Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาผู้ป่วยที่มี ความผิดปกติของหัวใจ กลุ่ม 13 B02 - Coggle Diagram
กรณีศึกษาผู้ป่วยที่มี
ความผิดปกติของหัวใจ
กลุ่ม 13 B02
โรค Mitral valve stonosis (MS)
คือ โรคลิ้นหัวใจ mitral valve ตีบ
พยาธิสภาพของโรค
ภาวะลิ้น Mitral หนาตัวขึ้นและอาจมีหินปูนมาจับเกิดการตีบแคบของลิ้น Mitral ทำให้มีการขัดขวางการไหลของเลือดลงสู่หัวใจห้องล่างซ้ายขณะคลายตัว เลือดจาก Left Atrium (LA) จึงไหลเข้าสู่ Left Ventricle (LV) ลดลง ส่งผลให้ LA ขยายตัวเพื่อรองรับจำนวนเลือดที่เพิ่มขึ้น เมื่อ LA ขยายตัวถึงจุดหนึ่งจะทำให้ความสามารถในการส่งเลือดลดลง เลือดจึงคั่งค้างใน LA อยู่มาก ส่งผลกระทบต่อหัวใจห้องบนโดยเฉพาะหัวใจห้องบนซ้ายจะมีความดันเพิ่มขึ้น เลือดจะไหลย้อนกลับไปยังปอดทำให้ความดันในปอดเพิ่มสูงขึ้น (pulmonary artery pressure increase) หัวใจห้องขวาจะหนาตัวขึ้นและล้มเหลวในที่สุด ผลสุดท้ายจะทำให้ Cardiac Output ลดลง
การประเมิน
การวินิจฉัย
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardigraphy: ECG, EKG)
จะพบลักษณะของ left atrium โต หรือ atrial enlargement
(P mitrale), right axis deviation และเห็นลักษณะของ right ventricular pertrophy ในผู้ป่วยบางราย (ร้อยละ 30) พบว่ามี atrial fibrillation
การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray) จะเห็นลักษณะที่เรียกว่า mitralization มักเห็น left atrium โต คือมี double contour หลังเงา right atrium อาจเห็น pulmonary artery และ left atrial appendage โต จนเกิดเป็นแนวเส้นตรงของขอบด้านซ้ายของหัวใจเป็นเส้นตรง (straight left heart border) อาจเห็น calcification ของ mitral valve
การตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography หรือ echo) เป็นการตรวจเพื่อการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงรวมทั้งสภาพการทำงานของหัวใจ จะช่วยในการวินิจฉัยได้ชัดเจนและสามารถวัดขนาดพื้นที่หน้าตัด (valve area) วัดความแตกต่างของความดันผ่านลิ้นหัวใจ (transvalvular gradient) และประเมิน leaflet mobility, calcification และ subvalvular fusion เพื่อช่วยในการตัดสินว่าจะรักษาด้วยการซ่อมแซมลิ้นได้หรือไม่
parameter ที่จะได้จาก echocardiography
การขยับของแผ่นลิ้นหัวใจลดลง (decreased motion of leaflets)
ขนาดของรูเปิดเล็กลง (decreased opening orifice)
ลักษณะ Hockey stick appcarance ของ anterior mitral leaflet
แผ่นลิ้นหนาขึ้น (leaflel thickening)
มีการขยับเปิดไปทางด้านหนัาของลิ้นหัวใจไมตรัถแผ่นหลัง Canterior motion of the posterior mitral lcaflet)
diastolic colour Doppler flow convergence
การลดลงของ EF slope
การสวนหัวใจ (cardiac cathcterisation) เป็นการใส่สายสวนเข้าไปที่หัวใจและฉีดสารทึบรังสีตรวจดูหัวใจด้านขวาหรือซ้าย รวมทั้งหลอดเลือดหัวใจ การตรวจหัวใจด้านขวาจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าด้านซ้าย และการตรวจหลอดเลือดหัวใจโดยการฉีดสารทึบรังสี (coronary
โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ ยกเว้นในกรณีดังต่อไปนี้
ทำก่อนการผ่าตัดลิ้นหัวใจที่ร่วมกับ
1.1. มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
1.2. สงสัยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
1.3. มีการทำงานของหัวใจห้องซ้ายล่างบกพร่อง
1.4. ผู้ชายอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป หรือผู้หญิงที่ถึงวัยหมดประจำเดือน
1.5. มีปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า 1 ปัจจัยขึ้นไป
เมื่อสงสัยว่าอาจจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอันอาจจะเป็นสาเหตุของโรคลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Ischaenic miral regurgitntion)
ตรวจร่างกาย
