อมูลผู้ป่วย
Present illness :
-2 wk PTA เริ่มเบื่ออาหาร กินได้น้อยจากเดิมกินได้1จาน เหลือกินได้มื้อละ2-3คำ จากนั้นอ่อนเพลียลงเรื่อยๆ น้ำหนักลดจาก 54 kgเหลือ51 kgใน1เดือน
-1day PTA วูบล้ม หัวไม่กระแทก ไม่หมดสติ บาดเจ็บแขนซ้าย
Chief complaint : อ่อนเพลีย เดินแล้วล้ม 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
General Appearance :(24/01/64)ผู้ป่วยชายไทย อายุ 83ปี รูปร่างผอม ผิวขาว รู้สึกตัวดี On high flow nasal cannula O2sat 97% อาหารอ่อนลดเค็ม เบาหวาน on permanent catheter ที่อกขวา on injection แขนขวา ไม่มีphlebitis มีจ้ำเลือดที่มือเเละแขนซ้าย on condom catheter
Past Illness : Hypertension ความดันโลหิตสูง Diabetes Mellitus โรคเบาหวาน
Atrial fibrillation โรคหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว
ESRD (End stage renal disease )ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
AVF Lt.cubital (26 ส.ค.2563) ปัจจุบันใส่ permanent catheter
Benign Prostatic Hyperplasia โรคต่อมลูกหมากโต
Drug Allergy : Doxazocin
Saxagliptin
Personal history: Tobacco smoking (เลิกบุหรี่มา3ปี)
Alcohol drinking เลิกปี2560
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
TAZOCIN 4.5 GM.ING
PIPERACILLIN+TAZOBACTAM (4+0.5)GM.INJ.ครั้งละ 2.25 g ฉีด IV ทุก 8 Hrs.
มีข้อบ่งใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบบ moderate –severe ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินหายใจ ทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อบริเวณกระดูกและข้อ การติดเชื้อภายในช่องท้องและการติดเชื้อในกระแสเลือด โดยยานี้จะครอบคลุมการรักษาการติดเชื้อ S.aureus, H.influenzae, Bacteroides และเชื้อแบคทีเรียแกรมลบอื่นๆ
ORFARIN 3MG.TAB
WARFARIN 3 MG. TAB.
รับประทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ1ครั้งก่อนนอน
ทานผักใบเขียวปริมาณเท่าเดิมในแต่ละวัน
โรคที่จำเป็นต้องได้รับยา คือ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ประวัติเส้นเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือด
KEPPRA 500 MG.TAB
LEVETIRACETAM 500 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2ครั้ง หลังอาหารเช้าเย็น
ยาต้านชัก (anticonvulsant drug) หรือยาต้านโรคลมชัก (anti-epileptic drug) กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ทราบแน่ชัด ส่วนหนึ่งอาจเกี่ยวข้องกับฤทธิ์ลดการกระตุ้นเซลล์ประสาทโดยจับที่ synaptic vesicle glycoprotein 2A จึงขัดขวางการนำสัญญาณผ่านจุดประสานประสาท
FERMASIAN 200 MG.TAB
FERROUS FUMARATE 200 MG.TAB.
รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ2ครั้ง หลังอาหารเช้าเย็น
ทานยาห่างจากแคลเซียม นม ยาลดกรด อย่างน้อย2 ชั่วโมง
ยาป้องกันและรักษาภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็ก
FOLIC ACID 5 MG.TAB
รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ1ครั้ง หลังอาหารเช้า
กรดโฟลิคช่วยร่างกายในการสร้างเม็ดเลือดแดง โดยที่จะไปช่วยไขกระดูก ( BONE MARROW ) ให้ผลิตเม็ดเลือดแดง และควบคุมการทำงานของสมอง และอารมณ์ให้อยู่ในสภาพที่ปกติสมบูรณ์ ทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากขึ้นและยังช่วยในการเผาผลาญ
B CO-ED TAB
VITAMIN B COMPLEX TAB.
รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ2ครั้งหลังอาหาร เช้าเย็น
ผลข้างเคียงคือทำให้เกิดอาการกระสับกระส่าย
Xarator 10. MG.TAB
ATORVASTATIN 10 MG.TAB
รับประทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ 1ครั้งก่อนนอน หลีกเลี่ยงการทาน grapefruit juice
สำหรับผู้ป่วยไตเรื้อรัง ข้อบ่งใช้เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
MUL TIVITAMIN TAB.
รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ2ครั้งหลังอาหารเช้า เย็น
Multivitamin ถือเป็นยาที่ใช้เมื่อvitamin หรือแร่ธาตไม่มีความเพียงพอจากการรับประทานอาหารโดย multivitaminใช้ในการรักษา ภาวะการขาดเนื่องจากการป่วยตั้งครรภ์ โภชนาการ
CYPROHEPTADINE(POLYTAB)4MG.TAB.
รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ2ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
ทำให้ผู้ป่วยมีอาการง่วงซึมลดลง กระตุ้นความอยากอาหาร
CALCIFEROL CAP.
VITAMIN D2 20,000 IU CAP.
รับประทาน 2 เม็ด ต่อสัปดาห์ (วันอาทิตย์)
วิตามินดี(Vitamin D) หรือ แคลซิเฟอรอล (Calciferol) เป็นวิตามินที่ละลายได้ดีในไขมัน
MILK OF MAGNESIA 240 ML.
รับประทานครั้งละ 2ช้อนโต๊ะ (30ซีซี) วันละ1 ครั้งก่อนนอน
เป็นยาชนิดหนึ่งในกลุ่มยาระบาย ทำงานโดยการช่วยเพิ่มน้ำในลำไส้ใหญ่
DUODART0.5/0.4 MG.CAP.
DUTASTERIDE+TAMSULOSIN HCL (0.5+0.4MG.)CAP. รับประทานครั้งละ 1เม็ด วันละ 1ครั้ง ก่อนนอน
ลดอาการต่อมลูกหมากโต เพิ่มอัตราการไหลของปัสสาวะ
FEMIDE 500MG.TAB.
FUROSEMIDE 500MG.TAB.
รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ1ครั้ง หลังอาหารเช้า
รักษาภาวะบวมเนื่องจากโรคหัวใจล้มเหลว โรคตับหรือโรคไต
ใช้ร่วมกับ ยาลดความดันอื่นๆ เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
ออกฤทธ์ิยับ ยั้ง การดูด ซึมกลับของโซเดียมคลอไรด์ ทำให้โซเดียมคลอไรด์ ถูกขับออกมาในปัสสาวะเพิ่มขึ้น
ยาเพิ่มเลือดมายังไต และทำให้เลือดในส่วนของชั้น medulla ไหลไปยังส่วนของ cortex ซึ่งเป็นส่วนของไตที่มีหน้าที่ในการกรอง การดูดซึมกลับและการขับออก ของสารเป็นจำนวนมากทำให้หลอดเลือดดำขยายตัว ซึ่งจะทำให้แรงดันเลือด เข้าสู่หัวใจลดลงปริมาณเลือดกลับสู่หัวใจน้อยลง หัวใจทำงานดีขึ้น
NEOAMIYU 200 ML.INJ.
AMINO ACID SOL.200 ML.INJ
200 ml
intra HD IV ONCE WEEKLY
ใช้สำหรับเสริมกรดอะมิโนในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตล้มเหลว
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ผู้ป่วยมีภาวะของเสียคั่งเนื่องจากไตมีความผิดปกติ
ข้อสนับสนุน
Bun (19/01/64) 39.9
(21/01/64) 27.1
Creatinine (19/01/64) 5.61
(21/01/64) 4.01
IO record
(24/01/64) Intake 900 ml Output 700 ml
ผู้ป่วยเบื่ออาหาร
มีอาการอ่อนเพลีย
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการคั่งของของเสียในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
ค่าBun อยู่ในช่วง 8.9-20.6 mg/dl
ปริมาณ IO มีความสมดุล
ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
ไม่มีอาการเบื่ออาหาร
ค่าCreatinine อยู่ในช่วง 0.73-1.18 mg/dL
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเป็นซีซีต่อชั่วโมง และรายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. ติดต่อกัน 2 ชั่วโมง
สังเกตอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยใน การประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและ รายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม
บันทึกปริมาณสารน้าเข้า-ออก ทุก 8 ชม. เพื่อ เป็นการประเมินความสมดุลของน้าเข้าและน้าออก
ติดตามผล lab BUN Cr เพื่อประเมินการทำงานของไต
ในการกรองของเสีย
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะHypoxia
เนื่องจากทางเดินหายใจอุดกั้น
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไอ มีเสมหะเหนียวสีขาว
Hb 8.5 g/dl
(23/01/54)
Hct 26.1 %
(23/01/64)
RBC 26 10^6/ul
on HFNL 60 LPM
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดภาวะHypoxia
เกณฑ์การประเมินผล
ทางเดินหายใจโล่ง ไม่มีเสมหะ
Hct = 38.2-48.3 %
Hb =12.8-16.1 g/dl
RBC=4.03-5.55 10^6/ul
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก4 ชั่วโมง
สังเกตสีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า
ลักษณะการซีด เขียว
จัดท่านอนเป็นท่า Fowler‘s position เพื่อให้ปอดขยายตัวมากขึ้น เพิ่มประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนแก๊ส
ติดตามผล lab Hb, Hct และ RBCเพราะเป็นค่าท่ีแสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย
ทำความสะอาดช่องจมูกโดยใช้ไม้พันสำลีชุบ 0.9% NSS
ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง
ดูแลให้ได้รับน้ำตามคำสั่งแพทย์
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
มีเสมหะสีขาวข้น
Neutrophils 82.8 %
Lymphocyte 12.4%
Eosinophill 0.1%
พบฝ้าทึบที่ปอดทั้งสองข้าง
ผู้ป่วยได้รับยา TAZOCIN 2.25 g IV.ทุก8ชั่วโมง
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีเสมหะ
Neutrophils =48.1-71.2 %
Lymphocyte =21.1-42.7%
Eosinophill =0.4-7.2%
ไม่พบฝ้าที่ปอดทั้งสองข้าง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอุณหภูมิร่างกายและสัญญาณชีพ ทุก 4ชั่วโมง
ทำความสะอาดช่องปากและฟันเพื่อลดการติดเชื้อ
ให้ยาTozacin ตามแผนการรักษาของแพทย์
ทำUnit care และดูแล personal hygiene ของคนไข้
ติดตามผล lab Neutrophils lymphocytes Eosinophils
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการทำ hemodialysis
ข้อสนับสนุน
ผู้ป่วยมี BP drop ระหว่างการทำ hemodialysis
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อย
Platelets 51 10^3 u/dL
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการทำ Hemodialysis
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียและเหนื่อยลดลง
BP ค่าDiastolic ไม่เกิน 140 mmHg
และค่า systolic ไม่เกิน 90 mmHg
Platelet = 154-358 10^3 u/dL
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก4-6ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาFOLIC ACID ตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มการสร้างเม็ดเลือด
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนนอนหลับ 6-8 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับประทานอาหารลดโซเดียม
ติดตามผลทางห้องปฎิบัติการ platelet
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก
Pleural tapping
ข้อสนับสนุน
ผู้ป่วยไอและมีเสมหะสีขาวข้น
Neutrophils 71.3 %
Lymphocyte 21.0%
วัตถุประสงค์
เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากpleural tapping
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการไอและไม่มีเสมหะ
Neutrophils =48.1-71.2 %
Lymphocyte =21.1-42.7%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก4 ชั่วโมง
ประเมินการหายใจลำบาก หายใจเหนื่อยหอบ ไอเป็นเลือด
ตรวจสอบสอบบริเวณที่tapping ว่ามีการรั่วซึมของ pleural fluid หรือไม่
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนสบาย
ดูแลpersonal hygiene ของผู้ป่วยและ Unit care สิ่งของเครื่องใช้ของผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ
ติดตามผล Neutrophils และ lymphocytes
Problem list
ผู้ป่วยมีภาวะ Electrolyte imbalance
ผู้ป่วยมีภาวะของเสียคั่งเนื่องจากไตทำงานผิดปกติ
ผู้ป่วยไอ มีเสมหะเหนียวสีขาว
ผู้ป่วยมีdischarge ซึมจากavfที่แขนขวา
เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม
ทำ Hemodialysis สัปดาห์ละ2ครั้ง.
วันจันทร์และวันพฤหัสบดี
ผู้ป่วยได้รับPleural
tapping
ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
โลหิตวิทยา
PT
22/01/64 39.4
23/01/64 33.8
25/01/64 23.9
27/01/64 16.8
(ค่าปกติ 10.3-12.8)
INR
22/01/64 3.52
23/01/64 3.01
25/01/64 2.11
27/01/64 1.46
(ค่าปกติ 0.88-1.11)
APTT Ratio
22/01/64 1.57
23/01/64 1.47
25/01/64 1.22
27/01/64 1.03
APTT
22/01/64 41.5
23/01/64 38.9
25/01/64 32.2
27/01/64 27.3
(ค่าปกติ 22.4-30.6)
23/01/64
Hb 8.5 g/dl
Hct 26.1 %
RBC 26 10^6/ul
platelet 123 10^3/uL
Neutrophils 82.8 %
Lymphocyte 12.4%
Eosinophill 0.1%
27/01/64
Hb 8.6 g/dl
Hct 27%
RBC 2.27 10^6/uL
platelet 51 10^3/uL
Neutrophils 71.3 %
Lymphocyte 21.0%
เคมีคลินิก
Bun
(19/01/64) 39.9
(21/01/64) 27.1
(ค่าปกติ 8.9-20.6)
Creatinine
(19/01/64) 5.61
(21/01/64) 4.01
(ค่าปกติ 0.73-1.18)
F
