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PÉ DIABÉTICO, DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA E O PÉ DIABETICO,…
PÉ DIABÉTICO
DIABETES
É
Doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia
A 6° maior causa de internação hospitalar
principal causa de amputações não traumáticas de membros inferiores
principal causa de cegueira em adultos
tem um alto risco de mortalidade
Ocorre
15 milhões de adultos brasileiros afetados
Em 2021 foram investidos 42,9 bilhões de dolares
537 milhões de adultos diabéticos no mundo
18 milhões de adultos tem tolerância diminuída à glicose
Quase um terço (32%) das pessoas que vivem com diabetes no Brasil não possuem diagnóstico
Dividida em
Tipo 1
Fatores genéticos e ambientais
Autoimune em que a destruição das ilhotas é causada principalmente por células imunológicas contra antígenos das células β
Tipo 2
Interação de fatores genéticos e ambientais
Resistência insulinica
Suas consequências são
Microvasculares
Ocorre
Lesão endotelial
Retinopatia diabética
Doença que afeta os pequenos vasos da retina
Neuropatia diabética
Complicação crônica mais comum e mais incapacitante do diabetes
Ocorre devido a um dano no nervo
Pode acometer um único nervo ou vários pelo corpo
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Relaciona-se
Manifesta-se
Espasmos musculares
Clônus
Fasciculações
Contrações finas e rápidas
Amiotrofias
Perda de destreza e paresia
Doença renal
Anormalidades estruturais ou funcionais persistentes (mais de três meses)
Macrovasculares
Aterosclerose
Doença cerebrovascular
Interrupção do fluxo sanguíneo no cérebro
Doença arterial periférica
Estreitamento das artérias periféricas
Doença arterial coronariana
Conjunto de doenças que resultam do desenvolvimento de aterosclerose nos vasos que irrigam o coração
É
Uma complicação crônica do diabetes. Caracterizada por lesões nos tecidos profundos associados a distúrbios neurológicos e doença vascular nos MMII.
Ocorre
Prevalência global do pé diabético é de 6,3%
Mais comum em homens
Mais prevalente em pacientes com DM 2
Diagnóstico
Primeiro é importante uma boa anamnese para a avaliação dos pés da pessoa com diabetes.
Por meio da
Anamnese identificam-se os fatores de riscos para o desenvolvimento do pé-diabético e levantam suspeita da presença e da gravidade de complicações, como neuropatia e vasculopatia.
Que são
Tempo da doença do Diabetes Mellitus e controle glicêmico
Histórias de complicações micro e macrovasculares
História de úlceras, de amputações ou by-pass em membros
Se senti dor ou desconforto em membros inferiores
História de tabagismo
Segunda etapa é o exame físico
Inspeção
Olhar se tem alguma úlcera
Olhar os sapatos do paciente
Olhar as regiões interdigitais
Avaliar a hidratação dos pés
Olhar coloração, temperatura, distribuição dos pelos
Verificar a integridade de unhas e pele
Exame neurológico
Tem como objetivo avaliar a sensibilidade ( dolorosa-térmica e vibratória) e a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação
da função motora.
Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de Semmes-Weinstem
Resultado
A percepção da sensibilidade protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações, no entanto se as duas respostas estiver corretas das três aplicações a percepção da sensibilidade protetora está presente.
Avaliação da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz
Resultado
O teste é positivo (alterado) se o paciente responde de forma incorreta (pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o diapasão vibrando), em pelo menos duas de três aplicações, e negativo (normal) com duas das três respostas corretas
Avaliação do reflexo tendíneo-aquileu
Resultado
O teste é considerado alterado quando a flexão plantar reflexa do pé está ausente ou diminuída.
Avaliação da sensibilidade térmica e dolorosa (ponta romba ou fina) também podem ser feitas
Avaliação vascular
O exame físico do componente vascular deve contemplar, no mínimo, a palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores.
