Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Study เด็กหญิงไทยวัยสามขวบ, ภาพCXR - Coggle Diagram
Case Study เด็กหญิงไทยวัยสามขวบ
การวิเคราะห์ภาวะสุขภาพ
BT38.0°C, PR124/min, RR 26/min, BP 90/60 mmHg
ฟัง lung มีRhonchi BL
CXR - Faint reticular opacities at both lungs, DDx summation shadows (from suboptimal inspiration) or true infiltration
ข้อวินิจฉัยและการพยาบาล
เสี่ยงเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลงจากพยาธิสภาพของปอด
S: ผู้ป่วยบอกว่า “หายใจเหนื่อย “
O: RR 26bpm PR124 bpm O2 sat 97% ไอ มีเสมหะเยอะ ผล CXR - Faint reticular opacities at both lungs, DDx summation shadows (from suboptimal inspiration) or true infiltration.
เป้าหมายการพยาบาล :
ลดการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
ไม่เกิดอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ กระสับกระส่าย สับสนมึนงง O2sat >95%
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ O2 sat >95%
ผู้ป่วยไม่เกิดอาการพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ปลายมือปลายเท้าซีด เย็น เป็นต้น
ฟังเสียงปอด ไม่พบความผิดปกติ เช่น ไม่มีเสียงRhonchi /Crepitation เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล :
ดูแลพ่นยาตามแผนการรักษาและติดตามอาการข้างเคียงก่อน-ขณะ-หลังพ่นยา
ลดกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดการหอบเหนื่อย
สังเกตอาการ อาการแสดงของการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน สีริมฝีปาก สีเล็บปลายมือปลายเท้า ลักษณะการหายใจ หายใจลำบาก ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยหายใจ อกบุ๋มเป็นต้นเพื่อป้องกันการเกิด ภาวะพร่องออกซิเจน
การประเมินผลการพยาบาล :
ผู้ป่วยไม่เกิดอาการพร่องออกซิเจน
ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาไม่เกิดอาการข้างเคียงจากการได้รับยา
RR28bpm PR128 bpm O2 sat 96%
ติดตามฟังLungรายงานแพทย์ประเมินอาการเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ติดตามประเมินผลX-ray
ติดตามประเมินV/S ได้แก่ RR ,PR, O2sat
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักเนื่องจากไข้สูง
S: มารดาบอกว่า” ไข้สูงเช็ดตัวลงแปปเดียวไข้สูงอีก “
O: “BT 38 C ไข้หนาวสั่น
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่เกิดภาวะชัก
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะชัก
กิจกรรมการพยาบาล :
เช็ดตัวลดไข้ 10-15นาที หลังเช็ดตัว30นาทีให้วัดไข้ซ้ำ
การประเมินผลการพยาบาล :
หลังเช็ดตัวลดไข้ วัดไข้ซ้ำ BT39C ยังไม่ลง **ถ้ายังไม่ลงให้เช็ดตัวซ้ำอีกครั้ง และรายงานแพทย์รับทราบเนื่องจากแพทย์อาจมีคำสั่งให้ยาลดไข้สูง (Ibuprofen ) หลังผลทางห้องปฏิบัติการออกแล้ว
ได้รับประทานยาตามแผนการรักษา
On IV+Take lab ตามแผนการรักษา
ไม่เกิดอาการชักจากไข้สูง
ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษา
ดูแลให้On IV+Take lab ตามแผนการรักษา
แนะนำผู้ปกครองให้ดูแลเด็กอย่างใกล้ชิด ติดตามสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ชักเกร็งแขนขา เนื้อตัว ลาย ตาเหลือก ปลายมือปลายเท้าซีดเย็น ให้รีบแจ้งพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ทันที
การแนะนำให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง ในการดูแลเช็ดตัวลดไข้ ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมและถูกวิธี
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
S: -
O: ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย BT38 C จากผลCXR- Faint reticular opacities at both lungs, DDx summation shadows (from suboptimal inspiration) or true infiltration.
