Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อมูลทั่วไป - Coggle Diagram

- - - - RBC count 3.97 M/uL ต่ำ
    - - Creatinine 1.31 mg/dl สูง
      - eGFR 35.9 ml/Min/1.73n stage 3
      - BUN 36 mg/dl สูง
      - Mg 2.9 mg/dl
      - Cl 96 mmol/L
    - - pH 7.429
      - PCO2 60.4 mmHg
      - HCO3 39.3 mmo/L
      - แปลผล Metabolic alkalosis complete compensated มีภาวะเลือดเป็นด่างปรับชดเชยสมบูรณ์
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: ไม่มีอาการหน้ามืดหรือใจสั่น Coma score E4VtM5 ตัวและปลายมือปลายเท้าไม่เย็น เยื่อบุตาไม่ซีด ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด หัวใจเต้นสม่ำเสมอ หายใจสม่ำเสมอ ความดันโลหิตสูงเล็กน้อย
        O: Capillary refill <2 วินาที
        O: urine out put 400 ml/8ชั่วโมง
        O: สัญญาณชีพ วันที่ 9 มกราคม 2566
        T 37.4-37.5 องศา
        P 86-88 ครั้ง/นาที
        R 20-22 ครั้ง/นาที
        BP 133/80-161/99 mmHg
        O: O2 saturation 98-99%
        O: ผลตรวจ Complete blood count
        RBC count 3.97 M/uL
        O: ผลตรวจ Electrocardiography normal sinus rhythm
        O: ผลตรวจ Chest x ray Cardiomegaly with hilar infiltration both lung Patchy infiltration both lung
      - จุดมุ่งหมาย มีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพ
        T 36.5-37.4 องศา
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        R 16-20 ครั้ง/นาที
        BP 90/60-120/90 mmHg
        
        O2 saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
        
        ผลตรวจ Complete blood count
        RBC count 3.97 M/uL
        
        Capillary refill <2 วินาที
        
        ผลตรวจ Electrocardiography normal sinus rhythm
        
        urine out put มากกว่า 800ml/8ชั่วโมง
        
        Chest x ray พบ infiltration ลดลง
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของ Cardiac output ลดลง ได้แก่ หน้ามืด ใจสั่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อย ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของ Cardiac output ลดลง ได้แก่ หน้ามืด ใจสั่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อย ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น
        
        ดูแลให้รับ Oxygen ผ่าน Ventilator SIMV mode FiO2 0.4 และระวังท่อเลื่อนหลุด
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ Capillary refill และระดับความรู้สึกตัว ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินและบันทึก O2 saturation ทุก 4 ชั่วโมง
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำ เข้า-ออก
        
        หาก urine out put < 800ml/8ชั่วโมง ให้ยา Lasix 160 mg v drip in 4 hr
        
        ติดตามผลตรวจ Complete blood count ค่า Red blood cell
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียง
        
        ติดตามผลตรวจ ElectrocardiographyและChest x ray
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: ไม่มีอาการเขียว หายใจไม่หอบเหนื่อย ไม่มีอาการหายใจลำบาก ไม่ใช้กล้ามเนื้ออื่นในการช่วยหายใจ ไอมีเสียงเสมหะ Suction ได้เสมหะ 2 สาย สีขาวขุ่น เหนียว
        O: Capillary refill <2 วินาที
        O: ฟังปอดพบเสียง Crepitation both lung
        O: สัญญาณชีพ วันที่ 9 มกราคม 2566
        T 37.4-37.5 องศา
        P 86-88 ครั้ง/นาที
        R 20-22 ครั้ง/นาที
        BP 133/80-161/99 mmHg
        O: O2 saturation 98-99%
        O: ผลตรวจ Chest x ray Cardiomegaly with hilar infiltration both lung Patchy infiltration both lung
        O: ผลตรวจ Sputum culture Few gram positive cocci
      - จุดมุ่งหมาย ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพ
        T 36.5-37.4 องศา
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        R 16-20 ครั้ง/นาที
        BP 90/60-120/90 mmHg
        
