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CRÍTICOS - Coggle Diagram

- - - - Atropina + Relajante / Pseudoanalgesia (fentanilo)
  - - - 1) Preoxigenar al 100% (hay que recordar que los ventiladores son ordenadores).
      - 3) Es una técnica estéril.
      - 4) Si no tenemos una sonda cerrada se utiliza una sonda por aspiración, no reintroducirla y luego tirarla.
      - 5) Se aspira al retirar y en sentido rotatorio.
      - 6) La aspiración tiene una duración aproximada de 15 segundos.
      - 2) Intentar usar circuitos de aspiración cerrados para mantener la presión continua en el sistema (ventaja para el paciente) e intentar no incrementar el riesgo de contagio (ventaja para el profesional).
    - - Cuidados TOT
        
        Higiene bucal
        
        Revisar dispositivos y tener equipamiento sustitutivo preparado
        
        Rotación c/ 8h evitar UPP
        
        Mantener intimidad del paciente
    - - ✓ BAL: Lavado Bronqueoalveolar → Se precisa de un catéter con un tapón reabsorbible en la punta, se preoxigena, desinfecta, se introduce el catéter y 20 ml de SF (posteriormente se aspira la muestra). Es una técnica algo agresiva
      - *El BAL es mucho más agresivo que el BAS, por eso, es tan importante la preoxigenación en este tipo de técnicas.
      - ✓ BAS: Broncoaspirado → Es una técnica más simple, para obtener secreciones bronquiales y es menos específica, porque, se considera que está contaminada. a.
  - - - V. Tidal; 5-7 x kg. Multiplicado por la FR da VM
      - Peep; a + peep más comprometido. reclutamiento
      - FiO2; 21-100. A más FiO2 + comprometido
      - FR; pauta en función de los niveles de Co2
  - - - Fio2
      - V.C / TIDAL
      - Peep
      - Relación I:E
      - Ventilador
      - Flujo
    - - Trigger
      - Ppk
      - Elastancia
      - Presión plateada (presión meseta)
      - Compliance
    - - ✓ Nivel Clínico: Aparecen menos errores, sedación y mortalidad.
      - ✓ Costes: Menos neumonías, complicaciones y estancias.
      - ✓ Paciente: Puede hablar y beber, soporta menos dolor y tiene menos complicaciones.
      - Candidato ideal
        
        ✓ Exacerbación de EPOC o EAP de intensidad moderada.
        
        ✓ Estabilidad hemodinámica.
        
        ✓ Buen nivel de alerta y colaboración.
        
        ✓ Tos eficaz, sin muchas secreciones bronquiales.
        
        ✓ Necesidad no prolongada de soporte ventilatorio.
        
        ✓ Criterios clínicos y gasométricos de mejoría en 1-2h.
      - Contraindicaciones
        
        ✓ Elevado riesgo de broncoaspiración.
        
        ✓ Agitación psicomotriz grave.
        
        ✓ Traumatismo o cirugía facial reciente.
        
        ✓ Neumotórax no drenado
        
        ✓ PCR o inestabilidad hemodinámica.
        
        ✓ Apnea o depresión respiratoria grave.
        
        ✓ Broncorrea excesiva.
        
        ✓ Obstrucción de la vía aérea superior.
      - Modalidades
        
        BIPAP
        
        CPAP
    - - SIMV
      - VCRP
      - CMV
      - NAVA
  - - - Hipoxemia
      - No patología cardiaca
      - Afectación pulmonar bilateral
    - - Decúbito prono
        
        Ventajas
        
        Contraindicaciones
      - UPP (c/2-3h)
      - Cuidados oculares
      - Revisar alineación cervical
      - Vigilar accesos vasculares y sondas
- - - - 1) Isofundin 2000-3000ml en 24h, según peso y ajuste con NE.
      - 2) CLK según bioquímica (1mEq/Kg/día).
      - 3) Analgesia, sedación y relajación de acción corta.
  - - - Bloqueantes neuromusculares
      - Evaluar la autorregulación cerebral
      - Hipocapnia leve
      - Si la autorregulación está intacta, aumentar la TA con fluidos, vasopresores y/o inotropos
    - - Hiperventilación
        
        No se recomienda PCC mayor a 90
      - Coma barbitúrico
      - Hipotermia inducida leve (35-36)
        
        Sólo aumentar 0.1-0.2 º/h, para recalentar
        
        No se recomienda por debajo de 25ºC
      - Craniectomía (lo más común)
      - Reinserción en la sociedad RV (lo dejó caer)
    - - Bolos de manitol o S.S.Hipertónico (Disolver 17 amp de NaCl en 500 mL de SG)
      - Considerar instalación de drenaje ventricular y valorar líquido
        
        También puede medir la PIC
        
        Colocar siempre 20 cm por encima del CAE
        
        Complicaciones; infecciones nasocmiales, obstrucción o iatrogenia por mal uso.
        
