โรคหัวใจร่วมกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy with Heart Disease)

ความสำคัญและอุบัติการณ์

เป็นสาเหตุการตายของมารดาบ่อยที่สุด

พบได้บ่อย ร้อยละ 1-2 ของสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์ เพิ่มภาระงานของหัวใจ

ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจรูห์มาติค

การเปลี่ยนแปลงของหัวใจ
และหลอดเลือดในครรภ์ปกติ

ปริมาณเลือด

40-50% (~ 1500 มล.)

ครรภ์แฝดอาจเพิ่มถึง 70%

พลาสมาเพิ่มมากกว่าเม็ดเลือดแดง
ซึ่งเพิ่ม~ 30%

Cardiac Output (CO) เพิ่มขึ้นร้อยละ 30-40

หลังคลอดทันที

มดลูกไม่กด vena cava

มดลูกเล็กลงและไม่เป็นแหล่งคั่งของเลือด

เพิ่ม venous return

CO เพิ่มขึ้นมาก

แรงต้านทานในเส้นเลือดทั่วไปลดลงถึงต่่าสุดในไตรมาสที่สอง

หัวใจมี left axis deviation และ tricuspid regurgitation ได้เป็นปกติ

เลือดแข็งตัวได้ง่ายขึ้นเล็กน้อย

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ

การวินิจฉัยยากขึ้น

โรคหัวใจรุนแรงขึ้น

ไข้รูห์มาติคมีแนวโน้มกลับเป็นซ้่าบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์

โรคลิ้นหัวใจมีโอกาสเกิด bacterial endocarditis ขณะคลอด

ท่าให้เกิด cardiomyopathy ในระยะหลังคลอด

ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์

เพิ่มอัตราการแท้งเอง และคลอดก่อนก่าหนด

เพิ่มการตายปริก่าเนิด

เพิ่มอัตราภาวะโตช้าในครรภ์

เพิ่มอัตราทารกหัวใจพิการโดยก่าเนิด

การท่าแท้งเพื่อการรักษา เพื่อป้องกันอันตรายในมารดาบางราย

การวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

อาการ

อาการแสดง

การตรวจพิเศษ

อาการหายใจล่าบากที่รุนแรง หรือเป็นช่วง ๆ ตอนกลางคืน

นอนราบไม่ได้

ไอเป็นเลือด

เหนื่อยง่าย เป็นลม

เจ็บอก เมื่อออกแรงหรืออารมณ์

เขียว

เส้นเลือดที่คอขอดหรือโป่ง

ฟังได้ systolic murmur grade III ขึ้นไป

persistent split second heart sound

left parasternal lift และ หัวใจโตชัดเจนจากภาพรังสี

arrhythmia รุนแรง

Echocardiography

EKG

การจำแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ

Class I Uncompromised

ท่างานได้ตามปกติโดยไม่รู้สึกเหนื่อย

Class II Slightly compromised

Class III Markedly compromised

Class IV Severely compromised

สบายดีขณะพักแต่ถ้าท่างานเล็กน้อยก็จะรู้สึกเหนื่อย

อาการของโรคหัวใจคือหอบเหนื่อยแม้ขณะพัก

สบายดีขณะพักแต่ถ้าท่างานตามปกติจะรู้สึกเหนื่อย

แนวทางการดูแลรักษาโรคหัวใจระหว่างการตั้งครรภ์

ให้ค่าปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

ควรได้รับการประเมินจากแพทย์ว่าสามารถตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่?

การคุมก่าเนิดด้วยวิธีประสิทธิภาพสูงและปลอดภัย

การตั้งครรภ์ควรเป็นไปอย่างมีการวางแผน และได้รับการดูแลตลอดการตั้งครรภ์

ถ้าเป็น class I หรือ class II ที่ไม่เคยหัวใจล้มเหลวมาก่อนอนุญาตให้ตั้งครรภ์ได้ โดยอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด

ผู้ป่วย class III และ class IV เป็น class II ที่เคยมีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อน ไม่ควรแนะน่าให้ตั้งครรภ์