        O2 saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
        
        6.Chest x ray พบ infiltration ลดลง
        
        3.ฟังปอดพบเสียง Crepitation ลดลง
        
        7.Sputum culture ไม่พบเชื้อ
        
        2.Capillary refill <2 วินาที
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ลำตัว ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจหอบเหนื่อย หายใจลำบาก ใช้กล้ามเนื้ออื่นในการช่วยหายใจ เป็นต้น
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ลำตัว ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจหอบเหนื่อย หายใจลำบาก ใช้กล้ามเนื้ออื่นในการช่วยหายใจ เป็นต้น
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 60-90 องศา
        
        Suction clear airway ทุก 4 ชั่วโมง และสังเกตปริมาณ สี ลักษณะ ของเสมหะ
        
        ดูแลให้รับ Oxygen ผ่าน Ventilator SIMV mode FiO2 0.4 และระวังท่อเลื่อนหลุด
        
        ฟังปอด ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ และCapillary refill ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินและบันทึก O2 saturation ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ดูแลตามหลัก Aseptic Technique
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียง
        
        ให้รับประทานยา Enalapril 1 tab 2 เวลา หลังอาหาร พร้อมสังเกตผลข้างเคียง ได้แก่ มึนงง หน้ามืด เหนื่อย ไอ เป็นต้น
        
        พ่นยา Berodual 4 puff MDI ทุก 4 ชั่วโมง พร้อมสังเกตผลข้างเคียง ได้แก่ อาการสั่น ปากแห้ง ปวดศีรษะ ไอ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เป็นต้น
        
        ให้ยา Ceftriaxone 2 gm v drip OD พร้อมสังเกตผลข้างเคียง ได้แก่ เจ็บคอ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
        
        ติดตามผล Chest x ray และ Sputum culture
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: ไม่มีอาการบวม หายใจไม่หอบเหนื่อย หายใจสม่ำเสมอ ไม่มีอาการท้องอืด นอนราบได้ ไม่มีอาการซึมหรืออ่อนเพลีย Coma score E4VtM5 ความดันโลหิตสูงเล็กน้อย
        O: ฟังปอดพบเสียง Crepitation both lung
        O: urine out put 400 ml/8ชั่วโมง
        O: สัญญาณชีพ วันที่ 9 มกราคม 2566
        P 86-88 ครั้ง/นาที
        R 20-22 ครั้ง/นาที
        BP 133/80-161/99 mmHg
        O: ผลตรวจ Blood chemistry
        Creatinine 1.31 mg/dl
        BUN 36 mg/dl
        eGFR 35.9 ml/Min/1.73n
        O: ผลตรวจ Chest x ray infiltration both lung Patchy infiltration both lung
      - จุดมุ่งหมาย มีภาวะน้ำเกินและของเสียคั่งในร่างกายลดลง
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพ
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        R 16-20 ครั้ง/นาที
        BP 90/60-120/90 mmHg
        
        5.ผลตรวจ Blood chemistry
        Creatinine 0.67-1.17 mg/dl
        BUN 5.0-23.0 mg/dl
        eGFR > 90 ml/Min/1.73n
        
        6.Chest x ray พบ infiltration ลดลง
        
        3.urine out put มากกว่า 800ml/8ชั่วโมง
        
        2.ฟังปอดพบเสียง Crepitation ลดลง
        
        มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกินและของเสียคั่งลดลง (อาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกินและของเสียคั่ง ได้แก่ อาการบวม หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว ท้องอืด นอนราบไม่ได้ ซึม อ่อนเพลีย ความดันโลหิตสูง เป็นต้น)
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกินและของเสียคั่ง ได้แก่ อาการบวม หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว ท้องอืด นอนราบไม่ได้ ซึม อ่อนเพลีย เป็นต้น
        
        ฟังปอด ทุก 4 ชั่วโมง
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำ เข้า-ออก
        
        หาก urine out put < 800ml/8ชั่วโมง ให้ยา Lasix 160 mg v drip in 4 hr
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ติดตามผลตรวจ Blood chemistry ค่า Creatinine, BUN, eGFR
        
