Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคระบบทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคระบบทางเดินปัสสาวะ
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ไต (Kidney)
ท่อไต (Urether)
กระเพาะปัสสาวะ (Bladder)
ท่อปัสสาวะ (Urithra)
ไต (Kidney)
หน่วยไต (nephron)
ท่อรวมปัสสาวะ (collecting duct)
กรวยไต (renal pelvis)
โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็ก
Urinary Tract Infection (UTI)
แบ่งตามตำแหน่งของการติดเชื้อออกเป็น
UTI ส่วนบน
การติดเชื้อของท่อไต (ureteritis)
กรวยไต (pyelonephritis)
UTI ส่วนล่าง
ติดเชื้อบริเวณกระเพาะปัสสาวะ (cystitis)
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะและเป็นผลให้เกิดการอักเสบขึ้นในทางเดินปัสสาวะ อาจเกิดส่วนใดก็ได้ ตั้งแต่ ท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ กรวยไต และเนื้อไต
อุบัติการณ์
เด็กเล็ก/ทารก - พบในเพศชาย > เพศหญิง (4:1)
ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ
เด็กวัยเรียน - พบในเพศหญิง > เพศชาย (7.8 : 1.6)
ท่อปัสสาวะในเด็กหญิงสั้นกว่าเด็กชาย
สาเหตุ
เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ร่างกายได้ 2 ทาง คือ
ทางกระแสเลือด
ทางท่อปัสสาวะ
เชื้อที่พบบ่อย
E.Coli 90%
Proteus 30%
Staphylococcus , streptococcus 10-30%
เชื้อรา , เชื้อไวรัส เช่น หัด หัดเยอรมัน คางทูม
เชื้ออื่นๆ เช่น klebsiella , mycoplasma
พยาธิสรีรวิทยา
เชื้อโรคเข้าสู่ระบบทางเดินปัสสาวะ
กระเพาะปัสสาวะเสียความยืดหยุ่น
(ปัสสาวะบ่อย/ออกได้ไม่หมด/กลั้นไม่ได้/ปัสสาวะเป็นด่าง/มีเชื้อโรค)
เกิดรอยโรคทีเนื้อไต (renal scar)
Hypertention
End- stage renal disease
อาการแสดง
เด็กเล็ก
ทารกแรกเกิดถึง 2 ปี อาการไม่ชัดเจน
ไข้ ตัวเหลือง ไม่ดูดนม อาเจียน ท้องเสีย หรือท้องผูก ซีด เลี้ยงไม่โต น้ำหนักน้อย อาจมีปวดเบ่งและปัสสาวะบ่อย
เด็กโต
อายุมากกว่า 2 ปี อาการชัดเจนเหมือน
ผู้ใหญ่ คือ ไข้สูง ปวดท้อง อาเจียน หรือปวดบริเวณชาย
โครงด้านหลัง ปัสสาวะผิดปกติ แสบ/ขัด ปวดมาก เวลาปัสสาวะ/ปัสสาวะไม่ออก
การวินิจฉัย
การซักประวัติ – อาการแสดง
ผล UA – pH ด่าง
-ขุ่น
-Sp.gr. สูง ในรายติดเชื้อเฉียบพลัน
-Sp.gr. ตํ่า ในรายติดเชื้อเรื้อรัง
-พบเม็ดเลือดขาว/แบคทีเรีย > 5 cells/HPF
-พบโปรตีน
Urine c/s
Blood Biochemistry – BUN สูง
การตรวจทางรังสี
-plain KUB Ultrasound
-Intravenous pyelography (IVP)
-voiding cystourethrography (VCUG)
การรักษา
การรักษาอาการทั่วไป
-การให้น้ำ/อาหาร ยาลดไข้
-BUN สูง ให้อาหารโปรตีนตํ่า
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
-Amoxycillin, Gentamicin, Amikacin
-Lexinor
ในรายที่กลับเป็นซ้ำบ่อยๆ
-Sulfonamide, Bactrim, Trimethroprim
-Co-trimoxazole
การพยาบาล
กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ เพื่อช่วยเจือจางและกำจัดเชื้ิอโรคออกจากกระเพาะปัสสาวะ
เช็ดตัวลดไข้ และอาจให้ยาลดไข้ ในรายที่มีไข้สูง
รักษาความสะอาดหลังถ่ายปัสสาวะทุกครั้ง
ในเด็กโตแนะนำให้เด็กปัสสาวะทันทีเมื่อรู้สึกปวดปัสสาวะ ไม่ควรกลั้นปัสสาวะไว้นานๆ
ไม่ควรอาบน้ำโดยการแช่ในอ่าง หรือแม่น้ำลำคลอง เพราะจะทำให้เชื้อโรคเข้าสู่ทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารที่มีคุณภาพ มีพลังงานสูง เช่น ไข่ นม
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
การพยากรณ์โรค
Complication UTI
พยากรณ์โรคไม่ดี มีการกลับเป็นซ้ำบ่อยๆ เช่น โรคอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะไหลย้อนกลับ
ภาวะปัสสาวะไหลย้อน
Vesico ureteral reflux; VUR
ภาวะที่ปัสสาวะไหลย้อนกลับจากกระเพาะ
ปัสสาวะขึ้นสู่ท่อไตหรือไต
Secondary VUR
เกิดจากการที่มีการอุดตันของทางเดิน
ปัสสาวะส่วนล่างหรือ เกิดจากการทำงานของกระเพาะปัสสาวะทีผิดปกติ เช่น neurogenicbladder, voiding dysfunction etc.
