Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Nursing care of the normal newborn - Coggle Diagram
Nursing care of the normal newborn
การประเมินสภาพทารกแรกเกิด
การตรวจร่างกายตามระบบ
การสังเกตุลักษณะทั่วไป
อาการแสดงของภาวะไม่สุขสบาย
การเคลื่อนไหวการทรงตัว
ระบบผิวหนัง
ปกติ
แรกเกิดจะมีผิวหนังแดง ตึง เรียบ
วันที่ 2-3 จะมีผิวเป็นสีชมพูและเป็นแผ่นแห้ง
มีไขเคลือบ (vernix caseosa)
ผิดปกติ
มีจุดจ้ำเลือด
ผิวแตก ลอก
มีจุดเขียวทั่่วร่างกาย
ระบบศรีษะ
ปกติ
กระหม่อมหน้า (bregma)เป็นรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน
กระหม่อมหลัง(lambda) เป็นรูปสามเหลี่ยม
กระหม่อมควรราบ นุ่ม และ ตึง แต่ไม่โป่ง
ผิดปกติ
กระโหลกศีรษะส่วนท้ายทอยนิ่มผิดปกติ
ระบบดวงตา
ปกติ
ดูขนาด รูปร่าง ลักษณะ
ภายนอก
ผิดปกติ
เลือดออกที่ใต้เยื่อตา
หู
ปกติ
ยอดใบหูอยู่ระดับ
เดียวกัน
ใบหูยืดหยุ่น พบ
กระดูกอ่อน
ผิดปกติ
ไม่ปรากฎรีเฟล็กซ์ของ
การผวา (หูไม่ได้ยิน)
จมูก
ปกติ
จมูกได้รูป มีรจมูกชัดเจน
มีน้ำมูกสีขาวใส
จาม
ผิดปกติ
รูจมูกไม่ได้รูปชัดเจน
มีน้ำมูกเหนียวปนเลือด
ปากและหลอดลม
ปกติ
เพดานปากปิดดี
ลื้นไก่อยู่แนวกลาง
sucking reflex แรงและ
สัมพันธ์กัน
ผิดปกติ
ปากแหว่ง เพดานโหว่
ลิ้นใหญ่ คับปาก
มีแผ่นปิ้นขาวจากเชื้อรา
ปอด
ปกติ
หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้า
ท้อง
ผิดปกติ
เสียงหายใจสองข้างไม่เท่ากัน
หายใจมีเสียงวี๊ดหยุดเป็นช่วงๆ
หัวใจ
ปกติ
ยอดหัวใจ (apex )อยู่ที่ช่วงระหว่างกระดูก
ซี่โครงที่ 4 และ 5
ผิดปกติ
ยอดหัวใจ (apex)อยู่ผิดที่
หัวใจโต เสียงหัวใจผิดปกติ
ตัวเขียว
ช่องท้อง
ปกติ
ม้าม
คลำไดเท่าปลายนิ้ว
ไต
คลำได้ 1-2 ซ.ม.
เหนือสะดือ
ตับ
คลำได้ 2-3 ช.ม. ต่ำกว่าชาย
โครงขวา
ผิดปกติ
ท้องอืด
เส้นเลือดดำที่ท้องเขียวคล้ำ
ไม่พบเสียงลำไส้
ตับ ม้ามโต ท้องมาน
มองเห็นลอนลำไส้ชัดเจน
อวัยวะเพศ
ชาย
ผิดปกติ
คลำไม่พบลูกอัณฑะทั้งในถุงอัณฑะหรือใน
บริเวณขาหนีบ
ปกติ
รูเปิดปัสสาวะอยู่ปลายองคชาติ
คลำพบลูกอัณฑะในถุงอัณฑะ
หญิง
ปกติ
แคมนอกจะใหญ่กว่าแคมใน
ผิดปกติ
คริสตอรีสมีขนาดใหญ่และมีรูเปิด
ปัสสาวะอยู่ด้านบน
ไมมีรูเปิดของช่องคลอด
แคมนอกและในติดเป็น
ชิ้นเดียวกัน
แคมและคริสตอรีสบวม
มือ เท้า แขน ขา
ปกติ
ฝ่าเท้าแบนราบ
มีความสมดุลย์ของมือ
เท้า
มีแรงกล้ามเนื้อเท่ากัน
ผิดปกติ
มีนิ้วมือ นิ้วเท้าเกิน
(Polydactyly)