        ติดตามผลตรวจ chest x ray
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: ไม่มีอาการท้องอืด ไม่มีอาการซึม อ่อนเพลีย ไม่คลื่นไส้ ไม่อาเจียน ความดันโลหิตสูงเล็กน้อย หัวใจเต้นปกติ หายใจไม่ลำบาก หายใจสม่ำเสมอ
        O: urine out put 400 ml/8ชั่วโมง
        O: สัญญาณชีพ วันที่ 9 มกราคม 2566
        P 86-88 ครั้ง/นาที
        R 20-22 ครั้ง/นาที
        BP 133/80-161/99 mmHg
        O: ผลตรวจ Blood chemistry
        Mg 2.9 mg/dl
        eGFR 35.9 ml/Min/1.73n
      - จุดมุ่งหมาย มีภาวะ Hypochloremia ลดลง
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        4.ผลตรวจ Blood chemistry
        Cl 98-107 mmol/L
        eGFR > 90 ml/Min/1.73n
        
        5.ผลตรวจ Arterial Blood Gas
        pH 7.35-7.45
        PCO2 35-45 mmHg
        HCO3 22-26 mmo/L
        
        3.สัญญาณชีพ
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        R 16-20 ครั้ง/นาที
        BP : 90/69-120/90 mmHg
        
        2.urine out put มากกว่า 800ml/8ชั่วโมง
        
        1.มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypochloremia ลดลง (อาการและอาการแสดงของ Hypochloremia ได้แก่ ซึม อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นผิดปกติ หายใจลำบาก ท้องร่วง ความดันโลหิตสูง เป็นต้น)
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะhypochloremia ได้แก่ ซึม อ่อนเพลีย หายใจลำบาก ท้องร่วง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำ เข้า-ออก
        
        หาก urine out put < 800ml/8ชั่วโมง ให้ยา Lasix 160 mg v drip in 4 hr
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ติดตามผลตรวจ Blood chemistry ค่า Cl, eGFR
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: ไม่มีอาการท้องอืด
        O: ไม่มีอาการซึม อ่อนเพลีย ไม่คลื่นไส้ ไม่อาเจียน ความดันโลหิตสูงเล็กน้อย หัวใจเต้นปกติ หายใจไม่ลำบาก หายใจสม่ำเสมอ
        O: urine out put 400 ml/8ชั่วโมง
        O: สัญญาณชีพ วันที่ 9 มกราคม 2566
        P 86-88 ครั้ง/นาที
        R 20-22 ครั้ง/นาที
        BP 133/80-161/99 mmHg
        O: ผลตรวจ Blood chemistry
        Mg 2.9 mg/dl
        eGFR 35.9 ml/Min/1.73n
      - จุดมุ่งหมาย มีภาวะ Hypermegnesemia ลดลง
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพ
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        R 16-20 ครั้ง/นาที
        BP 90/60-120/90 mmHg
        
        4.ผลตรวจ Blood chemistry
        Mg 1.6-2.6 mg/dl
        eGFR > 90 ml/Min/1.73n
        
        urine out put มากกว่า 800ml/8ชั่วโมง
        
        มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypermegnesemia ลดลง (อาการและอาการแสดงของ Hypermegnesemia ได้แก่ ท้องอืด ซึม อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติหายใจลำบาก หายใจเร็ว เป็นต้น)
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypermegnesemia ได้แก่ ท้องอืด อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ความกันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ หายใจลำบาก หายใจเร็ว ซึม เป็นต้น
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำ เข้า-ออก
        
        หาก urine out put < 800ml/8ชั่วโมง ให้ยา Lasix 160 mg v drip in 4 hr
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ติดตามผลตรวจ Blood chemistry ค่า Mg, eGFR
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: ผู้ป่วยอายุ 90 ปี นอนติดเตียง
        O: motor power แขนขาทั้ง : 2 ข้าง grade 4
      - จุดมุ่งหมาย มีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพ
        T 36.5-37.4 องศา
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        R 16-20 ครั้ง/นาที
        BP 90/60-120/90 mmHg
        
        O2 saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
        
        ผลตรวจ Complete blood count
        RBC count 3.97 M/uL
        
        Capillary refill <2 วินาที
        
        ผลตรวจ Electrocardiography normal sinus rhythm
        
        urine out put มากกว่า 800ml/8ชั่วโมง
        
        Chest x ray พบ infiltration ลดลง
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของ Cardiac output ลดลง ได้แก่ หน้ามืด ใจสั่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อย ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินลักษณะที่ถูกกดทับ ว่ามีรอยแดง มีรอยถลอก แผล หรือการลอกหลุดของผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก
        
