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Tut 05 - MD 304 Transtorno Somatoforme, Dissociativo e Factício,…
Tut 05 - MD 304
Transtorno Somatoforme,
Dissociativo e Factício
Aspectos
Iniciais
características
essenciais
Paciente apresenta
sintomas físicos
sem qualquer
explicação médica
sem causa orgânica
estabelecida
são vistos em uma variedade
de configurações médicas
visitas incessantes
a locais de saúde
sem a elucidação
de seu quadro clínico
pacientes propensos a
consumo desproporcional
recursos
de saúde
Fisiopatologia
Não totalmente
estabelecida
generalizações
identificadas
alterações no sistema
límbico e córtex pré-frontal
histórico de abuso e
negligência na infância
fatores
genéticos
alterações
epigenéticas
maioria desses
transtornos
permanece sem
ser detectada
não sendo
adequadamente
tratada
acarretando
pior prognóstico
Transtornos
Somatoformes
Transtorno de
sintomas somáticos
Introdução
Somatização
o que é?
quando o sofrimento psicológico ou emocional se manifesta na forma de sintomas físicos
sem explicação
de causa orgânica
característica
do transtorno
apresentação de vários
sintomas físicos persistentes
sem qualquer base
biológica aparente
DSM-5
passou a ser
categorizada como
transtorno de sintomas somáticos
e transtornos relacionados
passou a incluir sete
diagnósticos específicos
(1) transtorno de
sintomas somáticos
(2) transtorno de ansiedade de doença (antiga hipocondria)
Preocupação em adquirir
ou ter um distúrbio médico sério.
(3) transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais)
Um ou mais sintomas
neurológicos
como a alteração da função
motora voluntária ou sensorial
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(4) fatores psicológicos que afetam
outras condições médicas;
Deve existir uma condição médica e fatores psicológicos devem afetar negativamente a condição
(5) transtorno factício
Falsificação de sintomas
físicos ou psicológicos
(6) outro transtorno de sintomas somáticos e transtorno relacionado especificado;
Sintomas consistentes com transtorno
de sintomas somáticos estão presentes
mas não atendem aos critérios completos para nenhum dos transtornos já citados.
(7) transtorno de sintomas somáticos e transtorno relacionado não especificado.
mesma coisa
do anterior
deve ser usado apenas quando não houver informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico
Epidemiologia
prevalência
do transtorno
população
em geral
estimada
em 5 a 7%
pacientes com sintomas
somáticos agudos
20 a 25% desenvolvem
condição somática crônica
transtorno
tipicamente crônico
idade de
apresentação
podem começar na infância, adolescência ou idade adulta
mais comum em mulheres
de 20 a 30 anos de idade
em relação
ao gênero
mulheres tendem a apresentar o transtorno
mais frequentemente que os homens
proporção estimada
10 : 1,9
Etiologia
sintomas somáticos
podem resultar
maior consciência de certas
sensações corporais
combinada com a tendência de interpretá-las
como indicativas de uma doença clínica
Etiologia não
totalmente estabelecida
fatores de risco para sintomas
somáticos crônicos e graves
negligência na infância, abuso sexual, estilo de vida caótico/desorganizado e histórico de alcool e outras substâncias
traços de
personalidade
alexitimia
dificuldade de
expressar emoções
Neuroticismo
tendências para vivenciar afetos negativos e sofrimento ao longo da vida
NEUROIMAGEM
Estudos de imagem
funcional demonstraram
alterações bioquímicas nas redes
cortical e límbica dos pacientes
Evidências mostram alterações
na morfologia cerebral
regiões frontais,
límbicas, somatossensoriais
relacionadas ao estresse em pacientes com diagnóstico desse transtorno
Genética
mecanismos potenciais de predisposição genética para o transtorno
polimorfismos que influenciam a sensibilidade à dor, a sensibilidade e reatividade ao estresse interpessoal
p. ex.,
genes que codificam proteínas no sistema opioide (p. ex., o
OPRM1
)
implicados no processamento da dor somática e na formação de ligações sociais
candidatos plausíveis para estarem alterados no transtorno
Polimorfismos no gene do receptor μ-opioide, gene do receptor d-opioide subtipo 1 e gene catecol-O-metiltransferase
associados ao aumento da sensibilidade à dor induzida experimentalmente
Epigenética
ambiente no início da vida influencia a
expressão e a regulação gênicas
cuidados maternos afetam os padrões de metilação dos genes
alterando a expressão
gênica nas clls cerebrais
levando a mudanças no apego e no neurodesenvolvimento
Diagnóstico
Diagnóstico representa
um desafio para o médico
risco de exames e tratamentos
desnecessários
principal característica
desse transtorno
preocupação com sintomas físicos atribuídos a uma doença não psiquiátrica
manifestação
da preocupação
um ou mais sintomas
somáticos que resultam em
pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados a esses sintomas
resultam em perturbações
significativas da vida diária
seguintes critérios também
deve estar presente:
reflexões significativas sobre a gravidade dos sintomas
alto nível de ansiedade em relação aos sintomas
energia excessiva gasta em relação
à preocupação sintomática
Critérios diagnósticos
de acordo com o DSM-5
Diagnóstico
Diferencial
deve ser diferenciado de doenças
médicas e de outras condições psiquiátricas
importante considerar as condições médicas que causam sintomas vagos e difusos
é preciso levar em conta os sintomas somáticos como parte de um quadro de transtorno do humor ou de ansiedade
problemas a serem
analisados incluem
AVC, Esclerose múltipla, encefalopatia, bócio, TDM, Transtorno de ansiedade generalizada,
transtorno do pânico, TEPT, estresse agudo
Tratamento
tratamento
psicoterápico
aquele que fornece melhor nível de
evidência entre os disponíveis
em especial a terapia
cognitivo-comportamental (TCC)
principalmente após
1 ano de tratamento
Tratamento
farmacológico
apresentam nível de
evidência baixo no tratamento
Transtornos
Dissociativos
Introdução
o que é?