ลักษณะทั่วไปส่วนใหญ่จะเป็นปกติ หรือผอมลง ตรวจพบอาการตับโต ท้องบวม ขาบวม หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง อาจพบปลายเท้ามีสีคล้ำจากการอุดกั้นของลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
พบเสียงหัวใจผิดปกติ 3 อย่างที่พบบ่อย
เสียง S1 ดังมี opening snap และ diastolic rumble ที่ apex
ถ้ามี mitral insufficiency ร่วมอาจพบเสียง pansystolic murmur ที่ apex ไปถึง axilla
ถ้ามี tricuspid insufficiency จะได้ยิน systolic murmur ที่ left lower sternal border
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hct ลดลงผิดปกติในผู้ป่วย rheumatic fever และเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ พบ WBC เพิ่มขึ้นผิดปกติในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะติดเชื้อ และการอักเสบ
การซักประวัติ
ประวัติความเจ็บป่วยในปัจจุบัน อาการและอาการแสดงสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล ปัจจัยส่งเสริมที่ทำให้เกิดอาการ ร่วมกับประวัติโรคทางพันธุกรรมอื่นๆ ประวัติที่ได้จะบ่งบอกถึงระดับความรุนแรงของโรค
ประเมินได้จาก New York Heart Association Functional Class (NYHA FC) ซึ่งมีตั้งแต่ระดับ 1 ถึง 4 ประวัติที่บ่งบอกถึง pulmonary venous pressure ที่สูงขึ้น เช่น dyspnea on exertion, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, pulmonary edema อาการของหลอดลมอักเสบ และไอเป็น เลือด
อาการและอาการแสดง
เสียงแหบ
ไอ,ไอเป็นเลือด
บวมกดบุ๋ม
ใจสั่น (palpitation)
เจ็บหน้าอก (chest pain)
ชีพจรเบา
ลิ่มเลือดอุดตันอวัยวะต่างๆ
หายใจลำบาก (dyspnea)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะตับโต (Hepatomegaly)
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (Jugular Venous Distention)
ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation)
ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง
การรักษา
1.รักษาด้วยยา : Digoxin,diuretic,beta blockers,antiarrhymic drug หากพบว่าผู้ป่วยมีคลื่นหัวใจผิดปกติ แพทย์จะให้ยา anticoagulant
2.จำกัดนำ้และโซเดียม
3.จำกัดกิจกรรม
4.ทำ Balloon Valvuloplasty
การผ่าตัด แบ่งเป็น 2 แบบ
ผ่าตัดหัวใจแบบปิด (Closed Commissurotomy) ผ่าตัดขนาดที่หัวใจทำงานปกติ โดยไม่ต้องใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม ใช้เครื่องมือขยาย (Dilator) ผ่านเข้าทางหัวใจห้องล่างซ้ายและขยายลิ้น mitral ทำให้กลีบลิ้นหัวใจ(Commissure) แยกจากกัน
ผ่าตัดหัวใจแบบเปิด เป็นการผ่าตัดหัวใจโดยตรงในขณะที่ผ่าตัดต้องใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม มี 3 แบบ
1.การผ่าตัดขยายลิ้นหัวใจด้วยวิธีการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Opened mitral Commissurotomy)
2.การผ่าตัดซ่อมแซมลิ้นหัวใจ (Valve repair หรือ Valvuloplasty)
3.การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (Valve replacement)
สาเหตุ
สาเหตุส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 99 เกิดจากไข้รูมาติก (Rheumatic carditis) และพบมากในผู้หญิง
สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ เนื้องอกที่เอเทรียม (atrial myxoma) ส่วนใหญ่จะเป็นเอเทรียมซ้าย ความพิการของลิ้นแต่กำเนิด การติดเชื้อเยื่อบุหัวใจ การมีหินปูนเกาะจับลิ้นหัวใจ จากโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เป็นต้น
โรค Atrial fibrillation (AF) คือ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือ ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว
สาเหตุ
ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับโรคหัวใจ เช่น โรคปอดอักเสบ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคอ้วน การสูบบุหรี่ ความไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ การติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น
