Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

NEURO - Coggle Diagram

- - - - Lesiones secundarias; siringomielia, mielopatías
    - - Lesiones primarias por agresión directa
    - - S. Brown-Séquard (hemisección)
      - S. Cola de Caballo
      - Sind. Medular Anterior (fibras ⅔ anterior)
      - S. Transverso completo
      - S. Medular central (fibras centrales)
      - Valoración
        
        examen neurológico se registra en una hoja estandarizada, motor, sensitivo y neurológico
      - Conceptos
        
        Cuadriplejia o tetraplejia
        
        Pentaplejia
        
        Paraplejia
- - - - Secundarias
      - Terciarias
      - Primarias
    - - Lesiones focales
      - Lesiones difusas
      - Fracturas
- - - - Cerebro
        
        Lóbulo frontal: Función motora, lenguaje hablado y pensamiento complejo (imaginación,
        
        planificación, razonamiento, comportamiento).
        
        Lóbulo parietal: Funciones sensitivas (tacto, gusto, temperatura)
        
        Lóbulo temporal: función auditiva, comprensión del lenguaje oral y escrito, memoria y
        
        emociones.
        
        Lóbulo occipital: Función visual
        
        Partes
        
        Tálamo
        
        Hipotálamo
        
        Córtex
      - Tronco encefálico
        
        Protuberancia
        
        Bulbo
        
        Mesencéfalo
      - Cerebelo
      - Médula espinal
      - Meninges
        
        Aracnoides
        
        Piamadre
        
        Duramadre
    - - SNSPSomático
      - SNPAutónomo
  - - - MRC o test de Daniels
      - Glasgow, RASS, Ramsay
    - - ● Reflejo de Babinski
      - ● Reflejo de Chaddock
      - ● Reflejo de Oppenheim
      - ● Reflejo de Hoffman
    - - Brudzinski
      - Rigidez de nuca
      - Kerning
- - - - Extrahospitalario
        
        112
        
        Cualquier persona
      - Intrahospitalario
        
        Profesionales
      - Criterios de exclusión
        
        No cumple criterios de inclusión de Código Ictus extrahospitalario.
        
        Enfermedad terminal, demencia avanzada, edad>80 años, TCE<3 meses, cirugía<14 días
        
        Pacientes anticoagulados o que han recibido heparina 48h antes, deben ser remitidos para medir tiempos de coagulación. Un INR< 1,7 no contraindica la trombolisis
      - Criterios de inclusión
        
        Paciente que cumple criterios clínicos de ictus agudo (escala de Cincinnati).
        
        Situación basal previa del paciente funcionalmente independiente o con alguna limitación leve en ABVD (escala de Rankin o escala de Barthel).
        
        Posibilidad de garantizar un intervalo desde la aparición de síntomas a la instauración de tratamiento revascularizante de menos de 4,5h o 6h en caso de disponer de RVI
        
        Ictus del despertar cuando se solicita asistencia nada más descubrir el déficit neurológico
  - - - No modificables
      - Modificables
    - - Exploración neurológica
      - P. Imagen
      - Clínica
      - Angiografía
      - P. Laboratorio
      - Rx tórax
      - Ecocardiografía
    - - ● Asegurar vía aérea (Cánula de Guedel o IOT se Glasgow igual o inferior a 8)
      - ● Ventilar y oxigenación suplementaria en caso de ser necesario
      - ● Mantener hemodinamia (PA, Fc, PVC, PPC -Presión de Perfusión Cerebral-) y
      - monitorización continua de signos vitales
      - ● Reposo con cabeza en 30º para evitar aumentos de PIC y broncoaspiraciones
      - ● SNG si hay un bajo nivel de consciencia
      - ● Canalizar una vía venosa periférica en el brazo no parético para anal´tiicas, sueroterapia
      - y tratamiento farmacológico endovenoso.
      - ● Anamnesis (si el paciente no puede, recurrir a la familia, amigo o testigo x): Es
      - fundamental saber la hora de inicio de los síntomas, comorbilidad asociada, eventos
      - recientes (ictus, IAM, traumas, cirugías…) el grado de autonomía previo y tratamiento
      - farmacológico habitual que siga.
      - ● Valoración neurológica
      - ○ Pares craneales
      - ○ Lenguaje
      - ○ Función motora y sensitiva
      - ○ Equilibrio
      - ○ Coordinación y marcha
      - ○ Escala de Glasgow
      - ○ Control pupilar (simetría,
      - reactividad)
      - ○ Escala Canadiense (es la que se usa en la Unidad de Ictus)
      - ● Pruebas complementarias: TC o RMN, arteriografía, hemograma, coagulación,
      - bioquímica, punción lumbar, DTC, ECG, Rx tórax, ecocardiograma, cultivos…
      - ● Control estricto de signos vitales durante fibrinolisis (PA, Fc, Fr, SatO2) y monitorización
      - cardíaca para valorar arritmias, SCA o paro cardiaco
      - ● Tener en cuenta que la fibrinolisis puede provocar hemorragia cerebral
    - - Administración de fibrinolíticos EV
        