นิ้วติด (syndactyly)
การตรวจร่างกายทารกแรกเกิดเพื่อประเมินอายุครรภ์ (ฺBallard's scores)
ประเมินความสมบูรณ์ด้านกายภาพ (Physical maturity)
คือ การตรวจลักษณะภายนอก 6 ชนิด ทำได้ทันทีแรกเกิดหรือ 1-2 Hrs. หลังเกิด
เส้นลายฝาเท้า(Plantar surface / plantar creases)
หัวนม(Breast)
ขนอ่อน(Lanugo)
ตา/หู (Eye/Ear)
ผิวหนัง(skin)
อวัยวะเพศชาย/หญิง(Genitals male/Female)
ประเมินความสมบูรณ์ของกล้ามเนื้อและประสาท(Neuromuscular maturity) คือ การตรวจความสมบูรณ์ของกล้ามเนื้อและระบบประสาท 6 ชนิด ควรทำหลังคลอด 24 Hrs. ไปแล้ว
การงอกลับของแขน(Arm recoil)
หลังจับข้อศอกงอเต็มที่นาน 5 นาที แล้วใช้มือจับฝ่ามือทารกเพื่อเหยียดข้อศอกออกเต็มที่แล้วปล่อยมือที่จับทารก
ดึงแขนไปไหล่ตรงข้าม (Scarf sign)
ระยะไกลสุดที่ข้อศอก
ทารกสามารถข้ามผ่านกึ่งกลางหน้าอก
คะแนน
ข้อศอกอยู่ที่รักแร้ของด้านตรงข้าม 0
ข้อศอกอยู่เกือบถึงรักแร้ของด้านตรงข้าม 1
ข้อศอกอยู่ระหว่างกึ่งกลางของลำตัวและรักแร้ 2
ข้อศอกอยู่ไม่ถึงกึ่งกลางลำตัว 4
ข้อศอกอยู่กึ่งกลางลำตัว 3
มุมที่ข้อมือ(square window)
คะแนน
วัดมมได้>90องศา -1
วัดมุมได้ 90 องศา 0
วัดมมได้ 60 องศา1
วัดมมได้ 45 องศา 2
วัดมมได้ 30 องศา 3
วัดมมไม่ได้เลย0 4
การนำส้นเท้าจรดใบหู
(Heel to ear)
ยึด Sacrum
ทารกห้แนบกับที่นอนต้น
ขาชิดท้องดึงเท้าทารกให้
ใกล้ใบหมากที่สุด
คะแนน
ข้อศอกอยู่ที่รักแร้ของด้านตรงข้าม 0
ข้อศอกอยู่เกือบถึงรักแร้ของด้านตรงข้าม 1
ข้อศอกอยู่ระหว่างกึ่งกลางของลำตัวและรักแร้ 2
ข้อศอกอยู่กิ่งกลางลำตัว 3
ข้อศอกอยู่ไม่ถึงกึ่งกลางลำตัว 4
ท่าทาง (Posture)
คะแนน
แขนขาทอดเหยียดตรง อ่อนแรง 0
เริ่มมีเข่าและสะโพกงอแต่แขนเหยียดตรง 1
เข่าและสะโพกงอมากขึ้นแต่แขนเหยียดตรง 2
ขางอและแบะออก แขนเริ่มงอเล็กน้อย3
แขนและขางอได้เต็มที่ 4
มุมที่ขาพับ (popliteal angle)
เมื่อจับข้อเขาเหยียดโดยยึด Sacrumทารกให้แนบกับ
ที่นอนและต้นขาทารกวางบนท้องผู้ตรวจใช้นิ้วชี้เกี่ยวข้อเท้าหรือจับเท้าทารกเพื่อ
เหยียดเข่าไปทางศีรษะเต็มที่
คะแนน
160องศา 0
140องศา 1
180องศา -1
120องศา 2
100 องศา 3
90 องศา 4
<90องศา 5
การพยาบาลทารกแรกเกิดประจำวัน
Physical examination(PE) ทุกๆวัน
การกินให้ Exclusive breastfeeding อย่างเดียว เข้าเต้าๆๆๆ อุ้มพาดบ่า จับเรอ จัดท่านอน
การดูแลขับถ่าย meconium และ void ใน24 ชม.
การนอน ทารกนอนช่วงแรกวันละ 20 ชม.