Avaliar se tem isquemia crítica de membro
È
Uma urgência médica, com elevado risco de perda da viabilidade do membro.
Os sinais são
Dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, paralisia por frio e palidez
Avaliação de sinais de insuficiência venosa
Manifesta-se com edema, hiperpigmentação da pele, dermatolipoesclerose (fibrose e atrofia do tecido subcutâneo e da pele), eczema ou úlcera venosa
Avaliação das feridas
classificadas em
úlceras agudas (secundárias à abrasão dérmica) ou crônicas (consequência do aumento da pressão sobre pontos específicos),
arteriais (resultante de um quadro de insuficiência arterial periférica) ou venosas (causadas por insuficiência venosa periférica).
Sempre que presente, a ferida deve ser avaliada quanto
à(ao):
Localização anatômica; tamanho (área, diâmetro e profundidade); tipo/quantidade de tecido; exsudato; bordas/margens; pele perilesional; infecção
Avaliar presença de infecção
Na presença de infecção, deve-se considerar a necessidade de obter cultura para orientar o início ou a troca do antibiótico quando não há resposta satisfatória.
Última etapa é os exames de complementares
Depende das
Alterações identificadas na avaliação do Pé Diabético
Tem como
Fisiopatologia
multifatorial
Perca progressiva da sensibilidade protetora
disfunção autonômica periférica
que somados levam a
complicações
como
Infecções
Destruição do tecido
Ulcerações
insuficiência vascular,
A perda axonal motora distal
resulta em
Atrofia da musculatura intrínseca do pé e um desequilíbrio entre
as forças extensoras e flexoras dos pododáctilos
Que leva a
flexão metatarsofalangeana crônica (dedos em
garra)
gerando
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Tratamento
Baseia-se
Nas alterações do pé diabético e nos fatores de risco modificáveis
Clínico
Pé diabético neuropático
Dor neuropática
Analgésicos não opioides
Antidepressivos tricíclicos
Anticonvulsivantes
Uso de órteses
Pé diabético infectado
Infecções leves
Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg a cada 12 horas
Cefalexina 500 mg a cada 6 horas
Clindamicina 150 mg a 450 mg a cada 6 horas ou a cada 8 horas
Infecções graves
Vancomicina e piperacilina/tazobactam
Vancomicina e um carbapenêmico (meropeném ou imipeném)
As úlceras devem ser
Cobertas
Curativo com hidrocoloide
Tratadas de acordo com seu agente infeccioso
Bactéria
Fungo
Cirúrgico
Amputação de membro
Úlceras grau III e IV
Oesteomielite
Indicação cirúrgica
Desbridadas
Revascularização do membro
Stent
By-pass
Estabilização das alterações ósseas
Classificado em
Isquêmico
Consiste em
Sensibilidade preservada e circulação comprometida
Cursa com
Claudicação intermitente
Neurovascular
Neuropático
Consiste em
Perda progressiva da sensibilidade
Epidemiologia
Atualmente, 463 milhões de pessoas entre 20 a 79 anos de idade têm diabetes mellitus (DM) no mundo.
Com a perspectiva de aumento de 51%, estima-se para o ano de 2045 que aproximadamente 700 milhões de pessoas com a doença.
O Brasil é o quinto país com o maior número de pessoas com a doença no mundo.
Estima-se que atualmente 16,8 milhões de brasileiros tenham diabetes.
Este cenário suscita medidas urgentes de controle e prevenção da doença, bem como de suas complicações
O “pé diabético”, ou melhor úlcera do pé diabético, é uma das complicações mais comuns
Prevenção
Consiste em
examinar os pés diariamente
caso o paciente não tenha condições de realizar a inspeção pedir ajuda.
verificar se à presença;
frieiras
cortes
calos
rachaduras
feridas
alterações de cor
manter os pés sempre limpos, usar sempre água morna, e nunca quente, para evitar queimaduras.
usar meias sem costuras
manter pela hidratada
ao cortar as unhas é preciso lavá-las e secá-las bem. Para cortar, usar um alicate apropriado ou uma tesoura de ponta arredondadas, e sem tirar a cutículas.
não andar descalço. manter os pés sempre protegidos, inclusive na praia e na piscina.
os calçados ideias são os fechados, macios, confortáveis e com solados rígidos, que ofereçam firmeza.
