Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
น.ส.บุญศรี เทียนศรี เตียง 23 - Coggle Diagram
น.ส.บุญศรี เทียนศรี
เตียง 23
ข้อมูล
ชื่อ : นางสาวบุญศรี เทียนศรี
อาการสำคัญก่อนมาโรงพยาบาล : มีไข้ ซึมลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการซึมลง เริ่มมีไข้ รับยาลดไข้อาการไม่ดีขึ้น มีให้ยาลดไข้ เช็ดตัวอย่างต่อเนื่อง 6ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูงมากขึ้นจึงมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต :
-alzheimer
-Dementia
-ACD(ภาวะซีดเรื้อรัง)
ยากิน
1.FOLIC ACID 5. mg. Tab.(GPO)(Folic acid 5 mg.Tab) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
2.MADOPAR 250 mg. Tab.(Levodopa + Benserazide 200+50) mg.Tab.) รับประทานครั้งละ 1/4 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
3.SENDAX Tab.(Sennosides tab.) รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
4.B CO-ED Tab.(Vitamin B Complex Tab.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
5.CARATEN 6.25 mg. Tab.(Carvedilol 6.25 mg, Tab,) รับประทานครั้งละ 1/4 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
6.APALIFE 5 mg. Tab.(Aripippazole 5 mg. Tab.) รับประทานครั้งละ 1/2 ครั้ง หลังอาหารเช้า
7.CALTAB-1.25 Tab.(Calcium carbonate 1250 mg. Tab.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
8.CALCIFEROL CAP. (Vitamin D2 20,000 IU Cap.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ดต่อสัปดาห์
9.PATBLU 500 mg. Tab.(Paracetamol 500 mg. Tab.) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวดหรือมีไข้
Problem list
อาการไข้เฉียบพลัน
ผู้ป่วยติดเตียง
ภาวะสมองเสื่อม
การซักประวัติการตรวจร่างกาย
skin
ผู้ป่วยผิวสีเหลือง ผิวลอกแห้ง ไม่พบ Cyanosis ไม่มีรอยจ้ำเลือดตามตัว clubbing finger กลับมาไม่เกิน2วินาที
Lung
ผู้ป่วยหายใจ Room air มีอัตราการหายใจปกติ 20ครั้ง/นาที จังหวะหายใจสม่ำเสมอ หายใจเข้าออกลึก ค่าOxygen saturationปกติ อยู่ระหว่าง 96-100%
Heart
ผู้ป่วยมีชีพจร 90-94ครั้ง/นาทีอยู่ในเกณฑ์ปกติจังหวะสม่ำเสมอ ความดันโลหิตอยู่ในระดับปกติอยู่ในช่วง 122-134/82-92 mmHg ไม่พบหลอดเลือดโป่งบริเวณคอ ฟังเสียงหัวใจไม่ได้ยินเสียง murmur
Nerve and Reflexs
ลืมตาได้เอง Pupil Rt. 3mm. Pupil Lt. 3mm. react to light ไม่มีอาการตาแห้ง รู้สึกตัวได้ดี สามารถโต้ตอบได้ จำชื่อ ที่อยู่ได้
ยาทา
Aquacel for dressing
LAB
เคมีคลีนิก
(25/01/64)
Bun=23.2 H
Creatinine=0.52 L
Albumin=3.3 L (24/01/64)
Sodium(Na)=137
Chloride=104.5
eGFR=86.18
CO2=26.5
จุลชีววิทยา
(23/01/64)
Lactate(Lactic acid)=2.7 H
Gram’s stain
(25/01/64)
= Polymorphonuclear cells
=Red Blood Cell
= Gram Positive Cocci
จุลทรรศนศาสตร์คลินิก
(25/01/64)
Chemical Exam
Specific gravity(UA) = 1.015
Blood= 3+
Albumin(UA)=1+
Leucocyte=3+
Ascorbic acid = 2+
Microscopic Exam
R.B.C(UA)=10-20/HPF
W.B.C(UA)=3-5/HPF
Complete Blood Count
(25/01/64)
HB=8.3 L
Hct=27.1 L
RBC=3.68 L
MCV=73.8 L
MCH=22.4 L
MCHC=30.4 L
RDW=15.7
Microcyte= 2+
Hypochromia=1+
Polychromasis=Few