        Se realiza durante las 4,5 h posteriores a los primeros síntomas
        
        rt-Pa o Alteplasa
        
        La dosis se calcula según el peso (0,9 mg/kg)
        
        nunca sobrepasando la dosis máxima (90 mg)
        
        La pauta consiste en un bolo con el 10% del
        
        medicamento en el primer minuto y el otro
        
        90% mediante Perfusión Contínua en 60 min.
      - RVI
        
        Antes de las 6 primeras horas
      - Cuidados tras fibrinolisis
        
        ● Administrar antiagregantes plaquetarios VO después de las primeras 48 h post-Ictus
        
        (AAS 100-300 mg o Clopidogrel 7 mg c/24h para los alérgicos) o anticoagulantes EV
        
        (heparina sódica).
        
        ● Tratar la hiperglucemia o hipoglucemia (que no salga de rango 80-150) porque puede dar
        
        la clínica de Ictus isquémico.
        
        ● Tratar convulsiones aisladas (típicas las primeras 24h) con 10mg de diazepam Ev y, si
        
        persiste, con antiepilépticos (fenitoína, valproato sódico, levetiracetam)
        
        ● Uso de antitérmicos (paracetamol o metamizol) y medidas físicas cuando la temperatura
        
        sea superior a 37,6 ºC. (A veces es necesario monitorización central de temperatura)
        
        ● Administración de analgesia
        
        ● Mantener un adecuado balance hidroelectrolítico, control estricto de diuresis (SV si bajo
        
        nivel de consciencia) y dieta absoluta hasta mejoría.
        
        ● Neuromonitorización multimodal si fuese necesario y medidas de optimización de PIC,
        
        PitO2, PPC, BIS
        
        ● Tratamiento quirúrgico si fuera necesario (angioplastia percutánea, endarterectomía
        
        carótida, hemicraniectomía en caso de HTIC mantenida…)
        
        ● Rehabilitación precoz (fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional…)
        
        ● Cuidados de suplencia según el grado de incapacidad. A veces necesitan SNG
        
        ● Mantener conversación
        
        ● Comprobar el reflejo faríngeo y tusígeno antes de iniciar la tolerancia VO, con cama en
        
        45º y verificando que sí es capaz de no atragantarse.
        
        ● Tomar medidas para evitar estreñimiento
        
        ● Mantener cuerpo alineado, cambios posturales, ejercicios pasivo/activos, medidas para
        
        prevenir UPP o caídas (escala Downton)
        
        ● Apoyo emocional y educación sanitaria al paciente, su familia y su cuidador
        
        ● Valorar Complicaciones postfibrinolisis
        
        Complicaciones postfibrinolisis
        
        Neurológicas
        
        Conversión del ictus isquémico a hemorrágico: Se da en las primeras 24-48h post-Ictus
        
        y su clínica es somnolencia, deterioro neurológico y cefalea intensa.
        
        Edema cerebral
        
        Hidrocefalia e HTIC (Hipertensión Intracraneal)
        