การดูแลรักษาทั่วไป

ควรดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์ และแพทย์ทางโรคหัวใจ

รักษาจ่าเพาะตามชนิดของโรค

ลด stress ต่อหัวใจ

ลดการออกก่าลังหักโหม

ลดอาหารเค็ม

ควรงดดื่มสุราและงดสูบบุหรี่

พักผ่อนอย่างน้อยที่สุด 10 ชั่วโมงในตอนกลางคืน และนอนพักครึ่งชั่วโมงหลังอาหาร

มารับการฝากครรภ์ในหน่วยครรภ์เสี่ยงสูงบ่อยกว่าปกติ

ในระยะ 28 สัปดาห์แรก ให้มาตรวจทุก 2 สัปดาห์

ต่อไปตรวจทุก 1 สัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ค

Class I : ควรรับไว้ในโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนครรภ์ครบก่าหนด

Class II ถ้าเป็นไปได้ควรนอนโรงพยาบาลตลอดไตรมาสสุดท้าย

Class III, IV หรือโรคชนิดรุนแรง ให้นอนในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

การท่าแท้งเพื่อการรักษา

มีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อนซึ่งยังไม่ได้แก้ไขสาเหตุ

พยาธิสภาพรุนแรง

โรคหัวใจ class III และ IV

หัวใจอักเสบ

การควบคุมโรคด้วยยาต่าง ๆ

Digitalis

โรคหัวใจ class III และ class IV

ผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจล้มเหลว

หัวใจโต

Atrial fibrillation

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ระวังภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

ฟังได้เสียง persistent rales ที่ base ของปอด ร่วมกับอาการไอ หลังจากหายใจลึก ๆ 2-3 ครั้งแล้ว ยังคงฟังได้ยินเสียง rales อยู่

ท่างานบ้านได้น้อยลง

หอบเหนื่อยขณะออกก่าลัง

ไอเป็นเลือด

ภาวะบวมมากขึ้น

หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)

การดูแลระยะการคลอด

ควรรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอด และให้คลอดทางช่องคลอด

ให้ผู้ป่วยนอนในท่า semirecumbent

ให้ยาแก้ปวดในระยะคลอด การให้ยาชาแบบ continuous epidural block ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องใช้วิธีดม
ยาสลบ

ระวังหัวใจล้มเหลว

แนะน่าให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน bacterial endocarditis (BE) ในรายที่มีการติดเชื้อ

ช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดึงสูญญากาศ เพื่อร่นเวลาเจ็บครรภ์ของระยะนี้ โดยไม่ต้องให้มารดาออกแรงเบ่ง
คลอด

หลังคลอดยังเป็นช่วงวิกฤติ หัวใจล้มเหลวได้ง่าย ให้เฝ้าสังเกตผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดระวังเรื่องการตกเลือดและการ
ติดเชื้อหลังคลอด ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ให้เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้

การคุมก่าเนิด

แนะน่าท่าหมันเมื่อระบบหัวใจและหลอดเลือดปกติดีแล้ว

หลีกเลี่ยงการใช้ยาเม็ดคุมก่าเนิดที่มีเอสโตรเจน

หลีกเลี่ยงการใส่ห่วงอนามัย

การพยากรณ์โรค

ความรุนแรงของโรคหรือความสามารถในการท่างานของหัวใจ จ่าแนกตาม NYHA

ภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มการท่างานของหัวใจในขณะตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด

คุณภาพของการดูแลรักษาและความร่วมมือของผู้ป่วย

สภาวะจิตใจ สิ่งแวดล้อม เศรษฐานะ ของผู้ป่วยและครอบครัว ถ้าผู้ป่วยมีความกังวลใจ ฐานะไม่ดี ต้องท่างานหนัก ก็ท่าให้หัวใจต้องท่างานหนักขึ้น

ภาวะการไหลเวียนเลือดในปอด

ขนาดของหัวใจ

อายุ ถ้ามากกว่า 30 ปี พบหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 25 แต่ถ้าอายุน้อยกว่า 30 ปี พบเพียงร้อยละ 10เท่านั้น