        ทำความสะอาดและเปลี่ยนผ้าอ้อมสำเร็จรูปภายหลังการขับถ่ายปัสสาวะ อุจจาระดูแลความสะอาดผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณก้นกบและอวัยวะเพศ ต้องเช็ดให้แห้งและสะอาดอยู่เสมอ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยสวมใส่เสื้อผ้าที่สะอาด ปูเตียงให้เรียบตึง ไม่ให้ผิวหนังสัมผัสกับผ้ายางโดยตรง
        
        พลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
        การป้องกันการเกิดกล้ามเนื้อลีบ และข้อยึดติด
        
        พลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วย ทุก 2 ชั่วโมง
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับแขนขา และข้อต่างๆ ทุก 2 ชั่วโมง
- - - - ผู้ป่วยเป็นผุ้สูงอายุที่มีมีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง
    - - ในหมู่บ้านที่อาศัย มีบุคคลใกล้ตัวที่สูบบุหรี่
  - - - ในผู้ป่วยรายนี้ เป็นการติดเชื้อประเภท
        (Community acquired pneumonia,CAP) เป็นการติดเชื้อที่เกิดในชุมชน ไม่ได้ติดเชื้อขณะเข้ารับการรักษาที่ภายในโรงพยาบาล
    - - 4.1 อยู่โรงพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยเฉียบพลันเป็นเวลาอย่างนัอย 2 วันขึ้นไปในช่วง 90 วันที่ผ่านมา
      - 4.2 อาศัยอยู่ใน nursing home หรือบ้านพักผู้ป่วยที่มีระยะเวลานานในช่วง 90 วันที่ผ่านมา
      - 4.3 ได้รับการรักษาด้วยยาทางหลอดเลือดดำแบบผู้ป่วยนอก (อาจเป็นปฏิชีวนะหรือเคมีบำบัด)
      - 4.4 ได้รับการทำแผลที่บ้านภายใน 30 วันที่ผ่านมา
      - 4.5 ตรวจที่คลินิกของโรงพยาบาลหรือเข้าไปทำการล้างไตในศูนย์ล้างไตภายใน 30 วันที่ผ่านมา
      - 4.6 มีสมาชิกในครอบครัวมีการติดเชื้อที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะหลายชนิด (multi-drug resistant)
  - - - ผู้ป่วยรายนี้มีปัสสาวะออกน้อย
        ในวันที่รับไว้ในการดูแลมีปัสสาวะออก 400 ml/8hr
      - มีความไม่สดุลของอิเลคโตรลัยต์
        มีภาวะ hypermegnesemia
        มีภาวะ hypochloremia
  - - - พยาธิสภาพ เชื้อแบคทีเรีย เช่น pneumococci จะเข้าไปตามทางเดินหายใจถึงในถุงลม ในระยะที่มีการติดเชื้อเสมหะจะเป็นสีสนิม เนื่องจากเม็ดเลือดแดงจะออกจากหลอดเลือดผ่านผนังถุงลมเข้ามา เมื่อมีของเหลวจากถุงลมตกเข้าไปใน bronchioles ผู้ป่วยก็จะไอเอาเสมหะขึ้นมาตามทางเดินหายใจ เกิดการอักเสบในเยื่อบุทางเดินหายใจทั้งในระยะที่ปอดแข็งเนื่องจากมี exudate ที่เหนียวอยู่ในถุงลม การแลกเปลี่ยนอากาศที่เกิดขึ้นในบริเวณนี้จะไม่เพียงพอ
        
        ปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อ pneumococci มักจะเป็นกับกลีบปอดตั้งแต่หนึ่งหรือมากกว่าขึ้นไป pneumococci ไม่ใช่เป็นแบคทีเรียตัวเดียวที่ทำให้เกิดปอดอักเสบเฉพาะกลีบ (lobar pneumonia) ปอดอักเสบเฉพาะกลีบจะมีพยาธิสภาพแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ คือ
        
