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Pé diabético, perda da sensação protetora, Mal perfurante plantar,…

- - - - 85% das amputações de membro inferior em diabéticos são causados por ulceras
  - - - anormalidades neurológicas
      - graus variados de doença arterial periférica
- - - - Calçados adequados/ terapêuticos
        
        Educação do paciente (higiene, cuidados e exame diário)
        
        Avaliação vascular
        
        Tratamento de comorbidades
        
        Casos de infecção
    - - Cuidados multidisciplinares (debridamento, enxerto/ retalho de pele)
      - Intervenção endovascular: angioplastia com balão com/sem uso de stent ou bypass cirúrgico
      - Amputação menores e maiores
    - - Leve: ATB empírico oral (flucloxacilina, amoxicilina/clavulânico)
      - Moderado/ Grave: ATB oral ou intravenoso (vancomicina + meropenem)
    - - Gesso de contato total e andadores de gesso removíveis ou não
    - - Dieta rica em arginina, glutamina (leguminosa, ovo, espinafre,peixe)
    - - Curativos
- - - - geralmente ocorre em local de trauma ou úlcera
        
        provoca
        
        dor
        
        edema
        
        calor
        
        secreção purulenta
        
        eritema ou rubor
        
        necrose
        
        tecido de granulação friável
        
        odor fétido
        
        dificuldade de cicatrização
        
        achados locais de inflamação!
    - - com base na presença de dois ou mais achados locais de inflamação, no exame clínico, não colher a cultura superficialmente
        
        Não apresenta sinais locais exatos de ulcera, pode apresentar sinais sistêmicos
        
        Hiperglicemia + sinais sistêmicos\ Comprometimento do estado geral
    - - de acordo com IDSA, em
        
        infectada leve = se envolver, pelo menos, dois sinais, como edema, eritema < 2 cm ao redor da borda, dor/incômodo local, dentre outros
        
        infectada moderada = se envolver estruturas mais profundas ou se houver eritema >2cm ao redor da lesão
        
        não infectada = sem sinais ou sintomas de infecção local ou sistêmica
        
        infectada grave = se houver sinais e sintomas de resposta inflamatória sistêmicas
    - - infecções leves = cefalexina 500mg a cada 6 horas ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg a cada 12h ou clindamicina 150mg a 450 mg a cada 6h ou a cada 8h
      - Em casos de falha terapêutica, sugere-se a associação de sulfametoxazol/trimetroprima 800/160mg 2 comprimidos a cada 12h + amoxicilina/clavulanato 875/125mg a cada 12h
      - desbridamento cirúrgico
  - - - Através da clínica e exame físico
        
        Sinais e sintomas
        
        Claudicação intermitente
        
        sintoma típico da DAOP
        
        paciente recupera-se da dor em 2 a 3 min após a marcha
        
        consegue caminhar a mesma distância após sua recuperação
        
        Dor em repouso
        
        quando a distância da marcha torna-se curta ou nula, instala-se a dor em repouso
        
        indica que as condições do membro estão se deteriorando
        
        Úlcera isquêmica e gangrena
        
        Neuropatia isquêmica
        
        formigamento, dormência, queimação
        
        Impotência
        
        impotência de ereção por dificuldade de perfusão
        
        Atrofia por desuso
        
        ocasionada pela perda progressiva de massa muscular
        
        Outras manifestações sensoriais
        
        frio ou sensação de queimação; dor; diminuição da mobilidade dos dedos, parestesias
        
        Fraqueza muscular e Rigidez Articular
        
        síndrome de Leriche
        
        impotência sexual
        
        doença oclusiva aorto-ilíaca
        
        ausência de pulsos femorais
        
        claudicação intermitente
        
        hiperemia reativa
        
        Exame físico
        
        Inspeção
        
        Avalia cor e condições da pele (integridade, fâneros, presença de gangrena, ulceração, edema e atrofia)
        
        Índice isquêmico ou índice Tornozelo/braço (ITB)
        