Basophilic Stippling = < 1 cell/OPF
WBC=8.63
Corrected WBC=8.63
Neutrophil=80.2 H
Lymphocyte=13.1L
Monocyte=4.9
Eosinophil=1.5
Basophil=0.3
Platelet Cout=576
MPV=8.7
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1
ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
SD
-ผู้ป่วยมีประวัติการสวนปัสสาวะทิ้ง 2ครั้งต่อวัน
OD
-ผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ได้เอง
-ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
-ผู้ป่วยมีนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ
-ผลการตรวจW.B.C(UA) 20-30/HPFสูงกว่าปกติ
-ผลการตรวจR.B.C(UA) 30-50/HPF สูงกว่าปกติ
-ผลตรวจGram’s stain พบ Polymorphonuclear cells , Red Blood Cell , Gram Positive Cocci
วัตถุประสงค์
ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
-ผล UA ไม่พบ W.B.C(UA) และ R.B.C(UA)
-ค่า W.B.C(UA) อยู่ในเกณฑ์ปกติ 0-5/HPF
-ค่า R.B.C(UA) อยู่ในเกณฑ์ปกติ 0-5/HPF
-ผู้ป่วยไม่มีไข้
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมิน vital sign ทุก4ชั่วโมง
-ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่นมีไข้
-สังเกตสีของปัสสาวะ ตะกอนและกลิ่นของปัสสาวะ
-ให้การพยาบาลโดยยึดหลักสะอาดปราศจากเชื้อ ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
-ผู้ป่วยได้รับน้ำระหว่างวันตามคำสั่งของแพทย์ 400ml x3feed เพื่อระบายเชื้อที่อยู่ในระบบทางเดินปัสสาวะ
-จัดท่านอน พลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยเพื่อให้นิ่วในกระเพาะปัสสาวะเคลื่อนไหวเพื่อให้ปัสสาวะไหลสะดวก
-ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยวิธีการ flushing ด้วยน้ำสบู่ อย่างน้อยวันละ2ครั้ง และทำความสะอาดทุกครั้งหลังขับถ่าย
-ดูแลสายสวนไม่ให้หัก พับ งอหรือุดตันและอยู่ในระบบปิดตลอดเวลา เพื่อไม่ให้มีการคั่งค้างของปัสสาวะและไม่ให้มีเชื้อโรคผ่านทางท่อปัสสาวะ
-จัดให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าอวัยวะสืบพันธ์ุและไม่ลากกับพื้น เพื่อไม่ให้มีการไหลย้อนกลับของปัสสาวะจากถุงปัสสาวะเข้าสู่ร่างกาย
-ติดตามผลการตรวจค่าวิเคราะปัสสาวะ การเพาะเชื้อจากปัสสาวะเพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
การประเมินผล
-ผลตรวจW.B.C(UA) 3-5/HPF
-ผลตรวจR.B.C(UA) 10-20/HPF
-ผู้ป่วยอุณหภูมิปกติ อยู่ระหว่าง36.2-36.7 องศาเซลเซียส
-สีปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน
ยาที่ให้ทางเส้นเลือด
CEF-DIME 1 GM.INJ.(Ceftazidime 1 GM.INJ.) ครั้งละ 2 g ทุก 8 hr.+NSS100ml
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่3
ผู้ป่วยมีภาวะข้อติดจากการนอนนาน
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้น้อย
-ผู้ป่วยไม่สามารถขยับตัวได้เอง
วัตถุประสงค์
-ผู้ป่วยไม่เกิดข้อยึดติดเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยสามารถขยับข้อได้
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินอาการข้อติดของผู้ป่วย
-พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุกๆ4ชั่วโมง
-บริหารข้อต่างๆตามหลักของ ROM (Range of motion) และ ทำ Passive exercise
-ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอน เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตก
การประเมินผล(27/01/64)
ผู้ป่วยเหยียดขาและเหยียดเข่าได้มากขึ้นได้มากขึ้น
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่4
ผู้ป่วยมีภาวะท้องผูก
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยไม่ถ่ายมา1วัน
-ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
-ผู้ป่วยไม่ได้รับกากใย
-ผู้ป่วยได้รับน้ำตามคำสั่งของแพทย์ให้น้ำระหว่างวัน400ml x3feed
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะท้องผูก
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยถ่ายทุกวัน
-คลำท้องกดนิ่ม
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินการถ่ายอุจจาระทุกวัน
-ประเมินโดยการคลำบริเวณหน้าท้องของผู้ป่วยพบแข็งบริเวณลำไส้
-ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอตามคำสั่งของแพทย์ให้น้ำระหว่างวัน 400ml x3feedเ
-ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาSennoside tab.2เม็ดก่อนนอน ตามแผนการรักษาของแพทย์ ยานี้มีฤทธิ์กระตุ้นให้ลำไส้เกิดการบีบตัว
-จัดท่าพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยหรือมีการเคลื่อนไหวร่างกายมากขึ้นเพื่อกระตุ้นให้ลำไส้มีการบีบตัว
-สังเกตและบันทึกการขับถ่ายของผู้ป่วย
การประเมินผล(27/01/64)
ผู้ป่วยไม่อุจจาระ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2
ผู้ป่วยมีแผลกดทับเพิ่มเนื่องจากการนอนนาน
ข้อสนับสนุน
OD
-ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้น้อย
-ผู้ป่วยมีข้อยึดติด
-มีแผลกดทับบริเวณก้นกก ขนาด 4x4x2 cm. stage 3 แผลเป็นหลุม มีdischargeซึมสีเหลือง ไม่มี slough ไม่มีกลิ่น
-มีแผลกดทับบริเวณสะโพกขวา ขนาด 0.5x1 cm. stage 2 ผิวหนังถลอก พื้นแผลสีชมพู มีBleedซึม รอบแผลไม่มีรอยแดง
-มีแผลกดทับบริเวณสะโพกซ้าย ขนาด 2x2 cm. stage 2 ขอบแผลมีหนังถลอก ไม่มีdischarge มีBleed ซึม รอบแผลมีรอยแดง
-Braden score =9 (มีความเสี่ยงสูงมากต่อการเกิดแผลกดทับ)
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
-ผู้ป่วยมีแผลกดทับเดิมขนาดเเคบลง และตื้นขึ้น
-ผิวของผู้ป่วย ไม่ถลอก ไม่ลอก
-ผิวของคนไข้ไม่มีรอยแดงจากการนอนนาน
-แผลไม่มี discharge ซึม
-แผลไม่มีslough
-พื้นผิวแผลมีสีชมพู
-Braden score =19-23 (ไม่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ)
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับโดยใช้ Braden’s scale
-ประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกทุกวัน และทุกครั้งที่พลิกตัว
-ทำความสะอาดแผลด้วย Aseptic Techique
-ทำแผลด้วย Wet dressing with NSS+Aquacel ปิดแผลด้วย Fixomull
-ดูแลทำความสะอาดร่างกายอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งและทุกครั้งหลังขับถ่าย ดูแลผิวหนังที่เปียกชื้นให้แห้งอยู่เสมอ เนื่องจากภาวะเปียกชื้นทำให้การทำหน้าที่ของเซลล์บุผิวลดลง ผิวหนังฉีกขาดง่าย
-ไม่ใช้สบู่ที่มีฤทธิ์เป็นด่างแก่และแอลกอฮอล์กับผิวหนังที่แห้ง เพื่อป้องกันผิวหนังที่อ่อนแอฉีกขาด
-ไม่นวดบริเวณปุ่มกระดูกที่มีรอยกดทับแดง เพื่อป้องกันการทำลายของเนื้อเยื่อบริเวณที่กดทับเพิ่มจากการนวด
-ช่วยพลิกตะแคงตัวทุก 1-2 ชั่วโมง