เป้าหมายการพยาบาล : ป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจหรือไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล :
ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ เช่น ไอ เสมหะ ฟังเสียงปอดพบ rhonchi /crepitation
v/s ปกติ RR15-30bpm PR80-100bpm BP80-110/60-75 mmHg O2sat >95%
ผลทางห้องปฏิบัติการปกติไม่พบการติดเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล :
ติดตามประเมิน V/S
ได้รับยาตามแผนการรักษา ไม่เกิดผลข้างเคียงจากยา
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพียงพอ ลดการทำกิจกรรม
การประเมินผลการพยาบาล :
RR 26bpm PR124 bpm O2 sat 97%
ผู้ป่วยพักผ่อนเพียงพอ
สิ่งแวดล้อมมีความเหมาะสมอากาศถ่ายเทสะดวกไม่แออัด
จัดสิ่งแวดล้อมให้มีความเหมาะสมอากาศไม่แออัด
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
เสี่ยงเกิดภาวะพร่องโภชนาการเนื่องจากรับประทานอาหารได้ลดลง
S: มารดาบอกว่า” น้องกินอาหารได้น้อยลง “
O: จากการสังเกตผู้ป่วยดูอ่อนเพลีย ร้องกวน งอแง ไม่ซึม Wt. 13.3 kg, Ht. 92 cm, BMI. 15.71 kg/m2 ( ปกติ 18.5-22.9 ) ริมฝีปากแห้ง
เป้าหมายการพยาบาล :
ป้องกันการเกิดภาวะพร่องโภชนาการ
ผู้ป่วยได้รับน้ำเเละสารอาหารอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของการขาดน้ำ เช่น ตาลึกโบ๋ ผิวหนังแห้ง ริมฝีปากแห้ง เป็นต้น
ผู้ป่วยน้ำหนักคงที่หรือไม่ลดลงจากเดิม
BMI อยู่ในเกณฑ์เหมาะสม( ปกติ 18.5-22.9 kg/m2 )
กิจกรรมการพยาบาล :
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา คือ D-5-1/3 1,000ml rate 40 cc/hr อย่างเพียงพอเพื่อป้องกันการขาดสารน้ำและได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
ดูแลติดตามประเมินการอักเสบของหลอดเลือดดำ บริเวณExcite site อย่างต่อเนื่อง หากมีการอักเสบหรือปวด บวม แดง บริเวณที่On IV และมีการเลื่อนหลุด ให้เปลี่ยนตำแหน่งทันที
การประเมินผลการพยาบาล :
-ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ไม่เกิด Phlebitis ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับสารน้ำ
ผู้ป่วยยังมีริมฝีปากแห้งเล็กน้อย ไม่มีตาลึกโบ๋
ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารอย่างเพียงพอ
เปลี่ยนตำแหน่งที่ให้สารละลายทุก96ช.ม. รวมทั้งติดตามประเมินบันทึกการเปลี่ยนแปลง /ภาวะแทรกซ้อน ทุก 2-4ช.ม. ใน8ช.ม.แรก และประเมินต่อไปอย่างน้อยทุก8ช.ม.
ติดตามประเมิน Phlebitis scale ดังนี้
0=ไม่มี
1=มีรอยแดง ไม่ปวด
2=ปวด บวม แดง
3=ปวด บวม แดง คลำได้เป็นลำ
4=ปวด บวม แดง คลำได้เป็นลำ มีหนอง
เเนะนำผู้ปกครอง ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารอย่างเพียงพอ เพื่อป้องกันการขาดสารอาหาร
ดูเเลให้ได้รับการทำความสะอาดช่องปากเเละฟันเพื่อกระตุ้นความอยากอาหารเพิ่มขึ้น
ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้และความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วย
S: ผู้ป่วยบอกว่า“ เจาะเลือด จะเจ็บไหม ไม่อยากเจาะเลือด ”
O: ผู้ป่วยและญาติมีการสอบถามถึงการดูแลรักษา การทำหัตถการทางการพยาบาล จากการสังเกตสีหน้าผู้ป่วยมีความวิตกกังวล หน้านิ่ว คิ้วขมวด
เป้าหมายการพยาบาล : ลดการเกิดความวิตกกังวลในผู้ป่วยและญาติ
เกณฑ์การประเมินผล :
สีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส
มีการซักถามอาการและแนวทางการรักษา การให้หัตถการกิจกรรมการพยาบาลลดลง
กิจกรรมการพยาบาล :
สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติเพื่อความคุ้นเคยกับทีมดูแลผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม
การอธิบายถึงการเกิดโรค สาเหตุแนวทางการรักษา การดูแล เพื่อคลายความวิตกกังวลของญาติและผู้ป่วย
ก่อนการทำหัตถการต้องมีการอธิบายเหตุผลและวิธีการทำก่อนทุกครั้ง เพื่อคลายความกังวล
คอยให้คำแนะนำในการดูแลปฏิบัติตัว เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ซักถามเพื่อคลายความกังวลและตอบข้อสงสัย
การประเมินผลการพยาบาล :
ผู้ป่วยและญาติสีหน้าคลายความกังวล สดใส ยิ้มแย้มมากขึ้น
ได้รับข้อมูลการรักษาและการปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสมเพียงพอ
สรุปกรณีศึกษา และข้อเสนอแนะ
เด็กหญิง ไทย อายุสาม ขวบ
Dx.Pneumonia Wt. 13.3 kg, Ht. 92 cm, BMI. 15.71 kg/m2
Vital signs: BT38.0°C, PR124/min, RR 26/min, BP 90/60 mmHg
Chief complaint : ไข้ ไอ 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ซักประวัติและตรวจร่างกาย 5 วันก่อนมารพ.ไข้ ไอ มีเสมหะ น้ำมูก อ่อนเพลีย ไม่คลื่นไส้อาเจียน
วันนี้ ไข้สูง ไอมีเสมหะเยอะขึ้น หายใจเหนื่อย ก่อนมารับการรักษารับประทานยาพาราเซตามอล อาการไม่ดีขึ้นจึงมารพ.