Evitar
saltos quadrados; no máximo, 3 cm de altura.
sapatos fechados
duros
de plástico
couro sintético
sapatos de ponta fina
saltos muito altos
sandálias que deixa os pés desprotegidos.
Diagnóstico Diferencial
Uremia
Vários sinais associados a causa primária de doença renal em estágio terminal podem estar presentes
Exames de diferenciação: Ureia, creatinina, taxa de filtração glomerular anormais consistentes com DRET
Deficiência de cianocobalamina
Exames para diferenciação: Hemograma revela anemia macro cística, níveis séricos de vitamina B12
Hipotireoidismo
Exames de Diferenciação: TSH elevado no hipotireoidismo primário.
A tiroxina sérica livre pode ser baixa
Porfiria aguda intermitente
Exames de diferenciação: Ácido aminolevulinico elevado e porfobilinogenio
Ingestão crônica de bebida alcoólica
Casos graves apresentam-se associados com anemia, deficiência de tiamina e testes da função hepática alterados
Envenenamento por metais pesados
Níveis anormalmente altos de chumbo ou outros metais no sangue
Neuropatia induzida por medicamentos
Não possui exames para diferenciar
Neuropatia desmielinizante inflamatória crônica
Pode ser difícil diferenciar, Biópsias do nervo mostram números elevados de macrófagos
Miastenia Gravis
Exames de diferenciação: Estão presentes anticorpos contra receptores de acetilcolina ou proteína associadas aos receptores
Síndrome de Guillain-Barré
Exames de diferenciação: A dissociação albuminocitológica no LCR, presentes em 80% a 90% dos pacientes em 1 semana após início dos sintomas
Mononeuropatia múltipla: Vasculite
Exames para diferenciação: Vasculite e infiltrados linfócitos em biópsias do nervo
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA E O PÉ DIABETICO
DAOP é
Doença Arterial Obstrutiva Periférica
Ocasionada por
Aterosclerose
Lesão endotelial
Acumulo de gordura na parede do vaso
Se relaciona com a DM
1,5 a 4 vezes de mortalidade
Aterosclerose
Alto risco de úlceras isquêmicas
Afeta frequentemente as artérias dos MMII
Fatores de risco
Tabagismo, aumento de colesterol, HAS, diabetes
Apresenta-se
Geralmente assintomáticos
Dor de um ou mais grupos musculares
Dor em repouso
Feridas não cicatrizantes
Palidez, hipotermia, gangrena
Claudicação intermitente
Acometimento aterosclerótico da aorta e seus ramos
Tratada
Clinicamente
Controle lipídico
Estatinas
Controle da PA
Antihipertensivos
Controle da glicemia
Mudança do estilo de vida
Medicamentos para tratamento específico
Cilostazol
Pentoxifilina
Não é indicado
Diminui o fibrinogênio diminuindo a viscosidade do sangue
Anti-agregantes
Prostaglandinas
Cirurgicamente
Revascularização
Stents e by-pass
Amputação de membro
Falha terapeutica
Úlceras grau III e IV
GRUPO 7, DR. FELIPE ALUNOS
: Antonios Haonat, Beatriz Oliveira, Ester Mairesse (secretária), Julia Gondim, Juliana Santos (coordenadora), Marina Nunes, Mirelly Valadares e Sara Barros
FONTES
: Federação Internacional de Diabetes / Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes / BMJ Best Practice, Pé diabético complicações, Neuropatia diabética / Ministério da Saúde, Manual do pé diabético /