ส่งผลให้ความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงขึ้นจนเกิดภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ
Primary VUR
เกิดจากความผิดปกติของกลไกป้องกันการ
ไหลย้อนกลับของปัสสาวะซึ่งโดยปกติมีลักษณะเป็น Flap valvemechanism ที่บริเวณรอยต่อของท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ
ความผิดปกติดังกล่าวอาจเป็นตั้งแต่กำเนิด เนื่องจากความยาวของท่อไตใต้เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ(Submucosal tunnel) สั้นกว่า
ปกติ
สาเหตุ
ความผิดปกติจากการอุดกั้น เช่น
รอยต่อระหว่างท่อไตและกรวยไตอุดกั้น
(ureteropelvic junction obstruction; UPJO)
รอยต่อระหว่างท่อไตและกระเพาะปัสสาวะอุดกั้น
(ureterovesical junction obstruction; UVJO)
ท่อไตตีบแต่กาเนิด (congenital ureteral stricture)
posterior urethral valve หรือ neurogenic bladder
การตรวจทางรังสี
การตรวจอัลตราซาวน์
ไต ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะเพื่อดูภาวะ hydronephrosis,hydroureter,duplex kidney, ureterocele, bladder diverticulum,นิ่วในไตและท่อไต
การตรวจ voiding cystourethrogram (VCUG)
เพื่อตรวจหา vesicoureteral reflux (VUR), bladder
divertriculum, posterior urethral value, ureterocele
ระดับความรุนแรงของ VUR แบ่งออกเป็น 5 ระดับ
ตาม International classification of vesicoureteral reflux
ผลจาก ปัสสาวะไหลย้อนกลับจากกระเพาะปัสสาวะ
ไปที่ท่อไต (vesicoureteral reflux; VUR)
ทำอันตรายต่อเนื้อไตซึ่งทำให้เกิดแผลเป็นที่ไต
เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกิดภาวะไตบวมน้ำ(Hydronephrosis)
Renal fail
Recurrent urinary tract infection
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ หมายถึง การติด
เชื้อทางเดินปัสสาวะเท่ากับหรือมากกว่า 2 ครั้ง/ปี
การป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ
ผู้ป่วยเด็กที่มี primary VUR ควรรับประทานยาปฏิชีวนะป้องกันระยะยาวด้วยยา
ผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำควรได้รับยา
ปฏิชีวนะป้องกันระยะยาว ด้วยยา
ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ควรได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำและตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาเพื่อหาความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
แนวทางการรักษา
การรักษาด้วยยา เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
การรักษา โดยการผ่าตัด โดยการผ่าตัดแบ่งออกเป็น 2 วิธี ได้แก่
-การผ่าตัดฝังท่อไตใหม่(Ureteric reimplantation)
-การฉีดสารบริเวณท่อไตผ่านทางกล้องที่สอดผ่าท่อปัสสาวะ(Endoscopic injection)
ไตอักเสบชนิดเฉียบพลัน
(Acute Glomerulonephritis : AGN)
