Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาท - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาท
ระบบประสาท (Neurologic System)
ระบบประสาท (Nervous system) มีหน้าที่ควบคุมและประสานการทำงานของระบบอวัยวะ
ต่างๆของร่างกาย (เช่น ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบต่อมไร้ท่อ ระบบอวัยวะสืบพันธุ์
ชาย หรือ ระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีเป็นต้น) หลังจากที่ระบบประสาทรวบ รวมข้อมูลจากสิ่งแวดล้อม
ภายนอก ที่มีความสัมพันธ์กับระบบอวัยวะต่างๆของร่างกาย ก็จะมีการวิเคราะห์ และสั่งการให้อวัยวะ
นั้นๆมีการตอบสนองที่เหมาะสม
หน้าที่ของระบบประสาทมี 4 ประการ คือ
รวบรวมข้อมูล ทั้งจากภายนอกและภายในร่างกาย
นำส่งข้อมูลไปยังระบบประสาทส่วนกลางเพื่อทำการวิเคราะห์
วิเคราะห์ข้อมูล เพื่อให้มีการตอบสนองที่เหมาะสม
สั่งงานไปยังอวัยวะ หรือ ระบบอวัยวะต่างๆ เช่น กล้ามเนื้อ ต่อมไร้ท่อ ต่อมมีท่อต่างๆ หรือ
อวัยวะอื่นๆให้มีการตอบสนองที่เหมาะสม
โครงสร้างของระบบประสาท
แบ่งตามลักษณะโครงสร้างออกเป็น 2 ระบบ คือ
1.1.1 ระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nerve System หรือCNS) ได้แก่
สมองกับไขสันหลัง
1.1.2 ระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral Nervous System หรือ PNS)
ได้แก่ เส้นประสาทสมอง กับเส้นประสาทไขสันหลัง
แบ่งตามลักษณะการทำงานคือ
1.2.1 ระบบประสาทโซมาติก (somatic nervous system) เป็นการทำงาน
ตามคำสั่งสมองส่วนเซรีบรัมและไขสันหลัง เกิดกับหน่วยปฏิบัติงานที่บังคับได้
1.2.2 ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system หรือ ANS) เป็น
การทำงานที่เกิดกับหน่วยปฏิบัติงานที่บังคับไม่ได้
การประเมินระบบประสาท (Assessment Neurologic System)
การประเมินสภาพ (assessment) เป็นขั้นตอนแรก และขั้นตอนสำคัญของกระบวนการพยาบาล
ซึ่งต้องอาศัยทักษะการสังเกต (observation) การซักประวัติ (history talking) การตรวจร่างกาย
(physical examination) และการวิเคราะห์ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory) ต่างๆ เพื่อใช้
เป็นข้อมูลสำหรับการวางแผนการพยาบาล อย่างมีประสิทธิภาพ
การสังเกต (Observation) เป็นการประเมินเป็นอันดับแรกที่พยาบาลสามารถประเมินได้
ทันทีที่เห็นผู้ป่วย โดยควรสังเกตเกี่ยวกับ ลักษณะท่าทาง การเดิน การทรงตัว ท่านอน การอ่อนแรงของ
กล้ามเนื้อทั้งใบหน้าและลำตัว เช่น ปากเบี้ยว หนังตาตก (ptosis) ตาเหล่การสั่นของมือ เมื่อสนทนา
ควรสังกต บุคลิกภาพ (Personality) หรือพฤติกรรม (Behavioral) ที่แปรปรวน อารมณ์(Mood) ผิดปกติ
ลักษณะการพูด (Speech) ที่ผิดปกติความจำ ซึ่งอาการต่างๆ เหล่านี้บอกพยาธิสภาพที่สมองได้ในเบื้องต้น
การซักประวัติ(History talking) การซักประวัติให้ได้ข้อมูลครบถ้วน เป็นสิ่งที่สำคัญในการ
วินิจฉัยโรคทางระบบประสาทได้แม่นยำขึ้น การซักประวัติควรให้ครอบคลุมข้อมูล ดังต่อไปนี้
2.1. อาการสำคัญ และประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Chief complaint and Present
illnes): อาการนํา คือเหตุจูงใจที่ทำให้ผู้ป่วย/ญาติตัดสินใจมาพบแพทย์ระยะเวลาของการเกิด (onset)
ลักษณะ (character) ของอาการนํา อาการร่วม/ปัจจัยส่งเสริม (modifying factors) ความรุนแรง
(severity) ตำแหน่งที่เกิด (location) ระยะเวลาของการเกิด (duration) และความถี่่(frequency) ของ
การเกิดอาการ/ความผิดปกติที่อาจพบได้ เช่น ระดับความรู้สึกตัว อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
เวียนศีรษะมึนงง ตาพร่ามัว กล้ามเนื้ออ่อนแรง อารมณ์และบุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ความคิด ความจำ
การรับรู้ และอาการชักเกร็ง เป็นต้น