-จัดให้นอนบนอุปกรณ์ที่สามารถกระจายแรงที่กดที่มากระทำกับผิวหนัง เช่นที่นอนลง
-เคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยผ้าขวาง ใช้คนเคลื่อนย้าย 2 คนขึ้นไป ให้เหมาะสมตามสภาพและน้ำหนักของผู้ป่วย ใช้วิธียกลอยพ้นที่นอนและไม่ลากผู้ป่วย ดึงผ้าปูที่นอนให้เรียบตึงทุกครั้ง
การประเมินผล(27/01/64)
-ผู้ป่วยไม่มีตำแหน่งผิวถลอกเพิ่ม
-ผิวของคนไข้ไม่มีรอยแดงเพิ่มจากการนอนนานๆ
-แผลเดิมของคนไข้มีพื้นสีชมพู แห้งขึ้น แผลแคบลง
GA
วันที่ 26 มกราคม 2563
ผู้ป่วยหญิง อายุ 87 ปี รูปร่างผอม ถามตอบรู้เรื่อง ไม่มีอาการสับสน ผิวหนังลอก เป็นขุย on NG tube for feed on injection plugs ที่มือซ้าย ไม่มีรอยจ้ำตามตัว Retained foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน อุจจาระโดยการล้วงเอาอุจจาระออก(evacuation) อุจจาระสีเขียวเข้ม แข็งเป็นก้อน มีแผลกดทับที่ก้นกก ขนาด 4x4x2 cm. stage 3 แผลเป็นหลุม มี dischrge ซึมสีเหลืองมี slough ไม่มีกลิ่น ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS+Aquacel แผลกดทับที่สะโพกซ้าย ขนาด 2x2 cm. stage2 ขอบแผลมีหนังถลอก ไม่มีdischarge มีBleed ซึม รอยแผลมีรอยแดง ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS แผลกดทับที่สะโพกขวา ขนาด 0.5x1 cm. stage 2 ผิวหนังถลอก พื้นแผลสีชมพู มีBleedซึม รอบแผลมีรอยแดง ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS
วันที่ 24 มกราคม 2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี รูปร่างผอม ไม่ซีด on NG tube for feed ไม่มีรอยจ้ำตามตัว มีอาการซึม สับสน Retained foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน
วันที่ 25 มกราคม 2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี รูปร่างผอม ถามตอบรู้เรื่อง ไม่มีอาการสับสน ผิวแห้งลอก เป็นขุย on NG tube for feed On injection plugs ที่มือซ้าย ไม่มีรอยจ้ำตามตัว Retained foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน ไม่อุจจาระ มีแผลกดทับที่
ก้นกก ขนาด 4x4x2 cm. stage 3 ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS+Aquacel
แผลกดทับที่ สะโพกซ้าย ขนาด 2x2 cm. stage 2 ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS+Aquacel แผลกดทับที่สะโพกขวา ขนาด 0.5x1 cm. stage 2 ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS
วันที่27 มกราคม 2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี รูปร่างผอม ช่วงเช้ามีอาการ confused ผิวหนังลอก เป็นขุย on NG tube for feed รับได้ดี on injection plugs ที่บริเวณเท้าขวา ไม่มี phlebitis ไม่มีรอยจ้ำตามตัว Retained foley’s catheter ปัสสาวะไหลดี สีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน ไม่อุจจาระ มีแผลกดทับที่ก้นกก ขนาด 5x4x2 cm. stage 3 แผลเป็นหลุม มี dischrge ซึม เหลืองมี slough ไม่มีกลิ่น ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS+Aquacel แผลกดทับที่สะโพกซ้าย ขนาด 2x2 cm. stage2 ขอบแผลมีหนังถลอก ไม่มีdischarge มีBleed ซึม รอยแผลมีรอยแดง ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing with NSS แผลกดทับที่สะโพกขวา ขนาด 0.5x1 cm. stage 2 ผิวหนังถลอก พื้นแผลสีชมพู มีBleedซึม รอบแผลมีรอยแดง ทำความสะอาดแผลด้วย wet dressing NSS