โรคไตที่มีผลมาจากกลไกทางอิมมูน ทำให้มีการอักเสบและแบ่งตัวของ glomerulus ในไตอย่างผิดปกติ
อุบัติการณ์
เป็นโรคไตที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก
พบมาก 2 -12 ปี
พบมากที่สุด 6 ปี
พบน้อยที่สุด อายุน้อยกว่า 2 ปี
สาเหตุ
มักพบหลังการติดเชื้อ
: acute postinfectious glomerulonephritis
เชื้อส่วนใหญ่คือ สเตร็ปโตคอคไค
: acute poststreptococcal glomerulonephritis
อวัยวะที่พบการติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจส่วนบน
เช่น ทอนซิล pharynx ไซนัส หู
การติดเชื้อที่ผิวหนัง
เช่น แผลพุพอง แผลแมลงกัด
พยาธิสภาพ
เมื่อร่างกายติดเชื้อและมีกลไกทางอิมมูนมีantigen-antibody complex ไหลเวียนในกระแสเลือด และถูกดักจับไว้ทีglomerulus ทำให้แรงดันในหลอดเลือดฝอยสูงขึ้น เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดรั่ว เกิด hematuia และ protienuriaเซลล์บวมและอุดตัน อัตราการกรองของไตลดลง กระตุ้น renin angiotensin aldosterone system ทำให้หลอดเลือดหดตัวดูดซึมน้ำ และโซเดียมกลับ มากขึ้น เกิดภาวะบวมน้ำเกินในกระแสโลหิต (circulatory overload) ทำให้หัวใจล้มเหลว
อาการแสดง
บวม (edema) พบ 70 % ลักษณะ บวมทั้งตัว เห็นชัดบริเวณใบหน้าและรอบๆ ตา บวมตึง กดบุ๋มน้อยกว่า NS ประมาณ 2-3 วัน บางรายนาน 2 wk
ปัสสาวะออกน้อย (oliguria) หรือไม่มี (anuria)
ปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria) พบ 70 %
Hypertention อาจมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ชัก และโคม่า
การคั่งของน้ำในระบบหมุนเวียนเลือด ทำให้เกิดการคั่งน้ำที่ปอด หัวใจล้มเหลวได้
อาการแสดงเฉพาะระบบ
-ระบบอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร
-ระบบประสาท ซึม ปวดศีรษะ ชัก จาก HT และภาวะ BUN สูง
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
UA : Sp.gr.>1.030 , PH ต่ำ, hematuria,proteinuria,ไม่พบแบคทีเรีย
Blood chemistry : BUN Cr สูง พบ 50 %
: Na ตํ่า เพราะน้ำคั่ง แต่ K สูง
การตรวจทางน้ำเหลือง(serology)
-หาซีรั่มคอมพลีเมนท์ พบ C3 ตํ่า พบ 90-100%
-anti streptolysin O (ASO) ขึ้นสูง
เพาะเชื้อจากอวัยวะเกิดโรค
Chest X-ray –หัวใจโต
ตัดชิ้นเนื้อไต
การรักษา
บวม
-จำกัดเกลือ
-มี HT ให้ยาขับปัสสาวะ (Furosemide)
HT
-HT ปานกลาง ให้จำกัดเกลือร่วมกับยาขับปัสสาวะ
-HT สูง ให้ยาขับปัสสาวะร่วมกับยาลดความดัน (Propanolol หรือHydralazine)
อาหาร
-จำกัดเกลือทุกรายที่มีภาวะบวม และ HT
-จำกัดเกลือและ K ในรายที่มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 200-300 ml/day
-จำกัดโปรตีน ในรายที่มีปัสสาวะออกน้อยมาเป็นเวลานาน และ BUN สูง
การพักผ่อน
-จำกัดกิจกรรมให้นอนบนเตียง ในรายที่ HT และบวมมาก
ควบคุม I/O
-จำกัดน้ำดื่ม เมื่อมีปัสสาวะออกน้อย และ ภาวะคั่ง BUN Cr