são transtornos
caracterizados
por rupturas nas funções
geralmente integradas de consciência, memória, identidade, sensações e controle dos movimentos corporais
De acordo
com o DSM-5
sintomas dissociativos podem
ser experimentados como:
intrusões espontâneas na
consciência e no comportamento
com acompanhamento de perdas de
continuidade na experiência subjetiva
p. ex.,fragmentação de identidade,
despersonalização e desrealização
incapacidade de acessar informações ou controlar funções mentais
que normalmente
são passíveis de
acesso e controle
p.ex., amnésia
Exemplos de
sintomas dissociativos
experiência de desapego ou
sensação de estar fora do corpo e perda de memória ou amnésia
Etiologia
diversos modelos biológicos, sociais e ambientais visando elucidar a etiologia dos transtornos dissociativos
Sociais/
ambientais
Trauma ou abuso
na infância
Falta de apoio
social
Estressores
na vida atual
Biológicos
Redução do volume
hipocampal e da amigdala
alterações estruturais
no lobo temporal
ativação de padrões
cerebrais diferenciados
Neuroimagem
Estudos de
imagem revelaram
alterações generalizadas na atividade
metabólica no córtex sensorial
hiperativação
pré-frontal
inibição límbica em resposta a estímulos aversivos
Diagnóstico
transtornos
dissociativos
cursam com
perturbação e/ou descontinuidade
da integração normal de funções psíquicas
consciência, memória,
identidade, emoção, percepção, controle motor e comportamento
3 principais tipos de
transtornos dissociativos
listados no DSM-5
amnésia
dissociativa
o que é?
caracterizada como uma incapacidade de
lembrar-se de informações autobiográficas
além do que se
esperaria do
esquecimento
comum
deve ser considerada
como um
diagnóstico de
exclusão
prevalência
1,8%
fuga
dissociativa
subtipo de amnésia
dissociativa
caso nenhuma
etiologia clara
seja estabelecida
pode-se considerar
amnésia dissociativa
características comuns
de amnésia dissociativa
falta de dano físico/estrutural
no cérebro (primeiro lugar)
repentina apresentação
da amnésia, associado
a trauma p.ex.,
segundo
lugar
perda de memória é
frequentemente de
natureza autobiográfica
terceiro
lugar
enquanto houver amnésia retrógrada
a anterógrada geralmente está ausente
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Transtorno de
despersonalização
e desrealização
sintomas de despersonalização
ou desrealização incluem
entorpecimento
emocional ou físico
irrealidade de si
mesmo e arredores
alterações
perceptivas
desintegração
temporal
prevalência
2%
sintomas que podem
se manifestar em
pacientes com
transtorno do panico,
transt. estresse agudo,
transt. dissociativo
de identidade
o uso de substâncias e
problemas neurológicos
podem desencadear
despersonalização
e/ou desrealização
(p. ex., Cannabis, alucinógenos,
ecstasy ou cetamina)
(p. ex., convulsões)
Transtorno dissociativo
de identidade
tem ampla variedade
de sintomas.
principal
característica
presença de pelo menos dois estados distintos de personalidade em momentos diferentes
experiência
de possessão
segunda característica
mais importante
presença de períodos
recorrentes de amnésia
referida como lapsos recorrentes de memória que vão além do esquecimento comum
Diagnóstico
diferencial
devem ser diferenciados de condições clínicas e
de outros transtornos mentais
AVC, Encefalopatia,
transt. de ansiedade,
TP, TEPT, uso de
substâncias e Transt.