        ระยะที่ 1 ระยะเลือดคั่ง(Congestion) พบใน 12-24 ชม. หลังจากแบคเรียเข้าไปในถุงลมและจะมีการเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็ว ขณะเดียว กันจะมีการตอบสนองของร่างกายเกิดขึ้น โดยมีเลือดคั่งในบริเวณที่มีการอักเสบ และมี cellular exudate เข้าไปในถุงลม exudate ประกอบด้วย เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว แบคทีเรีย และไฟบริน ในระยะนี้อาจมีแบคทีเรียเข้าสู่กระแสโลหิต (bacteremia) ได้ด้วย
        
        ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว(Hepatization) ระยะนี้เกิดขึ้นในวันที่ 2-3 ของโรคระยะแรกพบว่า มีเม็ดเลือดแดง และไฟบรินอยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่ขณะเดียวกันมีเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นและกินแบคทีเรีย หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมขยายตัวออกมาก ทำให้เนื้อปอดมีสีแดงจัดเรียกว่า red hepatizationถ้าการอักเสบรุนแรงจะลุกลามไปถึงเยื่อหุ้มปอดด้วย ต่อมาเม็ดเลือดขาวจะเข้ามาแทนที่เม็ดเลือดแดงในถุงลมมากขึ้น หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมจะมีขนาดเล็กลง ทำให้ เนื้อปอดมีสีเทาเรียกว่า gray hepatization
        ซึ่งตรงกับวันที่ 4-5 ของโรค ระยะนี้กินเวลาประมาณ 3-5วัน
        
        ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว (Resolution) ประมาณวันที่ 7-10 ของโรค เมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานโรคเกิดขึ้น เม็ดเลือดขาวสามารถทำลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมได้หมดและเริ่มสลายตัว ขณะเดียวกัน มีเอ็นไซต์ออกมาละลายไฟบริน exudate ส่วนใหญ่จะถูกกำจัดออกจากบริเวณที่มีการอักเสบ โดยเซลล์โมโนนิวเคลียร์ที่เหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขณะไอ ระยะนี้การอักเสบของเยื่อหุ้มปอด จะหายไป หรือมีพังผืดเกิดขึ้นแทน พยาธิสภาพของปอดอักเสบจากเชื้อ Diplococcus pneumonia มักจะกลับคืนปกติได้ นอกจากในรายที่มีการทำลายเนื้อเยื่ออย่างมาก อาจทำให้เกิดพังผืดในส่วนที่มีการอักเสบนั้นได้
        
        ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลและได้รับยาปฏิชีวนะ มา 7 วัน
        off ET tube สามารถไอได้เองมีเสมหะเล็กน้อยสีใส เหนียว
      - พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นใน bronchopneumonia มักจะกระจายเป็นหย่อม ๆ อยู่รอบหลอดลมและอาจจะเป็นหลาย ๆ กลีบ การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพ
        ก็เช่นเดียวกับการอักเสบของปอด
      - พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในปอดอักเสบในผนังถุงลม (Interstitial pneumonia) พบว่า ผนังถุงลมบวม และมีเซลล์ชนิดโมโนนิวเคลียร์ และไฟบรินแทรกกระจายอยู่ทั่วไป ถ้ารุนแรงอาจพบมีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลด้วย หรือบางครั้งอาจพบ exudate จำนวนเล็กน้อยในถุงลมและอาจมีการทำลายผนังถุงลมเกิดขึ้น
    - - • การตรวจเสมหะ เสมหะมักจะมีสีสนิมหรือเหลืองขุ่น หรือปนเขียว
        ย้อมเสมหะ จะพบเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของปอดอักเสบ
        
        ผล Sputum culture
        พบ Few gram positive cocci
      - • เม็ดเลือดขาวในเลือดสูง มีเปอร์เซนต์ของนิวโตรฟีลเพิ่มขึ้น
        
        ผลตรวจ Complete blood count อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        WBC count 9,510 cell/cu.m.m
        Neutrophil 66.2%
        Lymphocyte 24.4%
      - • ผลถ่ายภาพรังสีของปอดจะพบ infiltration บริเวณที่ปอดอักเสบ
        