2.2. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past illness): ควรถามประวัติใินอดีตทั้งหมดของ
ผู้ป่วยตั้งแต่เกิดจนถึงปัจจุบัน สำหรับประวัติในอดีตบางส่วนที่มีความเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยในปัจจุบัน
อาจจะนําไปรวมกับประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันก็ไ็ด้
2.3. ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (Family History): โรคบางอย่างมีความเกี่ยวข้อง
ทางพันธุกรรม การถาม ประวัติใินครอบครัวโดยละเอียดจะเป็นประโยชน์ต่อการวินิจฉัย เช่น เบาหวาน
ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง มะเร็ง หลอดเลือดสมอง และอาการชัก เป็นต้น
2.4. ประวัติความผิดปกติตามระบบ โดยซักถามตามอาการนํา และระบบที่เกี่ยวข้อง
การตรวจร่างกาย (Physical examination) การตรวจร่างกายทางระบบประสาท ควรทำ
ร่วมกับการตรวจร่างกายทั่วไป
3.1. การตรวจลักษณะทั่วไป (General appearance) : ดูความผิดปกติของโครงร่าง
ทั่วไป ลักษณะกระดูกสันหลัง ก้อนโป่งนูน
3.2. การประเมินระดับการรู้สึกตัว (Level of Consciousness): เป็นตัวบ่งชี้ที่ไวต่อ
ความผิดปกตขิองระบบประสาท การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เป็นผลมาจาก ความพร่องของ
ระบบการไหลเวียนเลือดในสมอง และยังเป็นอาการแรก ๆ ที่จะช่วยบอกถึงภาวะความดันในกะโหลก
ศีรษะที่เพิ่มขึ้น การประเมินระดับความรู้สึกตัวมีองค์ประกอบมี2 องค์ประกอบใหญ่คือ
3.2.1 ความรู้สติ (arousal)
3.2.2 การรับรู้(awareness)
ความผิดปกติของระบบประสาทที่พบบ่อย
ความผิดปกติของหลอดเลือด (Vascular disease): Cerebrovascular disease: CVD,
Aneurysm, AVM, Intracerebral hemorrhage
2.ความผิดปกติจากการติดเชื้อ และภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Infection/autoimmune
disorders) : Meningitis, Encephalitis, Brain abscess, Guillain-Barre syndrome, Myasthenia
gravis
ความผิดปกติที่เกิดจากความเสื่อมของร่างกาย (Degenerative disease): Huntington’s
chorea, Multiple sclerosis Parkinson’s disease,
อื่น ๆ Others: Brain tumor, Seizure, Increase intracranial pressure, Traumatic
brain injury
ความผิดปกติของไขสันหลัง (Spinal cord): injury, tumor
ความผิดปกติจากการติดเชื้อ และภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Infection/autoimmune
disorders)
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) เกิดจากการติดเชื้อเฉียบพลัน สาเหตุที่พบบ่อย
ที่สุดคือจากเชื้อไวรัส และที่รองลงไปคือ เชื้อแบคทีเรีย ที่พบได้บ้างคือ จากเชื้อราและจากสัตว์เซลล์เดียว
(โปรตัวซัว Proto zoa) แต่บางครั้งแพทย์อาจตรวจไม่พบเชื้อได้
เชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่พบได้เช่น เชื้อเอนเทโรไวรัส
(Enterovirus) ที่ทำให้เกิดโรคมือ เท้า ปาก และไข้หวัดทั่วไป เชื้อวาริเซลลา ซอสเตอร์ (Varicella zoster
virus) ที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส และเชื้อไวรัสคางทูม (Mumps virus) ที่ทำให้เกิดโรคคางทูม
เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่พบได้เช่น เชื้อนัยซ์ซีเรีย เมนิงไจติดิส
(Neisseria meningitidis) เชื้อมัยโคแบคทีเรียม ทูเบอร์คุโลสิส (Mycobacterium tuberculosis) ที่ทำ
ให้เกิดโรควัณโรค และเชื้อเลปโตสไปรา (Leptospira) ที่ทำให้เกิดโรคฉี่หนู
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
ในระยะแรกของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอาจมีการเปลี่ย่นแปลงทางโครงสร้งเล็กน้อย
เส้นเลือดที่ติดอยู่กับเยื่อหุ้มสมองจะบวมและขยายออก ต่อมาจะเกิด exudates โดยเม็ดเลือดขาวชนิด
neutrophil จะเข้ามาบริเวณฐานสมองทางน้ำไขสนัหลังในปริมาณมาก ในระยะต่อมาจะมีlymphocyte,