Check Vital signs (ต้องทราบค่าปกติของแต่ละตัว)
การทำความสะอาดตัวทารก และเช็ดสะดือ
อาการผิดปกติที่ควรทราบและมีอาการผิดปกติเล็กๆน้อยๆที่ดูจะผิดปกติแต่จริงๆ เป็นอาการที่พบได้ในทารก
การให้วัคซีน
1.วัคซีนบีซีจี (BCG)
ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
BCG : เป็นฝีในชั้นใต้ผิวหนัง ต่อมน้ำเหลืองโตเฉพาะที่
คำแนะนำ:-เด็กบางคนอาจเกิดผดสีแดงเล็กๆ หรือเกิดแผลตรงบริเวณที่ฉีดวัคซีนหลังจากฉีดวัคซีนได้ 2-4 สัปดาห์ -อาการนี้จะค่อยๆ บรรเทาลงและหายได้เองภายในไม่กี่สัปดาห์หรือไม่มีรอยส่วนผลข้างเคียงอื่นยังพบได้น้อยมาก
-หากมีหนองหรือมีแผลเกิดขึ้น เนื่องจากเป็นผลข้างเคียงที่ปกติ เด็กสามารถอาบน้ำได้ตามปกติ -ดูแลจุดที่ฉีดวัคซีนให้สะอาดและแห้ง ใช้น้ำต้มสุกที่เย็นแล้วในการทำความสะอาดแผลบริเวณนั้นหากจำเป็น หลังจากนั้นเช็ดให้แห้งด้วยผ้ากอซ
-ห้ามทายาหรือครีมใดๆ และห้ามกดหรือใช้ผ้าพันแผลปิดลงบนแผล สวมใส่เสื้อผ้าที่หลวม
2.วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี (HEPBV1)
ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
Hepatitis B : ไข้ ปวดหัว เวียนหัว เจ็บคอ น้ำมูกไหล คลื่นไส้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย
คำแนะนำ
-ปวด บวม แดงบริเวณที่ฉีด หากเด็กมีอาการบวม หรือแสดงอาการปวด (ร้องโยเยมาก) ให้ประคบด้วยน้ำแข็งเพื่อบรรเทาอาการปวด
-อาการบวม ปวด สามารถหายไปได้เองภายใน 2 วัน
-ร้องกวน เวลาที่เด็กร้องไห้งอแงอย่าเพิ่งตกใจ ต้องใจเย็น ใช้วิธีปลอบโยน เช่น พาไปเดินเล่น เปิดเพลงให้ฟัง
การประเมินการดูแลทารกแรกเกิดที่มีความผิดปกติเล็กน้อย
Club foot
โรคที่เกิดจากความผิดปกติของเท้ามักพบมากในเด็กตั้งแต่แรกเกิด โดยเท้าจะบิดผิดรูปมักเรียกกันว่า เท้าปุก เท้าแป
การพยาบาล
ควรสวมรองเท้าที่พอดีกับเท้า
Tongue-tie
คืออาการที่แถบผิวหนังที่เชื่อมระหว่างลิ้นกับปากด้านล่างสั้นผิดปกติทารกแรกเกิดประมาณ 4 ถึง 11% มักมีอาการของภาวะลิ้นติด และเกิดในเด็กผู้ชายมากกว่าเด็กผู้หญิง แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้มีอาการที่จะมีประสิทธิภาพการทำงานของลิ้นลดลง หรือเกิดปัญหาในดูดนม
การพยาบาล
ประเมินสภาพทั่วไปของทารกก่อนไป OR
วัดสัญญาณชีพก่อนไป OR
3.ตรวจสอบใบเช็นยินยอม
ประเมินการดูดนมของทารก
5.ประเมินสภาพทั่วไปของทารกหลังกลับจาก OR
Lactose intolerance
การแพ้น้ำตาลแลคโตสเกิดจากการที่ลำไส้เล็กไม่สามารถย่อยน้ำตาลแลคโตส ซึ่งเป็นคาร์โบไฮเดรตหรือน้ำตาลที่มีอยู่ตามธรรมชาติในนมหรือผลิตภัณฑ์นม
ปฐมภูมิ
เป็นภาวะทางพันธุกรรมที่พบได้น้อยมาก และต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์
ทุติยภูมิ
เป็นการแพ้ที่พบได้มากกว่า เกิดขึ้นเมื่อเซลล์ในเยื่อบุผิวลำไส้เล็กที่มีเอ็นไซม์แลคเตสอาศัยอยู่ถูกทำให้เสียหาย ทำให้เอ็นไซม์แลคเตสทำงานได้น้อยลง
การพยาบาล
หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารหรือผลิตภัณฑ์ที่ทำมาจากนม หรือรับประทานในปริมาณที่น้อยลง
เลือกรับประทานอาหารที่มีแล็กโทสในปริมาณน้อย หรือไม่มีแล็กโทสเลย เช่น โยเกิร์ต นมพร่องมันเนย หรือผลิตภัณฑ์อื่น ๆ ที่ระบุว่ามีแล็กโทสในปริมาณน้อย เป็นต้น
Down syndrome
แรกเกิดจะมีลักษณะ ตัวอ่อน ปวกเปียก สมองเล็ก จมูกเล็ก แฟบ ใบหูเล็ก ผิดปกติ ตาห่างชี้ขึ้นบน ลายมือมีเส้นขวางฝ่ามือ
การพยาบาล
1.เฝ้าระวังการสำลักขณะดูดนม/หลังดูดนม
2.เน้นการกระตุ้นพัฒนาการให้เด็กสามารถช่วยเหลือตนเองได้
Neonatal teeth
ทารกอาจมีฟันตั้งแต่อยู่ในครรภ์มักเป็นฟันหน้า ด้านล่างอาจเป็นฟันน้ำนมที่ขึ้นเร็วซึ่งมีความแข็งแรงหรือเป็นฟันชุดเกินซึ่งโยกได้ง่ายต้องถอนออก
การพยาบาล
ควรให้ทันตแพทย์ประเมินว่าฟันนี้เป็นฟันชนิดไหนเพื่อใช้ในการวินิจฉัยและรักษาในขั้นต่อไป
neonatal jaundice
อาการ ตัวเหลือง ตาเหลือง
Physiological (ปกติ) พบ>24ชม.หลังคลอด
Pathological (โรค) พบในทารกที่มีโรค G6PD
Breast feeding jaundice พบเหลืองจากได้รับนมไม่พอ
Breast milk jaundice พบเหลืองจากนม
Subtemperature
ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำในทารกแรกเกิด
ทารกปกติควรมีอุณหภูมิที่วัดทางทวารหนักอยู่ในช่วง 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
การพยาบาล
1) จัดสิ่งแวดล้อทไม่ให้ทารกอยู่อยู่ในอุณหภูมิห้องที่ต่ำเกินไป เพื่อให้ทารกมีการใช้ออกซิเจนในการเผาผลาญเพื่อเพิ่มอุณหภูมิกายให้น้อยที่สุด
2) สวมเสื้อผ้าให้ทารกให้เหมาะสมกับสภาพอากาศ สวมหมวกป้องกันความเย็นเนื่องจากศีรษะเป็นส่วนที่มีพื้นที่มากที่สุดของร่างกายเด็กเด็กจึงอาจเสียความร้อนจากศีรษะได้มากที่สุด
3) หมั่นสังเกตอาการเปียกชื้นจากการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะหากมีการเปียกเปื้อนให้เช็ดทำความสะอาดด้วยสะอาดด้วยน้ำอุ่น ซับให้แห้งอย่างรวดเร็ว ไม่ปล่อยทารกนอนเปียกแช่
Naso lacrimal duct
obstruction
จะมีลักษณะตาไม่สู้แสง น้ำตาไหลตลอดเวลา
การพยาบาล
นวดหัวตาจะช่วยให้โอกาสหายได้มากขึ้นและเร็วขึ้นเนื่องจากการกดนวดบริเวณหัวตา
Sucking refect
เป็นการแสดงหน้าที่อย่างหนึ่งของระบบประสาทอัตโนมัติ
ปฏิกิริยาสะท้อนทางปาก (Oral Reflex)
ปฏิกิริยาการดูด (Sucking Reflex) ซึ่งจะมีอะไรสักอย่างไปกระตุ้นริมฝีปาก เมื่อลูกงับหัวนมได้ก็จะมีปฏิกิริยาตอบสนองด้วยการใช้ลิ้นกับเพดานดุนเข้าหากัน จากลานนมไปหาหัวนม
ปฏิกิริยาการกลืน (Swollowing Reflex) เมื่อลูกดูดนมได้แล้ว ต่อไปก็จะกลืน ซึ่งปฏิกิริยานี้จะทำให้ลูกกลืนได้เองโดยอัตโนมัติ
ปฏิกิริยาทางตา (Eye Reflex)
ปฏิกิริยาการกะพริบตา (Blink Reflex) เมื่อมีอะไรมาโดนตา หรือเข้ามาใกล้ตา ก็จะกะพริบตาทันที
ปฏิกิริยาของแก้วตา (Pupil Reflex) เมื่อมีแสงมากระทบที่ม่านตา หรือเวลาที่ลูกจ้องมองแสงไฟ ม่านตาของลูกจะค่อยๆ หดลง เหมือนเป็นการป้องกันไม่ให้แสงเข้านัยน์ตามากเกินไป