        ผล Chest x ray พบ Hilar infiltration
        patchy infiltration both lung
      - • การเพาะเชื้อจากกระแสโลหิต อาจพบแบคทีเรียในระยะแรกของโรค
      - อาการและอาการแสดง
        
        • ฟังปอดจะได้ยินเสียงกรอบแกรบ (crepitation)
        
        ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation both lung
        
        • ในระยะแรก ๆ มักจะไอแห้ง ๆ สั้น ๆ เจ็บหน้าอกมาก ต่อมาไอมีเสมหะและจะเจ็บปวดน้อยลง ระยะแรกเสมหะอาจมีสีสนิม ต่อมาจะเป็น สีเหลืองปนหนอง เสมหะอาจจะเหนียวและไอออกลำบากเมื่อโรคกำลังจะหาย
        
        มีอาการไอเล็กน้อย ไอมีเสียงเสมหะ suction ได้
        เสมหะสีขาวขุ่น ลักษณะเหนียว ปริมาณ 3 สาย
        
        • มีอาการปวด ผู้ป่วยที่เป็นมากๆ หรือดื่มสุรา อาจมีอาการเพ้อคลั่ง
        ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีจะบอกได้ว่า เจ็บปวด อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ผู้ป่วยมักจะหอบหายใจเร็วตื้น 30-50 ครั้งต่อนาที อาจมี hypoxemia และเขียวได้ นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจ
        มีจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้ออื่นในการช่วยหายใจ และครางขณะหายใจออก
        ชีพจรจะเร็วขึ้น 120-130 ครั้งต่อนาที เหงื่อออกชุ่ม
        
        แรกรับผู้ป่วยมาด้วยอาการ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้
        ในวันที่รับไว้ในการดูแล ผู้ป่วย ไม่มีอาการหอบเหนื่อย หายใจสม่ำเสมอ หายใจตื้น 20-28 ครั้งต่อนาที ไม่มีอาการเขียว ไม่ใช้กล้ามเนื้ออื่นในการช่วยหายใจ ชีพจรเบา 84-104 ครั้งต่อนาที
        
        • อาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หน้าแดง มักจะได้ประวัติว่าผู้ป่วยเพิ่งเกิดความเจ็บป่วยเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ
        
        • มีไข้สูงอาจถึง 40 องศา และหนาวสั่น
        
        ผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ ในวันที่รับไว้ในการดูแลอุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.1-37.6 องศา
    - - การดูแลและบำบัดทางระบบหายใจโดยเฉพาะ เนื่องจากการระบายอากาศและแลกเปลี่ยนก็าซอาจจะไม่ดีพอ
        
        การให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        บางรายอาจจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
        ในผู้ป่วยรายนี้ใส่ท่อช่วยหายใจ ET tube No 7.5 Mask 22 On ventilator SIMV mode FiO2 0.4
        
        ข้อบ่งชี้ที่ต้องให้ออกซิเจน คือผู้ป่วยเขียว หายใจลำบาก อ่อนเพลีย เพ้อคลั่งมีความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือด ขณะหายใจเข้าเจ็บหน้าอก หายใจตื้น และมี PaO2 ต่ำกว่า 60 มม.ปรอท
        
        ผู้ป่วยมาด้วยอาการหายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ หายใจตื้น
        
        สังเกตอาการของผู้ป่วย หรือ ติดตามผล arterial blood gas เพื่อป้องกันการกดการหายใจจากได้ออกซิเจนมากเกินไป
        
        ติดตามผล arterial blood gas
        แปลผล Metabolic alkalosis
        มีภาวะเลือดเป็นด่าง
        
        ในรายที่หลอดลมเกิดหดรัดตัว แพทย์อาจจะให้
        ยาพวก aminophyline ทางหลอดเลือดดำ
        
        การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ดูดเสมหะ ในผู้ป่วยรายนี้ดูดเสมหะทุก 4 ชั่วโมง
        
        แนะนำการไออย่างมีประสิทธิภาพ
        
        บันทึกสีและจำนวนของเสมหะ
        
        การให้กายภาพบำบัดทรวงอก เช่นการเคาะปอด
        
        แพทย์จะให้ยาลดอาการไอ ในระยะแรก ๆ
        ระยะหลังๆ ให้ยาขับเสมหะ เพื่อจะช่วยให้ปอดโล่ง
        และ ยาขยายหลอดลม เพื่อช่วยให้หายใจได้สะดวกมากขึ้น
        
