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EMORRAGIE SUBARACNOIDEE - Coggle Diagram
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE
1.C
spontanea
E
rottura di aneurismi, meno frequentemente MAV e cavernomi
QC
sangue in cisterne della base, in solchi e midollo e solo successivamente nella volta cranica
Ep
10/100 000/aa
post-traumatica
2.E
rottura di aneurismi 70-80%. Il 2% della popolazione è portatore di aneurisma, a volte si può avere un sintomo prodromico di rottura (cefalea sorda, nausea, malessere) -> spesso la rottura è in realtà una fissurazione, la rottura vera è praticamente letale al 100% perché lo spazio subaracnoideo, a bassa pressione, non offre resistenza all'inondamento
MAV
10%, localizzazione cerebrale o spinale-cervicale
zone di anastomosi arterovenose senza letto capillare interposto, possono dare fenomeni di furto arterioso con ischemie delle zone circostanti + effetto massa ed effetti irritativi di tipo comiziale
sine materia - 10% delle ESA: il pz deve essere valutato con angiografia/angioTC al momento 0 e dopo 7-10gg -> si scopre un aneurisma nel 3% dei casi, non farlo espone il pz a rischio di rebleeding a 3 mesi
non si vede niente la prima volta magari per vasospasmo, magari perché il sangue stravasato nasconde la vista o per difetti tecnici di angioTC o angiografia
cause rare: vasculiti, dissezioni di vaso, disturbi della coagulaz, cocaina, trombosi venosa cerebrale, apoplessia pituitarica, raramente tumori
3.QC
segni premonitori
sono molto rare nella pratica clinica per quanto la letteratura le descriva come più comuni.
Tipicamente, precedono di circa 3 settimane il sanguinamento, sono riscoltrabili in pz giovani: cefalea, dolore orbitario, stordimento, diplopia, ptosi, disfasia, epilessia...
ESA
cefalea a pugnale improvvisa, anche se sono descritti casi con cefalea non devastante
segni di ipts endocranica, irritazione meningea (rigor, Brudzinski, Lasegue e Kernig) ed eventuali segni neurologici focali
segni neurologici focali: emiparesi-emiplegia (ematoma fronto-temporale da rottura MCA), paralisi di IIInc (caratteristico di aneurisma del sifone) -> ptosi, midriasi, oftalmoplegia parziale - "basta una cefalea con anisocoria e ptosi palpebrale in pz sveglio per fare diagnosi di aneurisma del sifone"
DD
emicrania e trombosi venosa: il rigor è l'elemento essenziale
dissecazione carotidi
rottura aneurisma
apoplessia pituitarica: in questo caso il pz è cieco
arterite temporale
encefalopatia ipertensiva
cefalea da sforzo o da att sessuale
4.C del QC
scala di Hunt Hess
asintomatico o con minimi sintomi meningei. Spesso legato a emorragia perimesencefalica sine causa, a cui consegue una trombizzazione e un arresto dell'emorragia
cefalea moderata-severa: rigor nucale ma senza deficit neuro
assonnato, confuso, lievi deficit focali
stupor, emiparesi moderata-severa, possibile precoce rigidità decerebrata e disturbi vegetativi
coma profonda, rigidità decerebrata, aspetto moribondo
FIsher
no sangue: dovuto a emorragia perimesencefalica, deve essere confermato da rachicentesi positiva
sottile strato ematico diffuso con spessore ematico <1mm
coaguli localizzati o strati ematici maggiori di 1mm
ESA con inondamento ventricolare o ematoma intraparenchimale : :
5.T
CLIPPING
chirurgia maggiore in craniotomia, si sposta la scissura di Silvio per raggiungere le cisterne della base, aspirare il sangue e porre una clip in titanio sul colletto dell'aneurisma
trattamento definitivo, permette l'aspirazione del sangue e quindi una prevenzione delle complicanze dell'ESA
COILING
chirurgia endoscopica con posizionamento di spirali nella sacca ed eventuali stent a chiudere il colletto e rinforzare il vaso
si rischia un intervento non definitivo per dislocazione delle spirali o apertura del colletto. Inoltre, non si riesce ad aspirare il sangue stravasato
possibili trattamenti combinati
6.PR
malattia con PR pesante: 10-15% morte improvvisa, 50-60% entro i primi 30gg
FPP
trattamento precoce, HuntHess basso, età giovane, dimensioni piccole dell'aneurisma. Ipts è FPN
COMPL
RISANGUINAMENTO
Ep
fino al 44%, ha PR peggiore rispetto al 1o, la metà avviene nei primi 3gg, il rischio poi cala fino al 15o giorno, in cui si stabilizza definitivamente a 5%/anno
E
scarso controllo pressorio (mai oltre i 150mmHg di sistolica), sforzi improvvisi, (cadute della PIC??), l'esecuzione stessa dell'angiografia, clipping dell'aneurisma >72h, farmaci fibrinolitici
VASOSPASMO
EP
da contrazione delle cellule muscolari lisce (che arriva fino alla necrosi delle stesse???) a causa dell'azione dell'emoglobina. Alta prob nei FIsher 3-4
Hb causa vasospasmo per az diretta, generazione di superossidi e consumo di NO e inibiz del Fattore di rilascio endotelio-derivato
Ep
2/3 dei malati ha vasospasmo radiologico, 1/3 ce l'ha anche clinico
QC
andamento gaussiano, con picco a 5-15gg e poi rilasciamento
pz diventa soporoso e con segni neurologici focali. TC evidenzia aree ipodense ischemiche
D
clinica
doppler transcranico con misurazione velocità dei flussi -> se anomalie fare angioTC o angiografia
T
NIMODIPINA SEMPRE
Terapia delle 3H: Hypertension, Hypervolemia, Hemodiluition
IDROCEFALO
acuto
occlusione degli egressi del IV ventricolo o dell'acquedotto di Silvio
cronico
leptomeningite irritativa. Si nota declino cognitivo dopo qualche mese