plasma cell และ fibrinogen เพิ่มขึ้นมากด้วย รวมทั้งเยื่อหุ้มชั้น arachnoid และ pia mater มี
การหนาตัวขึ้นมีเลือดคั่งในหลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง subarachnoid space
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ผู้มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำเช่น เด็ก (โดยเฉพาะอายุตั้งแต่ 5 ปีลงมา) ผู้สูงอายุ
(โดยเฉพาะอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป) ผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังประจำตัวเช่น โรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง
โรคตับแข็ง และโรคเอดส์
การอยู่กันอย่างแออัดเช่น ในชุมชนแออัดและในค่ายทหาร
ผู้ติดสุราเพราะมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ
ผู้ป่วยผ่าตัดม้ามเช่น ในการรักษาโรคธาลัสซีเมียเพราะม้ามเป็นอวัยวะสร้างภูมิคุ้มกัน
ต้านทานโรค
ผู้ป่วยผ่าตัดทางเดินน้ำไขสันหลังเช่น ในผู้ป่วยทางเดินน้ำไขสันหลังอุดตันจากมะเร็ง
จึงผ่าตัดระบายน้ำไขสันหลังเข้าสู่ช่องท้อง เชื้อโรคจากช่องท้องจึงเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองและเข้าสู่สมองจาก
ทางระบายนี้ได้ง่าย
ผู้ป่วยโรคหูติดเชื้อหรือไซนัสอักเสบเรื้อรัง
คนที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน
การวินิจฉัยโรค (Diagnostic)
1.การตรวจร่างกายพบ
1.1 คอแข็ง (nuchal rigidity/stiff neck) เนื่องจากมีการระคายเคืองต่อเยื่อหุ้ม
สมอง คอ และหลังจะแข็งตึงมาก
1.2 Brudzinski’s sign: positive
1.3 Kernig’s sign: positive
2.เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain scan) เพื่อประเมินภาวะความดันในกะโหลก
ศีรษะสูง
การตรวจเลือด และเพาะเชื้อจากเลือดจะพบ ตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก
ตรวจนํ้าไขสันหลัง (จะขุ่น) และน้ำจากจมูก เพื่อหาชนิดของเชื้อ และเพาะเลี้ยงใน
การอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียจะพบว่า 1) ความดันของช่องนํ้าไขสันหลังมากกว่า 200 mmH2O หรือ
มากกว่า 15 mmHg 2) เม็ดเลือดขาวมากกว่า 1000 cell/mm3
3) นํ้าตาลน้อยกว่า 40 mg% หรือน้อย
กว่าร้อยละ 40 ของน้ำตาลในเลือด 4) LDH เพิ่มขึ้น (ถ้าเชื้อชนิดอื่นจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง) 5) Gram
stain (ย้อมเชื้อ) พบเชื้อ และ Culture (เพาะเชื้อ) พบเชื้อ
การตรวจพิเศษอย่างอื่น ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก กะโหลกศีรษะและโพรง
อากาศให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้ หลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล ภาพรังสีทรวงอกอาจแสดงตำแหน่งที่เกิดฝี,
ปอดบวม ส่วนกะโหลกเพื่อจะหาแหล่ง Osteomyelitis โพรงอากาศอักเสบมาสตอยด์อักเสบ เพื่อจะได้
รักษาได้เร็ว
สมองอักเสบ (Encephalitis) เป็นการอักเสบอย่างเฉียบพลันของสมองที่เกิดมีกระบวน
การอักเสบขึ้นในเนื้อสมอง ส่งผลให้มีการทำงานของสมองผิดปกติไป ซึ่งอาจเกิดขึ้นที่ระบบประสาท
ในระดับใดก็ได้
สาเหตุ(Etiology)
โรคสมองอักเสบจากเชื้อไวรัสชนิด arbovirus
เชื้อไวรัสเริม (Herpes simplex)
เชื้อพิษสุนัขบ้า (Rabies)
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคเอดส์(Acquired immunodeficiency syn drome: AIDS)
ความผิดปกติของทางเดินอาหาร เชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดโรคต่างๆเหล่านี้ ก็จะทำให้เกิด
เนื้อสมองอักเสบได้
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
กลไกที่เชื้อผ่านเข้า Blood brain barrier ยังไม่ทราบแน่ชัด เชื้อจะเพิ่มจำนวน
ในบรเิวณท่ีเข้าซึ่งอาจเป็น endothelial cell ของหลอดเลือดฝอยหรือเนื้อเยื่อบริเวณนั้น แล้วผ่านเข้าสู่