การดูแลให้ได้รับการพ่นยา On IV + Take lab ตามแผนการรักษา และมียารับประทานพร้อมให้คำแนะนำในการปฎิบัติตัวดูแลผู้ป่วย รวมถึงด้านสุขอนามัย เช่นการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ พักผ่อนเพียงพอ รักษาความสะอาดของร่างกายเป็นต้น
ฟังปอด Lung มี Rhonchi BL
Tonsil บวมโต 2+ แดงเล็กน้อย
จมูก หายใจสะดวกไม่มีการตีบตัน
การประเมินทางการพยาบาล
เด็กหญิง ไทย อายุสาม ขวบ
ปฏิเสธ แพ้ยา/แพ้อาหาร
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยและการผ่าตัดในอดีต
อาการสำคัญ
วันนี้ก่อนมารพ. ไข้ ไอ
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
5 วันก่อนมารพ.ไข้ ไอ มีเสมหะ น้ำมูก อ่อนเพลีย ไม่คลื่นไส้อาเจียน
วันนี้ ไข้สูง ไอมีเสมหะเยอะขึ้น หายใจเหนื่อย ก่อนมารับการรักษารับประทานยาพาราเซตามอล อาการไม่ดีขึ้นจึงมารพ.
การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ
Skin (ผิวหนัง)
สีผิวปกติสม่ำเสมอตามเชื้อชาติ ผิวเรียบ ตึงตัวของผิวหนังดี ชุ่มชื้น ไม่มีรอยแผล ไม่มีผื่นคัน
Head (ศีรษะ)
อยู่ในแนวสมมาตรกันทั้ง 2 ข้าง ไม่พบก้อนบวม และรอยโรคบริเวณหนังศีรษะ
Eye (ตา)
ตาอยู่ในแนวสมมาตรเท่ากันในระดับเดียวกันทั้งสองข้าง ไม่ต่ำกว่าระดับหู สายตามองเห็นได้ ไม่มีภาวะที่มีตาโปน ไม่มีตาบวม เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย ไม่มีภาวะดีซ่าน ไม่มีรอยแดง ไม่มีการอักเสบตามองเห็นได้ดีทั้งสองข้าง
Ear (หู)
หูได้ยินปกติสองข้างอยู่ในระดับเดียวกัน ไม่พบก้อนเนื้อหรือบวม ไม่มีรอยถลอก
Norse (จมูก)
เยื่อบุจมูกไม่มีบวมแดง ไม่มีdischarge ไม่มีกดเจ็บ จมูกหายใจสะดวก ไม่มีการตีบตัน
Mouth & throat (ช่องปาก)
เยื่อบุช่องปากแดงชมพูดี ไม่มีเเผลร้อนในที่เกิดจากการมีไข้ เยื่อบุปากไม่ซีด ต่อมทอนซิลมีอาการบวมโต เยื่อบุคอแดงเล็กน้อย
Neck (คอ)
ไม่มีคอติดแข็ง มีการเคลื่อนไหวในการกลืนน้ำลายได้ ไม่มีหลอดเลือดดำที่คอโป่งนูน
Cardiovascular system
(ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต)
อัตราการเต้นของหัวใจปกติ 124 ครั้ง/นาที จังหวะการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ ไม่พบความผิดปกติ
Abdomen (ระบบทางเดินอาหาร)
ท้องนิ่มดี ไม่มีอืดตึง
Genitalia (ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์
ถ่ายปัสสาวะปกติดี ขับถ่ายได้
Musculoskeletal (ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ)
Motor power grade 5 เท่ากันทั้ง 2 ด้าน รูปร่างและการทรงตัวปกติ ไม่มีกล้ามเนื้อลีบ ไม่มีแขนขาอ่อนแรง
Chest & lung (ระบบทางเดินหายใจ)
รูปร่างอกปกติ เสียงหายใจครืดคราด ฟังlung clear. มีRhonchi BL การหายใจสัมพันธ์กับผนังทรวงอก
Neurology (ระบบประสาท)
มีสติดี รับรู้ได้ดี ถามตอบเข้าใจรู้เรื่องไม่มีประวัติชัก ไม่มีอาการอ่อนแรง ไม่มีอาการสั่น
การประเมินแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน
แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการจัดการ
ผู้ป่วยร้องกวน ไม่ยอมรับการเจ็บป่วย ไม่ค่อยให้ความร่วมมือ กลัวและกังวลเกี่ยวกับการให้การพยาบาลรวมถึงแนวทางการรักษา ผู้ใช้บริการมีความคาดหวังต่อการเข้ารับบริการรักษาครั้งนี้ที่จะให้บุตรหายอย่างปลอดภัย
แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ลดลง อ่อนเพลีย ดื่มน้ำลดลง ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย สีแดงดี ผิวมีความตึงตัวดี สะอาดไม่มีรอยโรค
แบบแผนการขับถ่าย ปัสสาวะปกติ มีลักษณะสี เหลืองอ่อนๆ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีท้องผูก ขับถ่ายปกติ
แบบแผนการปฏิบัติกิจวัตรและการออกกำลังกาย
อ่อนเพลีย วิ่งเล่นน้อยกว่าปกติ แต่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ มีผู้ปกครองคอยช่วยเหลือ สามารถเคลื่อนไหวได้ด้วยตนเอง และทรงตัวได้ไม่เซหรือหกล้ม
แบบแผนการนอนหลับและพักผ่อน
นอนหลับพักผ่อนได้เพียงพอ สีหน้าไม่ค่อยสุขสบาย
แบบแผนสติปัญญาและการรับรู้
มีการทำงานทางตา หู จมูก ลิ้น ผิวหนังสามารถทำงานได้ปกติ ผู้ป่วยสามารถรับรู้ได้ตามสภาพจริง ไม่มีประสาทหลอน จำเรื่องราวต่างๆได้ สามารถรับรู้ความไม่สุขสบายของตนเองได้และบอกความต้องการการช่วยเหลือของตนเองได้
แบบแผนการรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์
จากการสนทนามีพฤติกรรมที่ยอมรับและรับฟังให้ความร่วมมือบางครั้ง ในการให้ทำกิจกรรมการพยาบาล
แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ
พ่อแม่ค่อยดูแลอย่างใกล้ชิดมีสัมพันธภาพที่ดีต่อกันในครอบครัวมีความเป็นห่วงเป็นใยเข้าอกเข้าใจกัน มารดาให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี พูดคุยสุภาพ ไม่ก้าวร้าว ผู้ป่วยมีหงุดหงิดเล็กน้อย งอแงร้องกวนจากการให้หัตถการทางการพยาบาล และความไม่สุขสบาย
แบบแผนเพศสัมพันธ์และการเจริญพันธุ์เจริญเติบโตเหมาะสมตามวัย
แบบแผนการปรับแก้ความเครียดและความอดทน
สีหน้า อาการและอาการแสดงบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีความเครียด วิตกกังวล หน้านิ่ว คิ้วขมวด หงุดหงิดเล็กน้อย
แบบแผนค่านิยมและความเชื่อ
ไม่มี พฤติกรรมที่แสดงออกเกี่ยวกับความเชื่อและค่านิยม
ปฏิเสธการเจ็บป่วยและการผ่าตัดในอดีต
ปฏิเสธการเจ็บป่วยของสมาชิกในครอบครัว
ภาพCXR
เชื้อเเพร่เข้าสู่Alveoli
Inflamation
กระตุ้นWBC
หลั่งสารMediators.
Bradykinin/Cytokine
หลั่งProstaglandinE2
กระตุ้น Phospholipase A2
ProstaglandinE2
Hypothalamus ปรับ set point
1 more item...
หลอดลมเกิดการระคายเคือง
มีการกระตุ้นผ่าน Nerve คู่ที่10 (Medullar)
ควบคุมการหายใจ
หลอดลมตีบ
ไอ
Mucous gland หลั่งสารคัดหลั่งออกมาที่เยื่อบุหลอดลม
เกิดการสะสม
มีการเพิ่มจำนวนและขนาดของgoblet cell ภายในเยื่อบุหลอดลม
ฟังLung ได้ Rhonchi BL
ผนังหลอดลมหนาตัว
ความยืดหยุ่นเสียไป
ขนกวัดเสียหน้าที่
1 more item...