        Afere-se a pressão do membro superior e membro inferior do mesmo lado e calcula-se a razão entre eles
        
        Entre 1,0 e 1,4
        
        normal
        
        <0,9
        
        comprometido
        
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        acima de 1,4
        
        não compressível (Devido a calcificação)
        
        Palpação
        
        Palpação dos pulsos femoral poplíteo, tibial posterior e pedioso para mmii
        
        Palpação dos pulsos subclavio, axilar, braquial, radial e ulnar para os membros superiores
        
        Os pulsos devem ser graduados em normal, diminuído ou ausente
        
        Ausculta
        
        As grandes artérias devem ser auscultadas
      - Através de exames complementares
        
        Arteriografia
        
        padrão-ouro
        
        muito invasivo
        
        punçao arterial + introdutor + fio guia + cateter
        
        pode acarretar em complicações
        
        PORTANTO, É UTILIZADO PARA PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA
        
        Angiorressonancia
        
        superstima estenoses
        
        eco-Doppler
        
        detecta lesões, analisa a estrutura física da parede arterial, as relações anatômicas, o conteúdo arterial e, sobretudo, o regime circulatório ao nível da lesão e a distância no território irrigado
        
        auxilia na medida do ITB
        
        Angiotomografia
        
        avalia a perviedade e a anatomia arterial
        
        limitado para grandes calcificações e necessita de acesso venoso e de contraste iodado
        
        Radiografia
        
        o RX simples do pé, pode ajudar a detectar osteomielite subjacente ou infecção de partes moles
        
        pode observar, também, calcificações difusas das artérias de extremidade
        
        laboratorial
        
        CPK
    - - de forma conservadora
        
        com uso de medicações
        
        Antiagregantes plaquetários
        
        Estatinas
        
        Vasodilatadores
        
        Atividade física regular
        
        Todos devem fazer o controle dos fatores de risco
        
        através do controle do(a)
        
        pressão arterial
        
        dislipidemia
        
        fumo
        
        DM, obesidade
        
        fatores ambientais
        
        como
        
        estresse e frio
        
        Idoso
      - de forma cirúrgica
        
        sendo indicada quando
        
        claudicação limitante refratária ao tratamento clínico
        
        dor isquêmica em repouso ou lesões tróficas
        
        por meio de cirurgias de revascularização
        
        derivações ou pontes
        
        Tromboendarterectomia
        
        terapia endovascular
        
        Amputação
        
        Desenvolver colaterais
    - - uma entidade clínica que tem como base a neuropatia induzida pela hiperglicemia sustentada que, com o acometimento vascular e com prévio traumatismo desencadeante, produz uma ulceração no pé.
        
        Doença microvascular
        
        O acometimento de artérias de pequeno calibre desfavorece a perfusão adequada da lesão. Com pouco sangue chegando à ferida, o processo de cicatrização é menos eficiente e mais lento
        
        A disfunção microcirculatória tende a amplificar os efeitos da microangiopatia dos troncos arteriais
        
        Doença macrovascular
        
        Aproximadamente 50% dos diabéticos apresentam algum grau de DAOP e, devido ao processo neuroisquêmico, esta contribui com o desenvolvimento da neuropatia e consequentes complicações nos pés.
        
        Há uma oclusão ou semioclusão lenta e progressiva de um ou mais segmentos de artérias dos MMII. É um processo secundário à aterosclerose
        
        Mais de 70% das oclusões em pacientes diabéticos são infrapatelares: as artérias femoral e poplítea nos pacientes com DM apresentam-se, frequentemente, calcificadas com longas oclusões.
        
        As paredes arteriais em diabéticos são mais calcificadas e a calcificação da camada média (esclerose de Monckeberg) é frequentemente observada em radiografias simples dos membros inferiores.
        
        Incialmente, por algum fator de risco, há lesões vasculares que cursam com depósito de gordura em artérias de grande e médio calibre.
        