        ในผู้ป่วยรายนี้ พ่นยา Berodual MDI 4 puff ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ผู้ป่วยได้รับสารน้ำเพียงพอ เพื่อให้เสมหะเหลวไอออกได้ง่ายขึ้น และบางครั้งอาจจะต้องช่วยละลายเสมหะ โดยให้ผู้ป่วยสูดดมละอองไอน้ำร่วมด้วย
        
        หยด normal saline ใน ET tube เพื่อให้เสมหะเหลว
        ดูดเสมหะออกมาได้มากขึ้น
      - ดูแลผู้ป่วยให้มีความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโตรลัยต์
        ผู้ป่วยที่ปอดอักเสบจากเชื้อบัคทีเรียมัก จะสูญเสียน้ำและโซเดียมมาก
        จากเหงื่อออกมากและบางครั้งมีคลื่นไส้และอาเจียนร่วมด้วย
        นอกจากนั้นผู้ป่วยยังมีไข้สูง หายใจเร็วและมีเสมหะ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้น้ำเพียงพอ เพื่อป้องกันการเสียสมดุลของสารน้ำ
        และช่วยละลายเสมหะในทางเดินหายใจด้วย
        ในผู้ป่วยรายนี้ ให้น้ำตามหลังหารให้ BD
        ปริมาณ 50 ml/feed ทั้งหมด 4 feed
        
        วัดความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะ
        หัวใจวาย ผู้ป่วยสูงอายุ เพื่อป้องกันภาวะน้ำท่วมปอด
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง
      - การให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ ปอดอักเสบจาก pneumococci
        มักจะรักษาได้ผลดีโดยการให้ เพนนิซิลิน จี โซเดียม เข้าทางหลอดเลือดดำ
        เพนนิซิลิน จี โปแตสเซียม อาจจะให้ทางปากได้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการของระบบทางเดินอาหาร หรือให้ทางหลอดเลือดดำได้ยาก
        ยาปฏิชีวนะตัวอื่นที่ใช้ ได้แก่ cephalosporins, ampicilin และ erythromycin พวกเชื้อ staphylococcus อาจต้องให้ staphcilin หรือ methicillin เป็นต้น
        
        ผู้ป่วยรายนี้ ได้รับยาปฏิชีวนะ คือยา Ceftriaxone 2 gm v drip OD
      - อาหาร การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำนอกจากจะได้น้ำแล้ว ยังได้แคลลอรี่ทดแทนด้วยในผู้ป่วยที่เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยที่ หอบหายใจลำบาก มักจะต้องให้อาหารเหลว ในระยะที่โรครุนแรง เมื่ออาการดีขึ้นจึงค่อย ๆ เปลี่ยนเป็นอาหารอ่อนหรืออาหารธรรมดา
        