การได้รับสารจำพวก cocaine and caffeine, acute alcohol intoxication, septic or febrile illness
ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากโรคหัวใจ เช่น โรคหัวใจรูมาติก โรคหัวใจวาย โรคลิ้นหัวใจรั่ว/ตีบ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นต้น
ปัจจัยที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เช่น เพศ อายุ (มากกว่า 70 ปี) และพันธุกรรม เป็นต้น
พยาธิสภาพของโรค
Atrial fibrillation เป็น Atrial tachyarrhythmia ที่มีการกระตุ้นของหัวใจห้องบนแบบกระจัดกระจาย เป็นผล ให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนเสียไป กลไกการเกิด 3 รูปแบบ
จุดกำเนิดไฟฟ้าผิดปกติ เหตุจากภายในหัวใจ เช่น ความดันในห้องหัวใจที่เพิ่มข้ึน หรือจาก ภายนอกหัวใจ เช่น thyroid hormone, catecholamine ตำแหน่งของจุดกำเนิดไฟฟ้าผิดปกติมักอยู่ที่หลอดเลือดแดง ออกจากปอด
มีวงจรไฟฟ้าหมุนวนหลายตำแหน่ง จากมีการ เปลี่ยนแปลงโครงสร้างและทางไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งทำให้การนำไฟฟ้าเกิดเป็นวงจรหมุนวน
ผู้ป่วยอาจมีกลไกทั้งสองแบบร่วมกัน
การประเมิน
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การซักประวัติที่ละเอียดจะทำให้ได้ข้อมูลที่บ่งบอกถึงสาเหตุ เช่น โรคที่เป็นต้นเหตุหรือเกิดร่วม ชนิดของ AF และความรุนแรงของอาการ อาจจะไม่มีอาการหรือมีอากาได้หลายแบบตั้งแต่เหนื่อย หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ อ่อนเพลีย เป็นลมหมดสติ (Syncope)
ตรวจร่างกาย
การตรวจชีพจร
ตรวจพบชีพจรที่เต้นไม่สม่ำเสมอ ไม่มีรูปแบบที่ชัดเจนและไม่ความสัมพันธ์ระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง
การวัดอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะ AF จะต้องทำโดยการนับอัตราเต้นจากการฟังเป็นเวลาอย่างน้อย 60 วินาที ซึ่งจะมีความแม่นยำกว่าการคลำชีพจร
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
P wave มีลักษณะไม่ชัดเจน ไม่สม่ำเสมอมี fibrillatory wave
ความถี่ของ P wave เกินกว่า 350 ครั้งต่อนาที
รูปร่างของ QRS complex ปกติ RR interval ส่วนใหญ่จะไม่สม่ำเสมอ
Ventricular rate มักจะไม่สม่ำเสมอ
การตรวจ Holter monitor
เป็นการตรวจการเต้นของหัวใจตลอด 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยมักมีอาการใจสั่นเป็นครั้งคราว การตรวจคลื่นไฟฟ้าตลอดจะสามารถพบความผิดปกติได้
การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของหัวใจ
เป็นการตรวจการทำงานของหัวใจโดยตรวจดูโครงสร้างของหัวใจ ประเมินขนาดของหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจเลือด Complete blood count
เนื่องจากภาวะซีดหรือไตวาย สามารถกระตุ้นให้เกิดคลื่นหัวใจเต้นผิดจังหวะขนิด AF
การตรวจ Thyroid function test
เนื่องจากภาวะ Hyperthyroidism เป็นสาเหตุที่พบบ่อบของการเกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด AF
การตรวจ X - ray ปอดและหัวใจ
เพื่อดูขนาดปอดและหัวใจ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะออกกำลังกาย ( EST : Exercise Stress Test )
การรักษา
การทานยา เพื่อป้องกันลิ่มเลือดในห้องหัวใจ
เพื่อลดความเสี่ยงในการเป็นอัมพฤกษ์อัมพาต โดยดูจากโรคประจำตัวไปจนถึงอายุของผู้ป่วย
การแก้ไขภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF
การกินยาควบคุมหัวใจเต้นผิดจังหวะ (จะได้ผลประมาณ 50%)
การจี้ทำลายวงจรของ AF ซึ่งวิธีนี้จะทำให้มีโอกาสหายจากภาวะ AF ได้มากขึ้น (จะได้ผลประมาณ 70%)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือดสมอง ( Embolic stroke )
หัวใจวาย ( Heart failure )
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย
ใจสั่น
หัวใจเต้นเร็วไม่สม่ำเสมอ
เหนื่อยง่าย
เป็นลมหมดสติ
หายใจลำบาก
หายใจลำบาก
เจ็บหรือแน่นหน้าอก เวียนศีรษะ