        Consequentemente, inicia-se a formação de uma placa de ateroma, que poderá progredir para oclusão, bem como, se romper (Ativando a cascata de coagulação e agregação plaquetária) e formar um trombo.
        
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        A sua prevalência e extensão parecem estar relacionadas com a idade, duração e severidade da DM
        
        Neuropatia Periférica
    - - II. claudicação intermitente
        
        grandes distâncias
        
        pequenas distâncias
      - III. dor de repouso
        
        +
        
        Lesão
        
        CIRUGICO
        
        Se pede uma arteriografia antes da cirugia
        
        Avaliar a arvore arterial
      - I. assintomático
      - IV. lesão trófica
        
        antepé
        
        retropé
        
        pododáctilos
      - De acordo com a classificação de FONTAINE
  - - - em decorrência de DM, excluindo outras etiologias
      - Complicação crônica + comum no DM, 50% dos pacientes
    - - Metábolico
      - Vascular
        
        Ativação das Vias dos polióis
        
        metabolização de glicose sem sorbitol, e acumulando no meio intracelular
        
        diminuição de mio-inositol
        
        menor atividade da Na-K-Atpase
        
        diminui condução nervosa
        
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        redução de NADPH (fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídeo)
        
        diminui a síntese de óxido nítrico (vasodilatador e neurotransmissor inibitório)
        
        Hipóxia e isquemia
      - Hiperglicemia persistente
        
        glicação de proteínas e ativação da vida da hexosamina
        
        Estresse oxidativo
    - - Distribuição anatômica do acometimento
        
        Neuropatias difusas
        
        Sistema nervoso periférico somático
        
        Polineuropatia sensitivo-motora
        
        forma mais comum de Neuropatia diabética
        
        Dano neural
        
        Fibras grossas mielinizadas
        
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        Fibras finas mielinizadas
        
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        Fibras Finas não-mielinizadas
        
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        Sintomatologia
        
        Dor mais pronunciada à noite
        
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        Envolvimento motor
        
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        Sistema nervo autonômico
        
        Mononeurites
        
        Radiculopatia
    - - Padrão clínico e evolutivo previsível
        
        Todos os pacientes no momento do diagnóstico de DM2, devem se avaliar a neuropatia. (ADA,2021)
        
        Rastreio anual
        
        Anamnese direcionada
        
        Avaliação das fibras somáticas finas
        
        térmica e dolorosa
        
        fibras somáticas grossas
        
        teste monofilamento, percepção vibratória, reflexos, propriocepção
        
        Considerar o rastreio em pacientes pré-diabéticos que apresentam sintomas da neuropatia
    - - 2 alterações sugestivas (história clínica, testes de rastreio, testes de condução nervosa
    - - ND é irreversível, TTO para evitar progressão e complicações
        
        otimizar controle glicêmico e cuidados com pé diabético
        
        neuropatia persistente dolorosa --> controle álgico
        
        IRSN, Antidepressivos tricíclicos, Drogas antiepilépticas gabapentinóides
    - - Degeneração de coluna lombar
        
        Cialtagia
      - Hanseníase
- - - - doença infecciosa crônica
        
        Mycobacterium leprae
        
        preferência por células da pele e nervos periféricos
      - Manifesta-se
        
        lesões cutâneas múltiplas, difusas e indolores.
      - Diagnostica-se
        
        presença de lesões cutâneas típicas com perda de sensibilidade
        
        espessamento de nervos periféricos
        
        baciloscopia positiva, verificada através do índice baciloscópico (IB)
      - Trata-se
        
        prevenção de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial
        
        poli quimioterapia (PQT) com rifampicina, dapsona e clofazimina
      - Sintomas semelhantes
        
        Neuropatia
        
        nesse caso, o comprometimento de nervos periféricos ocorre por meio do processo inflamatório causado por ação direta do bacilo ou por reações imunológicas do próprio organismo devido a presença do bacilo.
        