psicóticos
Tratamento
amplo espectro de
intervenções psicossociais
terapia comportamental, TCC, hipnose, terapia psicodinâmica, fisioterapia especializada e psicoeducação
não houve evidência inequívoca de alta qualidade para apoiar uma intervenção psicossocial sobre outra no tratamento
tratamento
farmacológico
até o momento, nenhum psicofármaco
indicado para o tratamento
medicações aceitas que
melhoram a sintomatologia
benzodiazepínicos
antipsicóticos atípicos
ISRS e IRSNs
podem reduzir a ansiedade e a
apreensão da dissociação
prognóstico
50 e 90% dos
pacientes
apresentam remissão
dos sintomas em curto prazo
após tratamento adequado
até 25% deles
apresentam recidiva
ou desenvolvem novos sintomas
de dissociação ao longo do tempo
Transtorno
Factício
Introdução
o que é?
caracterizado pela intenção do paciente de produzir sinais ou sintomas de problemas físicos ou mentais
Características
comportamentos são voluntários, deliberados
e destinados a um objetivo
mas não consegue
ser controlados
considerados de
qualidade compulsiva.
pacientes podem
fingir sinais (desmaios)
exagerar e dramatizar
seus relatos
até mesmo
autointroduzir doenças
manipulação excessiva
de um corte
aplicação de
insulina
pacientes escolhem
o papel de doente
ganham atenção
e cuidados
ou outros
benefícios
Podemos distinguir duas
síndromes no transtorno factício
síndrome de
Munchausen
indivíduo que organicamente
não tem nenhuma doença
mas que visa ocupar
o papel de paciente
a fim de ganhar atenção
e cuidados médicos
pode se comportar como
portador de um sintoma
chegando até a autoinduzir um
sinal de doença, física ou mental.
síndrome de Munchausen
por procuração
um terceiro faz o indivíduo
assumir o papel de doente
p.ex., uma mãe usa o filho para que ela própria se coloque no papel de paciente
só que indiretamente, por meio da invenção,
exagero ou produção de uma doença na criança
Epidemiologia
prevalência do transtorno
factício na população em geral
é muito difícil
de estimar
varia amplamente
entre os estudos
Fatores aumentam a
predisposição ao transtorno
ser do
sexo feminino
ter um emprego
na área da saúde
ser solteiro
idade de
apresentação
em sua
maioria
começa no início da
idade adulta ou na meia-idade
Etiologia
Pouco se sabe sobre a
fisiopatologia do transtorno factício
Neuroimagem
Evidências
recentes mostram
tempos de resposta
significativamente mais
longos
e ativação
relativamente
maior dos
córtices pré-frontal e
cingulado anterior
ventrolateral
hiperperfusão
do tálamo direito.
Fatores que aumentam a
chance de ter o transtorno
Apresentação dramática
ou atípica de uma doença
Inconsistências na
história da doença
Detalhes vagos
e inconsistentes
Longo histórico médico
com múltiplas admissões
Conhecimento de descrições
de livros de doenças
Abuso de substâncias, especialmente de analgésicos e sedativos prescritos.
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Diagnóstico
diagnóstico baseia-se
em três critérios principais
produção e/ou simulação intencional dos sintomas e sinais predominantemente físicos
necessidade de colocar-se
no papel do doente
ausência de
incentivos externos
ganho econômico, fuga de responsabilidade legal ou melhora do bem-estar físico
OBS
Esse último critério auxilia na distinção entre transtornos factícios e a simulação
Na simulação a ação é incentivada por algo externo: compensações financeiras
Esses pacientes apresentam gradações da complexidade de comportamento
exagerar um
problema médico
(como exagerar no sintoma
de dores nas costas)
fingir a doença, como falsificar um ataque ou agir como se tivessem múltiplas personalidades;
falsificar resultados
de exames laboratoriais
introdução de açúcar em
uma amostra de urina
agravar uma doença, o que pode ocorrer se evitar o tratamento inicial, para que um problema pequeno se torne grave
induzir uma
doença real
injeções com bactérias/vírus
em si próprios
De acordo com
o DSM-5
transtornos factícios são classificados
conforme a prevalência de seus sinais
representados pelas
características a seguir:
Com sinais e sintomas
predominantemente psicológicos
se sinais e sintomas
psicológicos predominam
Com sinais e sintomas
predominantemente físicos
se sinais e sintomas físicos predominam
na apresentação clínica
Com sinais e sintomas psicológicos
e físicos combinados
se sinais e sintomas tanto psicológicos
quanto físicos estão presentes
sem predominância de nenhum
deles na apresentação clínica
Diagnóstico
Diferencial
Quando se suspeita do
transtorno factício
importante considerar
outras etiologias prováveis
Simulação
fingimento consciente de sintomatologia
para obter ganho secundário
é um dos diagnósticos mais difíceis de distinguir do transtorno factício
pois a motivação pode ser difícil
de detectar em muitos casos
Portanto, é importante descartar
qualquer motivação externa
ganho monetário ou
evasão do trabalho
encarceramento
ou serviço militar
Transtorno de conversão e
transtorno de sintomas somáticos
também podem ser
difíceis de distinguir
é imperativo encontrar
evidências objetivas
Tratamento
Psicoterapia
único tratamento eficaz
disponível atualmente
terapias por longo tempo
apresentam desfechos favoráveis
Farmacoterapia
medicamentos não melhora significativamente
os sintomas desse transtorno
importante tratar os sintomas
comórbidos de maneira adequada,
isso pode melhorar indiretamente
o comportamento factício
principais barreiras para dar
início ao tratamento adequado
disposição
do paciente
como seria a
abordagem?