        No más de 22 mL/h
        
        no se fabrica más de 500 ml al día
      - 35<PCo2<38
      - Considerar profilaxis anticonvulsivante durante una semana
      - Aumentar la analgesia y/o sedación para disminuir la PIC
      - Considerar monitorización electoencefalogréfica
      - 60<PPC<70
    - - ✓ PIC < 20mmHg.
      - ✓ PTiO2: 25-30 mmHg. - PIC
      - ✓ PPC > 70mmHg (TAM – PIC).
      - Es la presión que existe dentro del espacio craneoespinal y que es monitorizada habitualmente mediante un catéter intraparenquimatoso, aunque también se puede llevar a cabo con uno ventricular. Sus valores son:
      - ✓ Normal < 20 o ≤ 15mmHg si se ha realizado una craneotomía descompresiva. ✓ Hipertensión intracraneal (HIC) 20 – 40mmHg.
      - ✓ HIC severa > 40mmHg.
- - - - ✓ Formación y entrenamiento adecuado en la manipulación de la vía aérea. ✓ Higiene de manos estricta.
      - ✓ Control de la presión del neumotaponamiento (> 20cm H2O) c/6-8h. ✓ Higiene bucal con clorhexidina (0.12-0.2%) c/6-8h.
      - ✓ Evitar el decúbito supino a 0º, siempre que sea posible.
      - ✓ Favorecer el proceso de extubación precoz, de forma segura.
      - ✓ Evitar el cambio programado de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.
    - - ✓ Descontaminación selectiva del tubo digestivo.
      - ✓ Aspiración de secreciones subglóticas.
      - ✓ Antibiótico sistémicos durante la intubación en pacientes con nivel de conciencia bajo.
- - - - Posible, terapias de remplazo renal, como hemodiálisis
      - Mayor catéter mayor flujo
      - Conocimientos previos de la técnica
      - filtro PTM <200 mmHg
      - Cambiarse cada 72h
    - - Realizar hemocultivos (i.causa)
      - Antibióticos de amplio espectro hasta que se sepa microorganismo
      - Medir lactato en sangre y reevaluación si es superior a 2 mmol
      - 30 ml/kg IV de cristaloides si hay hipotensión o lactato igual o mayor de 4 mmol
- - - - Ámbito extrahospitalario
        
        METTAG
      - Ámbito intrahospitalario
        
        MTS
    - - 1) El triaje, objetivo garantizar el uso óptimo y equitativo de los recursos de cuidados críticos. Es necesario sopesar los beneficios de la admisión frente a los riesgos.
      - 2) Los intensivistas deben tomar la decisión final sobre el triaje para la admisión a la UC.
      - 3) Los algoritmos y protocolos de distribución pueden ser útiles, pero nunca pueden suplantar el papel de los expertos intensivistas.
      - 4) Las infraestructuras deben organizarse de forma eficiente tanto dentro los hospitales como a nivel regional.
  - - - TA; TAM (2TAD+TAS)/3 (60-80, buena perfusión), manguito de presión, invasiva.
      - FR; (>20-22, 12-18, <10)
      - FC; pulso ritmo y anomalías. Pulsioxímetro, ECG, monitorización permanente.
      - SatO2; 90-95
        
        Mujeres; 12-16 g/dl
        
        Hombres; 13.5-18 g/dl
      - PVC
        
        Transductor de presión en el 4º espacio intercostal, en la línea axilar media y hacer “cero” en dicho transductor.
        
        ✓ Luz Proximal: Sedoanalgesia y/o Noradrenalina.
        
        ✓ Luz Medial: Nutrición Parenteral (sólo por 1 vía por su carácter lipídico e interacciones).
        
        ✓ Después de coger una vía central se debe llevar a cabo una Rx de tórax para ver cuál es la situación del catéter y por si se han originado lesiones al introducirlo.
        
        ✓ Si el transductor no está a la altura correcta, tanto la lectura como el tto serán erróneos.
        
        Aurícula Dcha. (0-5cm H2O) o Vena Cava (6-12cm H2O).
        
        ✓ Luz Distal: Fluidoterapia y Medición Puntual de la PVC.
      - Monitorización Avanzada
        
        ✓ Respiratorio: Capnografía; CO2 espirado, nos da idea de la ventilación y patrón respiratorio
        
        ✓ Hemodinámico: Sistema PICCO. Monitorización del gasto cardiaco.
        
        ✓ Abdomen: PIA.
        
        ✓ Neurología: BIS + Escala RASS.
        
        GSA
        
        Nol y ANI (analgesia)
        
        INVOS
        
        PICCO
        
        Dolor
        
        EVA
        
        Subjetivo
        
        Escala OMS
        
        Opioides menores
        
        Opioides mayores
        
        AINES
        
        Técnicas invasivas
        
        Escala Evolución
        
        Sedación
        
        Relajación
        
        Analgesisa
        
        4 Coma barbitúrico
        
        ANALGESIA
        
        Morfina
        
        Fentanilo
        
        SEDACIÓN
        
        Midazolam
        
        Propofol
        
        RELAJACIÓN
        
        Cisatracuronio
        
        Rocuronio
        
        Metabólico PIA
        
        Presión estable dentro de la cavidad abdominal
        
        9-14 obesos y embarazadas
        
        5-7 normal
        
        FR PARA LA MONITORIZACIÓN ABDOMINAL
        
        1) Disminución de la Compliance Abdominal: IRA, cirugía abdominal, trauma abdominal grave, obesidad (IMC > 30), posición prono, semiincorporada y quemaduras graves, con escaras abdominales.
        
        2) Aumento del Volumen Intraabdominal: Dilatación del tracto gastrointestinal, masa intraabdominal (tumores o abscesos), hemoperitoneo o hematoma peritoneal, neumoperitoneo (incluyendo laparoscopia con elevada presión de insuflación) y ascitis (disfunción hepática).
        
        3) Combinación de Ambos Factores: Sepsis grave, shock séptico, pancreatitis aguda grave, infección intraabdominal complicada, resucitación masiva con fluidos (5l/24h), politranfusión (> 10 unidades de concentrados de hematíes/24h), quemaduras extensas, politraumatismo grave, hipotermia (Tª corporal < 33ºC), acidosis (pH < 7.2) y coagulopatía.
        
        mayor a 20 S. Compartimental abdominal
- - - - Troponina, CPK, hipoxemia, hipercapnia
    - - Parkland