การพยากรณ์โรค
98 % หายเป็นปกติโดยไม่เป็นซ้ำ อีก
อาจพบ hematuria เล็กน้อย นาน 6 เดือน ถึง 1 ปี
-นัด F/U เป็นระยะ
-งดกิจกรรมหนัก 1 ปี
กลุ่มอาการเนโฟรติก
(nephrotic syndrome)
กลุ่มอาการหลัก
1.โปรตีนในปัสสาวะมาก และปัสสาวะเป็นฟอง
2.อัลบูมินในเลือดตํ่า <2.5 ก/ดล. 3.บวมทั้งตัว 4.โคเลสเตอรอลในเลือดสูง >250 มก/ดล
2 อาการหลังอาจไม่พบในผู้ป่วยทุกราย
บางรายอาจพบ hematuria HT อัตราการกรองของไตลดลง
อุบัติการณ์
2-8 % พบในพี่น้องท้องเดียวกัน
43 % พบในเด็กอายุ < 6 ปี พบมาก 3 ปี
พบเพศชาย > เพศหญิง 1-3 : 1
NS แบ่งตามสาเหตุได้ 3 กลุ่ม
Congenital nephrotic syndrome
-ถ่ายทอดพันธุกรรม autosomal recessive
-พบอาการตั้งแต่แรกเกิด/3 เดือน
-มักเสียชีวิตใน 2 ปี (หากไม่เปลี่ยนไต)
-พบมากในประเทศฟีนแลนด์
Primary nephritic syndrome
-ชนิดไม่ทราบสาเหตุ
-ในเด็กพบเป็น 90 %
-ในเด็กพบเป็น 90 %
-อายุทีพบได้บ่อย 2-7 ปี
Secondary nephritic syndrome
-ในเด็กพบเป็น 10 %
-เป็นกลุ่มที่ทราบสาเหตุ ทีพบได้บ่อย
พยาธิสภาพ
ผนังหลอดเลือดไตเสียหน้าที่ (glomerular basement membrane)
-โปรตีนรั่ว
-เสียอิมมูโนโกลบูลิน ระบบการสร้างภูมิคุ้มกันถูกด ติดเชื้อได้ง่าย
ภาวะอัลบูมินในเลือดตํ่าทำให้น้ำรั่วออกนอกเส้นเลือด
-บวม และปริมาตรเลือดลดลง
-เลือดไปเลี้ยงไตลดลง อัตราการกรองลดลง กระตุ้น RAAS
-ไขมันในเลือดสูง
อาการแสดง
90% บวม
-เริ่ม บวมที่ใบหน้า รอบๆ ดวงตา ในตอนเช้า
-ขา หน้าแข้ง หลังเท้า บวมตอนสาย
-ปัสสาวะลดลง
-บวมกดบุ๋ม พบมี
-ลำไส้บวม ท้องร่วง เบื่ออาหาร ดูดซึมลดลง
ซีด ซึม อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
ผิวหนังแห้ง แตกง่าย
มีภาวะทุพโภชนาการจากเบื่ออาหาร และเสียโปรตีน
ติดเชื่อง่าย พบบ่อย cellulitis peritonitis septiccemia
การวินิจฉัย
นน.เพิ่มเร็ว และบวม ที่หน้า เปลือกตาหลังตื่นนอนตอนเช้าและหายไปช่วงกลางวัน
ผล Lab
UA พบ Proteinuria > 50 mg/kg/day
Blood chemistries
-Albumin<2.5 g/dl
-hyperlipidemia>250 mg/dl
Ca ลดลง วิตามินดีลดลง
การรักษา
การจำกัดกิจกรรม ไม่จำเป็น ยกเว้น
-บวมทั้งตัว หายใจลำบาก มีน้ำในช่องอก ท้องมาน
-HT
-ติดเชื้อรุนแรง
-BUN Cr สูง
การให้อาหาร
-จำกัด Na
-โปรตีนปริมาณปกติ และเป็นโปรตีนจากสัตว์
-ไขมันตํ่า
-K สูง เช่น เนื้อ นม ไข่ ผลไม้ ส้ม กล้วย องุ่น และนม
การจำกัดน้ำ – บวมมาก
-ชั่ง นน.ทุกวัน
-record I/O
การดูแลผิวหนัง –สบู่อ่อน+น้ำ เช็ดให้แห้ง+ทาแป้งบางๆ
ป้องกันการติดเชื้อง่าย
การให้ภูมิคุ้มกัน ที่เป็นเชื้อมีชีวิต ควรงด 1 เดือน หลังหยุดยา+อาการสงบ
การรักษาอาการบวมรุนแรง – human albumin ฉีด
การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์–พบผลข้างเคียง
การพยากรณ์โรค
กลับเป็นซ้ำ ได้บ่อย อัตราตายน้อย ส่วนใหญ่จากการติดเชือ