สมองโดยมีระยะviremia สั้น ในการตรวจสมองของผู้ป่วยที่ถึงแก่กรรม พบว่า มีภาวะสมองบวม
มีเลือดออกในเนื้อสมองเป็นหย่อม ๆ
การพยาบาล (Nursing Care)
ประเมินสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาท ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินภาวะการขาดออกซิเจน
การควบคุม และป้องกันการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะการควบคุม
ไม่ให้มีการขัดขวาง Cerebral venous return โดย
3.1 ให้นอนศีรษะสูง 30 องศา คอไม่เอียง
3.2 ดูแลและในการใช้เครื่องหายใจ (Respirator) ให้แรงดันลมหายใจ
เข้าที่ต่ำที่สุดมีการระบายอากาศ (Ventilations) เพียงพอ
3.3 ป้องกันโรคแทรกซ้อนต่างๆ เช่น Respiratory system, Renal
metabolic system, Gastrointestinal system และระบบอื่นๆเช่น ระวังการติดเชื้อ
การให้คำแนะนำเพื่อการป้องกันโดย
4.1 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคหัด-หัดเยอรมัน-คางทูม และอีสุกอีใส
4.2 สำหรับสมองอักเสบจากเชื้อเจแพนีสบี ควรหาทางกำจัดแหล่ง
เพาะพันธุ์ยุง และระวังอย่าให้ถูกยุงกัด
ฝีในสมอง (Brain abscess)
สาเหตุ(Etiology)
2.3.1 การติดเชื้อในบริเวณต่อไปนี้ หู ฟัน โพรงกระดูกมาสตอยด์ โพรงจมูก
หัวใจ ปอด หลอดเลือดดำอักเสบ อาจเกิดขึ้นภายหลังมีบาดเจ็บต่อสมองหรือหลังการผ่าตัดภายใน
กะโหลกศรีษะ
2.3.2 การติดเชื้อในรายที่มีบาดเจ็บมาแล้วนาน ๆ คือ staphylococci แต่ก็พบ
เชื้อชนิดอื่นร่วมอยู่ด้วย ในรายที่เป็นภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV) มักจะพบเชื้อ Toxoplasma ด้วย
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) ในระยะแรกของการเริมเป็นฝีในสมอง
จะมีการอักเสบแล้วเกิดเนื้อตาย มีบวมรอบ ๆ บริเวณที่เป็นฝีหลายวัน ต่อมาตรงกลางของฝีจะเป็นหนอง
(Purulent) เกิดมีเปลือกหุ้มหรือขอบขึ้นต่อมาการติดเชื้อนี้จะกระจายผ่านผนังบาง ๆ ของเปลือกที่หุ้มทำ
ให้มีฝีก้อนอื่นๆเกิดตามมา
อากา
การพยาบาล (Nursing Care)
ประเมินอาการทางระบบประสาท และสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง หรือ
ตามสภาพอาการผู้ป่วย
ให้การพยาบาลตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะความดัน
ในกะโหลกศรีษะสูง และผู้ป่วยที่ม่ีภาวะชัก
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง เช่น ดูดเสมหะตามความจำเป็น จัดท่านอนระบาย
เสมหะ ร่วมกับการเคาะปอด
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ยาลดอาการบวมในสมอง ยาป้องกัน และยาต้าน
การชักตามแผนการรักษา รวมถึงสังเกตผลข้างเคียงของยา
ดูแลก่อน และหลังการผ่าตัดทางสมอง (ถ้ามี)
ดแูลให้ได้รับอาหาร สารน้ำ และบันทึกสารน้ำเข้า และออก
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง
เส้นประสาทสมองอักเสบ (Guillain-Barre Syndrome: GBS /Polyneuritis)
สาเหตุ(Etiology)
เกิดจากมีระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ผิดปกติ ทำให้ภูมิคุ้มกันทำลายปลอก
หุ้มเส้นประสาท ดังนั้นอวัยวะที่เส้นประสาทเหล่านั้นเลี้ยงจะสูญเสียหน้าที่การทำงานไป
เกิดภายหลังการติดเชื้อไวรัสในระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร
และการติดเชื้อเอชไอวีนอกจากนี้ยังพบว่า ภายหลังการบาดเจ็บ และการผ่าตัดจะเป็นตัวกระตุ้นทำให้
ร่างกายมีความไวเกินต่อระบบอิมมูน
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) GBS เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดหนึ่ง
ซึ่งเกิดกับระบบปลายประสาท โดยมีภาวะอักเสบหรือติดเชื้อเฉียบพลันที่ปลอกหุ้มของเส้นประสาท
หลาย ๆ เส้นพร้อมกัน จนก่อให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉียบพลัน และหากอาการรุนแรงมาก ผู้ป่วย
อาจตกอยู่ในสภาวะอัมพาต ระบบการทำงานต่าง ๆ ของร่างกายทยอยล้มเหลวไปทีละส่วน และสุดท้าย
อาจเสียชีวิตลงในที่สุด