        alterações sensitivas e motoras, responsáveis pelas incapacidades e deformidades físicas
    - - O diabetes não ocasiona feridas e manchas, somente agrava-as devido as neuropatias
    - - inflamação de partes moles localizada caracterizada por infiltração leucocítica da derme, dilatação capilar e proliferação bacteriana
      - Quadros de celulite geralmente caracterizam-se por quadro de dor localizada, eritema, edema e calor em uma região da pele, mais comumente extremidades.
    - - doença inflamatória que acomete sobretudo as articulações e ocorre quando a taxa de ácido úrico no sangue está em níveis acima do normal (hiperuricemia).
    - - biopsia
    - - As alterações laboratoriais encontradas são pancitopenia com anemia normocítica e normocrômica, leucopenia, trombocitopenia e ausência de eosinófilos no sangue periférico. A inversão albumina/globulina é característica. Também podem ser encontradas outras alterações inespecíficas, como elevação das aminotransferases hepáticas e bilirrubinas e diminuição da atividade de protrombina.
  - - - avaliação pré-operatória da hemoglobina e contagem de plaquetas
      - Coagulograma
        
        Eletrólitos
        
        Leucograma
        
        Glicemia
        
        Hemoglobina glicasada
        
        Função renal
  - - - Deformidades estruturais
      - Quadros de osteomielite
    - - com o doppler vai avaliar a pressão na artéria braquial e nas artérias supramaleolares e vai dividir os resultados
    - - A ressonância magnética (RM) é o exame de imagem indicado quando há incerteza diagnóstica e preparação para tratamento cirúrgico da osteomielite.
      - Cintilografia óssea
        
        úteis para descartar pé de Charcot se o resultado for positivo, uma vez que o osso sem
        infecção não capta o leucócito marcado
    - - para programação cirúrgica
  - - - aumento das proeminências
        dos metatarsos, dedos em garra, dedos em martelo, joanetes, perda do arco plantar ( Artropatia de Charcot)
    - - Evidenciar xerodermia ( pele ressecada)
    - - (pele pálida, avermelhada, azulada ou arroxeada), pele
        fria e rarefação de pelos são sinais de insuficiência arterial
    - - avalição da sensibilidade
        
        (tátil, dolorosa-térmica e vibratória)
        
        Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento (10g) de Semmes-Weinstem
        
        Avaliação da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz
      - avaliação
        de reflexos tendíneos
        
        Avaliação do reflexo tendíneo Aquileu
      - avaliação da função motora.
    - - deve contemplar, no mínimo, a palpação
        dos pulsos pediosos e tibiais posteriores
    - - Localização anatomica
      - Tamanho
      - Tipo/quantidade de tecido
      - Exsudato
      - Bordas/margens
      - Pele perilesional
      - Infecção
        
        maior frequência de úlcera nos
        membros inferiores
        
        a diminuição da resposta neutrofílica e da insuficiência vascular
        
        Deve-se suspeitar de infecção na presença de exsudato purulento ou sinais de inflamação (rubor, dor, calor ou enduração/edema).
        
        Outras características sugestivas de infecção são odor fétido, presença de necrose e não cicatrização das lesões apesar do tratamento adequado.
        
        Na presença de infecção, deve-se considerar a necessidade de obter cultura para orientar
        o início ou a troca do antibiótico quando não há resposta satisfatória.
- - - - quatro vias distintas
        
        fluxo aumentado da via dos polióis
        
        aumento de formação do produto final da glicosilação avançada (AGE)
        
        gera
        
        acúmulo de proteína nas paredes dos vasos
        
        interferem
        
        vasoconstrição e vasodilatação
        
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        indiretamente
        
        1 more item...
        
        disfunção e perda de células endoteliais
        
        oclusão
        
        precedem
        
        graves complicações vasculares
        
        ativação de proteína quinase C (PKC)
        
        luxo aumentado da via das hexosaminas
- - - - propriocepção
        
        prejudicando
        
        marcha
        
        causando
        
        injúria tecidual
        
        má distribuição da carga biomecânica