ปฏิกิริยาการกลอกตา (the dolls eye response) ลูกสามารถกลอกตาไปมา เพื่อมองหา หรือมองตามสิ่งที่เคลื่อนไหวได้ตั้งแต่ 2-3 วันแรก
Undescended testes
เป็นภาวะที่ลูกอัณฑะไม่เคลื่อนตัวลงไปในถุงอัณฑะตามปกติ โดยติดอยู่ในบริเวณช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน ภาวะนี้เกิดได้กับอัณฑะข้างใดข้างหนึ่งหรืออัณฑะทั้ง 2 ข้าง แต่จะไม่ก่อให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดหรือความผิดปกติในการขับปัสสาวะ
การพยาบาล
สวมใส่กางเกงทรงหลวมเพื่อพรางไม่ให้ผู้อื่นเห็นความผิดปกติที่เกิดขึ้น
Hypoglycemia
การที่มีระดับน้ำตาลในเลือด<70mg/dl มักจะมีอาการ
เหงื่อออก ตัวเย็น มือสั่น ใจสั่น หงุดหงิด เป็นลม หมดสติ
การพยาบาล
1.สังเกตเเละบันทึกอาการทั่วไปของทารก ตรวจดูระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2.ตรวจเเละบันทึกระดับน้ำตาลในเลือดทุก 4-6ชั่วโมง ถ้าต่ำกว่า 45 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรให้รายงานเเพทย์
3.บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย เพื่อดูความสมดุลของภาวะขาดน้ำที่อาจเกิดขึ้นได้
4.สังเกตอาการทารกอย่างใกล้ชิดเพื่อดูความเปลี่ยนแปลงและอาการผิดปกติได้เเก่ ซึม ชัก หยุดหายใจ อาเจียนเป็นต้น เมื่อพบรีบรายงานเเพทย์
Caput
ลักษณะศีรษะบริเวณที่เป็นส่วนนำบวม เนื่องจากเมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด ศีรษะทารกจึงกดโดยตรงกับขอบของมดลูกที่ยังเปิดไม่หมด ทำให้การไหลเวียนกลับของเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะทารกส่วนนั้นเป็นไปไม่สะดวกน้ำเหลืองจากเลือดจึงซึมออกมาคั่งอยู่ทำให้บวมขึ้นในภาวะนี้ไม่จำเป็นต้องทำการรักษา เนื่องจากจะหายไปได้เองหลังคลอดส่วนใหญ่ภายใน 2-3 วัน
การพยาบาล
1.ไม่ต้องการการรักษา ก่อนจะหายไปเอง2-3วัน หรือจนถึง3-4วันหรือจนถึง3-4สัปดาห์ แล้วเเต่ขนาดของก้อน
2.สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนเเปลงอื่นๆ ของcaput
3.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก
4.ถ้ามีรอยเเดงช้ำ(ecchymosed)มากอาจต้องส่องไฟ เพื่อรักษาภาวะตัวเหลืองให้ทารก
5.อธิบายให้มารดาเข้าใยปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้น
Cephal hematoma
เป็นลักษณะการที่มีเลือดออกคั่งในชั้นระหว่าง pericranium กับ skull ซึ่งสาเหตุพบได้จากการที่มีรอยร้าวหรือรอยแตก ของกระโหลกศีรษะ แล้วมีเลือดซึมจากรอยแตกของกระโหลกศีรษะ
การพยาบาล
1) สังเกต ลักษณะ ขนาด และการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ เกี่ยวกับภาวะกระดูก
กะโหลก
2) ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อน โน
4) ติดตามค่า microbilirubin กรณีมีภาวะตัวเหลือง
3) สังเกตอาการซีด การเจาะค่า Hc
5) ไม่ควรใช้ยานวด ยาทา หรือประคบใดๆ หรือเจาะเอาเลือดออก