confrontar
o paciente
antes de qualquer
tratamento
adotada por
alguns clínicos
É imprescindível que uma
estratégia seja desenvolvida
antes do
confronto
objetivando minimizar o
constrangimento e as acusações
abordagem multidisciplinar
é recomendada
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frequentemente
são pacientes
negam seu comportamento
e recusam o tratamento
Daqueles que iniciam a
terapia, a maioria desiste
Tratamento da
amnésia dissociativa
alguns casos, ela se
resolve espontaneamente
estudos indicam que retirar a pessoa da situação que causou a amnésia pode ser útil
75% dos pacientes tiveram
remissão espontânea estando
em um ambiente seguro
se não houver
remissão espontânea
terapia é a melhor
opção de tratamento
Medicamentos não são
considerados o tratamento ideal
pois não tratam a
amnésia diretamente
todavia, podem ajudar
na diminuição da angustia
que a amnésia causa no paciente
Critérios
DSM-5
Critério A
Um ou mais sintomas somáticos que são angustiantes ou resultam em perturbações significativas da vida diária
Critério B
Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou problemas de saúde associados, manifestados por, pelo um dos seguintes:
Pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos sintomas de uma pessoa.
Nível persistentemente alto de ansiedade sobre saúde ou sintomas
Tempo e energia excessivos devotados a esses sintomas ou problemas de saúde
Critério C
Embora qualquer sintoma somático possa não estar
continuamente presente, o estado de ser sintomático
é persistente (normalmente mais de seis meses).
Além disso, deve-se especificar
se o diagnóstico é:
Com dor predominante
(anteriormente distúrbio de dor)
o especificador é para indivíduos cujos sintomas somáticos envolvem predominantemente dor
Persistente – caracterizado por sintomas graves, deficiência acentuada e longa duração (mais de seis meses).
Ainda, deve-se especificar
a gravidade atual:
Leve
apenas um dos sintomas especificados no critério B é atendido
moderado
dois ou mais dos sintomas especificados no critério B são atendidos
Grave
dois ou mais dos sintomas especificados no critério B são atendidos
haver múltiplas queixas somáticas (ou
um sintoma somático muito grave).
Epidemiologia
prevalência na
população em geral
estimada
em 2%
mulheres tendem a apresentá-los com mais frequência do que os homens
tratamento
dos transtornos
Estudos controlados
randomizados
vem mostrando resultados
promissores ao uso dos
antagonistas opioides
(p. ex., naloxona e naltrexona)
com relação
a terapia
TCC demonstrou-se
eficaz em estudos
atenção plena também pode ajudar esses pacientes
Tais
alterações
poderiam afetar a percepção somatossensorial/dolorosa, as respostas ao estresse e o controle cognitivo
OBS
expressão de OPRM1 em
pacientes com fibromialgia
correlaciona-se positivamente com
a gravidade dos sintomas da dor
OBS
sintomas somáticos não precisem
estar continuamente presentes
eles devem ser persistentes (devem estar
presentes por mais de seis meses)
OBS
médico deve primeiro avaliar as possíveis causas da amnésia com um abrangente exame físico e neurológico, neuroimagem, testes laboratoriais e
testes neuropsicológicos, se apropriado
OBS
pacientes podem ter dificuldades
em explicar esses sintomas
podem hesitar em discuti-los com o médico
medo de serem
rotulados c/ loucos
Tratamento
do transtorno
psicoterapia
é o método primário
de tratamento
até o momento sem
uma terapia específica
com eficácia maior
que as demais
OBS
uma vez feito o diagnóstico, o confronto não é
necessário e recomendam uma abordagem destinada
a construir uma relação de confiança com o paciente