Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงไทยอายุ 62 ปี Dx. End stage renal disease with sepsis with convulsion…
หญิงไทยอายุ 62 ปี
Dx. End stage renal disease with sepsis with convulsion
ข้อมูลจากการซักประวัติ
อาการสำคัญ
1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้สูง อ่อนเพลีย ซึมลง
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการอึดอัด แน่นหน้าอก รับประทานอาหารไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน ญาตินำส่งโรงพยาบาลแพทย์บอกว่าผู้มีภาวะไตวายเรื้อรัง ต้องได้รับการล้างไตทางหลอดเลือด (Hemodialysis) ผู้ป่วยจึงใส่ Mahurkar ที่คอข้างซ้าย และมีการผ่าตัดหลอดเลือดที่แขนซ้าย (AV fistula) เพื่อล้างไตระยะยาว ผู้ป่วยล้างไตอาทิตย์ละ 2 ครั้ง และแพทย์ให้กลับบ้าน
1วันก่อนมามีไข้สูง แน่นหน้าอก กระตุกที่แขนสองข้าง มาที่ ER ผู้ป่วยมีอาการซึมลง แพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ ET tube ต่อเครื่องช่วยหายใจ Setting PCV Mode, FiO2 0.4, PEEP 5 cmH2O, RR 16 bpm คาสายสวนปัสสาวะ และให้ admit ที่หอผู้ป่วย สก 6
ประวัติเจ็บป่วยอดีต
Lab
Hb 9.1 gm%
Hct 27.8%
WBC 13,170 cell/mm3
N 89%
L 10%
sp.gr.1.015
pH 7.5
protein 2+
sugar neg.
WBC 10 cell/HPF
bacteria numerous
BS 60mg%
BUN60mg%
Cr11mg%
Na136mEg/L
K6mEg/L
HCO3 13mEg/L
ตรวจร่างกาย
General Appearance
นอนอยู่บนเตียง ความรู้สึกตัวลดลง ลืมตาแต่ไม่มีเป้าหมาย เคลื่อนไหวร่างกายได้เล็กน้อย บวมตามแขนขาระดับ 4+ ที่แขนข้างซ้ายมีรอยผ่าตัดต่อหลอดเลือดสําหรับล้างไต คาสาย NG tube
HEENT
เปลือกตาบวมเล็กน้อย conjunctiva ซีด มี neck vein engorged
Heart&Lung
มี crepitation ที่ชายปอด หัวใจโต
V/S
T=38.7 องศาเซลเซียส
PR=70 ครั้ง/นาที
RR=20 คร้ัง/นาที
BP=193/95 mmHg
การรักษา
1.การติดเชื้อ > tazocin
2.คลื่นไส้ อาเจียน > sodamint
3.ชัก > valium
4.kสูง > kalimate
Hp > lasix, nifedipine
บวมน้ำ > lasix
อึดอัด แน่นหน้าอก > nifedipine
การพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงต่อการเกิดอาการชักซ้ำ เนื่องจากไข้สูง
ข้อมูลสนับสนุน
SD : แน่นหน้าอก กระตุกที่แขนสองข้าง
OD : T = 38.7 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
ควรให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างมีสติและสงบ ไม่แสดงอาการตื่นเต้นตกใจ เพื่อช่วยเป็น กำลังใจให้กับผู้ป่วยและญาติ จะได้หาวิธีการช่วยเหลือได้อย่างเหมาะสม
ดูแลให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกและเพียงพอ อาจต้องให้ออกซิเจน ใส่ท่อช่วยหายใจหรือใช้ เครื่องช่วยหายใจ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และให้ยากันชักตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ valium
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ รวมทั้งปริมาณของสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, Blood gases, electrolyte, Blood Sugar และระดับยากันชักใน
อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา พร้อมทั้งสังเกตอาการต่าง ๆ ดังนี้
7.1 สังเกตหรือศึกษาสิ่งที่สัมพันธ์กับอาการชัก ได้แก่ การกระตุ้นจากการเห็น ได้ยิน ได้กลิ่น การนอนหลับพักผ่อน 7.2 ลักษณะท่าทางของศีรษะ ร่างกาย แขนขาเมื่อเริ่มชัก ขณะชัก และหลังชัก 7.3 การตอบสนองของรูม่านตา การกลอกตา 7.4 ประเมินระดับความรู้สึกตัว โดยใช้ Glasgow coma scale of consciousness
ผู้ป่วยและครอบครัวควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับยากันชัก และผลข้างเคียงของยากันชัก :
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
OD : T = 38.7 องศาเซลเซียส
WBC 13,170 cell/mm3
WBC 10 cell/HPF
bacteria numerous
การพยาบาล
สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ดูแลขจัดแหล่งติดเชื้อ ได้แก่ ดูดเสมหะ ดูแลสายสวนปัสสาวะ
ให้ยาตามแผนการรักษา ได้แก่ Tazocin
ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด
มีภาวะซีด เนื่องจากการทำงานของฮอร์โมน Erythropoietin ลดลง จากภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
ข้อมูลสนับสนุน
OD : Conjunctiva ซีด
Hb 9.1 gm%
Hct 27.8 %
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการเเละอาการเเสดงของภาวะซีด เพื่อประเมินระดับภาวะซีด
ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับเลือดตามเเผนการรักษา คือ PRC 2 unit IV
ติดตามเเละประเมินผลค่า DTX ก่อนมื้ออาหาร โดย keep DTX 80-200 mg%
ติดตามผลการตรวจทางปฏิบัติการ ได้เเก่ Hct, Hb