        Convulsiones parciales o generalizadas
        
        No neurológicas
        
        Hemorragia gingival
        
        Hemorragia nasal
        
        Hematuria
        
        Hemorragia digestiva
        
        Sangrado por puntos de punción o inserción de catéteres
        
        Heridas
        
        Formación de hematomas
  - - - Monitorización de signos vitales con ajuste de alarmas al inicio de cada turno (ECG, Fc,
      - PA, Fr, Sat O2, CO2, PVC, Tª central)
      - Protección ocular
      - Cabecera en 30% o cama en anti trendelenburg y correcta alineación corporal
      - Retirar si se puede collarín cervical y, si no se puede, acolchar puntos de presión. Vigilar
      - que no esté modificando la PIC
      - Permeabilidad de la vía aérea y soporte ventilatorio
      - Evitar sujeciones del TOT alrededor del cuello (colocarlo con HAID sobre las orejas) y, si
      - no es posible, aflojar levemente y almohadillar comisuras bucales.
      - Vigilar sujeción de TOT y las úlceras que generan
      - UPP
      - Control de pupilas y glasgow cada hora (Sustituido por RASS o Ramsay si el paciente
      - está sedado)
      - Neuromonitorización contínua (PIC, Pit O2, PPC,
      - BIC, SjO2) y medidas para optimizar parámetros
      - Optimización y mantenimiento de sedación,
      - analgesia e incluso relajación muscular, si fuese
      - necesario (midazolam, propofol, remifentanilo,
      - fentanilo, morfina, cisatracurio).
      - Valoración del dolor con la escala EVA o ESCID
      - (pacientes ventilados) cada turno
      - Monitorización intensiva de glucemia para
      - mantener un rango de 80-150 g/dl y
      - administración de Humulina Regular según el
      - protocolo de la unidad
      - Garantizar una nutrición adecuada por SNG (orotraqueal si se sospecha traumatismo
      - facial)
      - Limpieza, hidratación, protección y valoración ocular en cada turno.
      - Higiene e hidratación bucal en cada turno.
      - Cambios posturales c/2-4h, alivio de puntos de presión, hidratación cutánea con ácidos
      - grasos y ejercicios pasivos/activos con extremidades.
      - Cuidados de catéter invasivos, sondajes y heridas
      - Medidas en caso de aumento de PIC; Si PIC superior a 20 y/o PitO2 menor a 15
        
        Cama elevada en 30º.
        
        Revisar sujeción TOT.
        
        Alineación corporal.
        
        Control pupilar.
        
        Adaptación a ventilación mecánica.
        
        Control de BIS
        
        Necesidad de aspiración de secreciones, previo bolo de sedación o, incluso, relajación.
        
        Revisión de signos vitales
        
        Extracción de gasometría arterial (PaO2, PaCO2, pH, glucemia, natremia)
        
        Temperatura corporal descartando febrícula o fiebre
        
        Tener preparado suero salino hipertónico (SSH) o Manitol 20%
  - - - Escala de Hunt y Hess
      - Tto y cuidados
        
        ● Optimización y mantenimiento de vía aérea permeable
        
        ● Ventilación y oxigenoterapia valorando VMI
        
        ● Optimización hemodinámica (Pa, Fc, PVC, PPC): Importante mantener sistólica entre 150
        
        y 140 mmHg y PAm inferior a 110 mmHg. Si es necesario, hacer uso de volumen o aminas
        
        ante hipotensión o antihipertensivos como captopril, labetalol o urapidilo frente a HTA)
        
        ● Control estricto de Glasgow,
        
        ● Valoración de pupilas y neurológico
        
        ● Monitorización continua de signos vitales con temperatura central
        
        ● Control de CO2 espirado en VMI
        
        ● Optimización de PIC mediante neuromonitorización y medidas para reducir la PIC
        
        (niveles óptimos de sedación, analgesia y relajación, resolución de hipoxemia e
        
        hipercapnia, optimizar temperatura corporal, uso de diuréticos osmóticos como manitol
        
        20% EV o suero salino hipertónico EV)
        
        ● Prevención de vasoespasmos mediante vasodilatadores cerebrales como el nimodipino
        
        (60 mg c/4h VO o 1-2 mg/h EV con PC) y control diario de DTC
        
        ● Control de equilibrio electrolítico y diuresis (colocación de SV) por riesgo de síndrome
        
        de “pierde sal” (poliuria superior a 4l, hipovolemia e hiponatremia). Se trata con
        
        fludrocortisona (0,2-0,4 mg c/24h VO) o hidrocortisona (50-100 mg/24h VO)
        
        ● Control y optimización de glucemias (que no suba ni baje de 80-150 mg/dl), de
        
        hemoglobina, temperatura (inferior a 37,5º) y estreñimiento (laxantes VO o enemas).
        
        ● Administración de analgesia para dolor
        
        ● Respetar silencio y sueño
        
        ● Tratamiento quirúrgico si fuese necesario (embolización del aneurisma, evacuación de
        
        hematoma, craniectomía descompresiva)
        
        ● Si la hemorragia se extiende a ventrículos o aparece hidrocefalia, se requerirá colocar un
        
        drenaje ventricular externo (DVE) en quirófano.
        
        ● Cuidados de suplencia según grado de incapacidad.
        
        ● Pueden necesitar SNG y nutrición enteral.
        
        ● Mantener conversación con el paciente frente a él, hablando despacio y claro pero SIN
        
        GRITAR, con mensajes simples y preguntas de respuesta sí/no.
        
        ● Comprobar el reflejo faríngeo y tusígeno antes de iniciar la tolerancia VO, con cama en
        
        45º.
        
        ● Tomar medidas para evitar el estreñimiento (laxante y enemas).
        
        ● Mantener el cuerpo alineado y practicar cambios posturales y ejercicios pasivo/activos
        
        como medidas para prevenir UPP y caídas.
        
        ● Apoyo emocional y educación sanitaria a paciente, familia y/o cuidador.
    - - Valoración neurológica
      - P. Imagen
      - Clínica
        
        ● Alteraciones meníngeas
        
        Cefalea súbita e intensa, rigidez de nuca, contractura raquídea, fotofobia, mareas, vértigo y
        
        vómitos.
        
        ● Alteración del nivel de consciencia
        
        Somnolencia, confusión, agitación, pérdida de conciencia
        
        ● Déficit neurológicos graves
        
        Pueden ser irreversibles pero se dan evolutivamente: Alteración del habla, hemiparesia,
        
        hemiplejia, decorticación o descerebración, disfagia, problemas de visión, incontinencia,
        
        convulsiones e incluso coma.
        
        ● Alteración de los núcleos y centros nerviosos
        
        Cursa con hipertermia, cambios en signos vitales y cambios en el medio externo
        
        ● Presentación de vasoespasmo en dos fases
        
        Es muy frecuente, típico de hemorragias subaracnoideas. Al inicio próximo de aneurisma roto
        
        que dura de 1 a 2h y, posteriormente, otro que dura de 1 a 2 semanas y es la causa más
        
        frecuente de muerte o lesión neurológica grave.
        
        Se debe valorar constantemente la tensión.
        
        ● Edema cerebral o Resangrado
        
        ● Hidrocefalia
        
        Aumento del líquido cefalorraquídeo por incapacidad de drenarse.
        
        ● HTIC
        
        Se considera hipertensión intracraneal si PIC superior a 20 y/o PitO2 menor a 15
        
        ● Herniación
        
        Se produce tras periodos relativamente largos de PIC muy elevada.
      - Angiografía
      - P. Laboratorio
      - Punción lumbar
- - - - Crisis focales (parciales)
        
        Con alteración de la conciencia (focales complejas)
        
        Con progresión a tónico-clónico bilateral
        
        Sin alteración de la conciencia (focales simples)
        
        Aura epiléptica
      - Crisis generalizadas (totales)
        
        Crisis generalizada de ausencia
        
        Crisis generalizada mioclónica
        
        Crisis generalizada atónica
        
        Crisis generalizada tónico-clónica (crisis convulsiva
      - Clínica
        
        ● Síntomas prodrómicos: Cambio de ánimo, ansiedad, mareos, cefalea, dificultad para
        
        concentrarse y cambios conductuales desde horas o días antes
        
        ● Aura: No siempre aparece y depende de cada persona concretamente.
        
        ● Alteración del nivel de conciencia: Puede o no darse pérdida de conocimiento.
        
        ● Síntomas sensoriales: Alteraciones visuales, auditivas, gustativas, olfativas...
        
        ● Síntomas vegetativos (automatismo): Movimientos repetitivos de boca y manos,
        
        alteraciones cardíacas, náuseas y vómitos, piloerección cutánea...
        
        ● Síntomas motores: Dependiendo del tipo de crisis
        
        ○ Crisis tónica: Rigidez.
        
        41
        
        Claudia Reyes Fariña
        
        ○ Crisis clónica: Sacudidas musculares.
        
        ○ Crisis tónico-clónicas: Convulsiones con posibles mordeduras de lengua, caída,
        
        opistótonos y pérdida de esfínter urinario y fecal.
        
        ● Periodo postcrítico: Alteraciones neurológicas en el periodo inmediatamente posterior
        
        a las crisis hasta que el cerebro recobra su actividad normal (falta de respuesta, cefaleas,
        
        déficit sensoriales, motores y cognitivos como falta de memoria, síntomas psiquiátricos
        
        como depresión o psicosis). Puede durar desde minutos u horas, hasta días.
        
        Ttio y cuidados
        
        Optimización y mantenimiento de la vía aérea permeable, oxigenoterapia (si precisa) y
        
        valoración del nivel de conciencia.
        
        Prevenir complicaciones durante la crisis epiléptica, como evitar traumatismos y
        
        broncoaspiraciones (posición de seguridad) y controlar tiempo y semiología.
        
        Canalización de vía venosa periférica para administración de tratamiento farmacológico
        
        inmediato, si procede.
        
        Valoración de signos vitales (Pa, Fc, Fr, SatO2, Tª)
        
        Tratamiento farmacológico.
        
        Tras la crisis tranquilizar al paciente, reposo en cama, realizar valoración neurológica y
        
        obtención de muestras de sangre (glucemia, electrolitos, niveles plasmáticos de
        
        antiepilépticos, tóxicos, etc) Puede que requiera ingreso en UCI
        
        Tratamiento quirúrgico en epilepsia de mal control o resistente a fármacos
        
        antiepilépticos (cirugía de resección del foco epiléptico cortical)
        
        Nuevas terapias: Termocoagulación por radiofrecuencia guiada por SEEG, termoterapia
        
        por láser guiada por RM, estimulación cerebra
        
        Pautas y estilos de vida: El tratamiento fundamental es la prevención de la crisis
        epiléptica.
  - - - Electroneurograma
      - P. Laboratorio
      - Electromiografía
      - HC
      - P. Imagen
      - Clinica
        
        Parestesia y debilidad muscular en MMII y, a veces, progresa rápidamente hacia brazos,
        
        músculos respiratorios y pares craneales, pudiendo provocar arreflexia, incapacidad
        
        para percibir sensaciones y hasta parálisis generalizada.
        
        Afectación de SNA con HTA, hipotensión ortostática, taquicardia, bradicardia e incluso
        
        asistolia, íleo paralítico (estreñimiento), disfunción vesical y anormalidades de la
        
        sudoración (diaforesis)
        
        Debilidad de la musculatura respiratoria con taquipnea, disnea e insuficiencia
        
        respiratoria con necesidad de IOT y ventilación mecánica.
        
        Dificultad para la masticación, deglución (disfagia) y fonación (disartria).
        
        Tto y cuidados
        
        Optimización y mantenimiento de vía aérea permeable, ventilación y oxigenación
        
        requiriendo incluso intubación selectiva precoz y ventilación mecánica.
        
        Monitorización contínua de signos vitales (PA, Fc, Fr, Sat O2, ECG) y administración de
        
        volumen, aminas y antiarrítmicos si fuese necesario.
        
        Canalización de dos vías venosas periféricas o VVC, si es necesario.
        
        Administración intravenosa de inmunoglobulinas (400 mg/kg/día durante 5 días en las
        
        dos primeras semanas) o realización de plasmaféresis.
        
        La plasmaféresis es el intercambio de plasma por albúmina o por PFC días alternos hasta 5
        
        sesiones, en las dos primeras semanas).
        
        La administración de esteroides debe ser sopesada en cada caso debido a sus posibles
        
        efectos secundarios.
        
        Tratamiento profiláctico de trombosis con HBPM.
        
        Tratamiento profiláctico del estreñimiento.
        
        Aporte nutricional de líquidos vía enteral con test de deglución.
        
        Fisioterapia respiratoria para evitar atelectasia y neumonías.
        
        Rehabilitación general (ejercicios pasivos/ activos, sedestación).
        
        Rehabilitación con logopeda.
        
        Apoyo emocional y educación sanitaria a paciente y familia.
      - PL
  - - - Historia clínica
      - Exploración neurológica
      - Hallazgos clínicos
      - Pruebas serológicas (anticuerpos anti-rach en suero)
      - Electromiograma
      - Estimulación nerviosa repetitiva
      - Confirmación farmacológica con anticolinesterásicos (test de edrofonio)
      - TC o RMN del timo
      - Estudios de función pulmonar
    - - Ocular
      - Generalizada
  - - - Historia clínica
      - Exploración neurológica
      - Manifestaciones clínicas
      - Punción lumbar con análisis de LCR y medición de la PIC
      - TC
      - Pruebas de laboratorio