        ผู้ป่วยรายนี้ให้อาหารเหลว ทาง NG tube No 14
        เป็น BD (1.5:1) Na+ < 2 g/day 300 ml 4 feed
      - เก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อเพื่อหายาปฏิชีวนะที่จะทำลายเชื้อนั้นได้ถูกต้อง
      - ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเพียงพอ ทั้งร่างกายและจิตใจ การที่ผู้ป่วยเหนื่อยและต้องมีกิจกรรมทำให้ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น
        • ให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนอยู่บนเตียงและหลีกเลี่ยงกิจกรรมต่าง ๆ
        • ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด ผ้าปูที่นอน เสื้อผ้าที่สวมใส่จะต้องคอยเปลี่ยนให้แห้งเพราะผู้ป่วยเหงื่อออกมาก
        • ช่วยเหลือดูแลสุขวิทยาของผู้ป่วยให้สะอาด ควรมีกระดาษเช็ดปาก ชามรูปไต หรือกระโถนสำหรับใส่เสมหะบ้วนน้ำลาย
        ไว้ที่เตียงพร้อม
        • ช่วยลดความกลัวและความกังวลของผู้ป่วย โดยการเอาใจใส่ดูแลสนองความต้องการ
      - ดูแลความสะอาดของช่องปาก ดูแลอย่าให้ริมฝีปากแตกแห้ง
      - ให้ยาลดไข้แล้วช่วยลูบตัวเมื่อไข้สูงผู้ป่วยส่วนมากเมื่อเริ่มมีไข้จะไม่ยอมให้ลูบตัวเพราะหนาวสั่น ควรจะให้ยาลดไข้ก่อน
      - ให้การช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยท้องอืด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยปอดอักเสบ ซึ่งนอกจากจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบายแล้ว ยังดันกระบังลมขึ้นไปทำให้เบียดปอด ปอดขยายได้ไม่เต็มที่ทำให้หายใจหอบมากขึ้น แพทย์อาจ จะให้ยาแก้ท้องอืด พยาบาลจะช่วยโดยการวางกระเป๋าน้ำร้อนบริเวณท้อง เป็นต้น
      - การสังเกตและประเมินสภาพของ ผู้ป่วย พยาบาลจะต้องสังเกตข้อบ่งชี้ของภาวะ hypoxemia การหายใจไม่เพียงพอ หรือภาวะการหายใจล้มเหลว น้ำท่วมปอด (pulmonary edema) อุณหภูมิสูง ช็อค ปอดแฟบ ท้องอืด ลำไส้เป็นอัมพาต ความไม่สมดุลของสารน้ำและอิเลคโตรลัยต์
        
        วัดสัญญาณชีพอย่างน้อย ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินสารน้ำที่ร่างกายได้รับ และขับออกในแต่ละวัน
        
        ดูการหายใจการเคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจ ริมฝีปากและเยื่อบุต่าง ๆ
        
        สังเกตจำนวนและสีของเสมหะ ฟังเสียงปอด
      - การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อ เนื่องจากปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและไวรัส สามารถติดต่อได้ถ้าผู้ป่วยมีไข้
        
        ห้องของผู้ป่วยควรจะมีอากาศถ่ายเทได้ดี
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ผ้าปิดปากและจมูกเวลาไอ และไม่ไอรดผู้อื่น กระดาษที่ใช้เช็ดปาก จมูกและเสมหะ ควรจะใส่ถุงให้มิดชิด
        
        เมื่อดูดเสมหะเสร็จ เก็บขยะ และแยกขยะติดเชื้อและขยะทั่วไป
        
        ก่อนและหลังการดูแลผู้ป่วยควรจะล้างมือให้สะอาดเพื่อป้องกันการนำเชื้อไปให้ผู้ป่วยอื่นๆ แม้ว่าเชื้อ Pneumococci จะไม่ติดต่อกันรุนแรงแต่คนสุขภาพดีอาจจะเป็นพาหะนำเชื้อไปให้ผู้ป่วย อื่นๆ
  - - - 1.ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดีมักจะไม่เกิดการสูดสำลักเนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีกลไกการป้องกันตนเองดีอยู่แล้ว เช่น รีเฟลีกซ์การไอ การกลั้นหายใจ และ distress อย่างมาก ซึ่งกลไกเหล่านี้จะป้องกันการสูดสำลักได้มาก
      - 2.การทดสอบรีเฟลีกซ์ต่างๆเช่น รีเฟล็กซ์ของลาริงซ์ หลอดลมคอจะช่วยประเมินโอกาสที่จะเกิดภาวะเสี่ยงต่อการสูดสำลักได้ง่าย
      - จะต้องประเมินถึง pH และจำนวนของสิ่งที่สูดสำลัก
      - อาการของ acute respiratory distress ภายหลังที่สงสัยว่าผู้ป่วยจะสูดสำลัก
      - การตรวจร่างกายโดยการฟังปอดอาจพบว่า มีเสียง rhonchi หยาบบริเวณปอดที่สิ่งสูดสำลักตกไปถึง
      - การถ่ายภาพรังสีของปอดอาจพบมี infiltration หรือปอดแฟบ
      - อาการและอาการแสดง
        
        สภาพของผู้ป่วยโดยทั่วไป เช่น การเกิดปอดอักเสบจากสารเคมีเพียงเล็กน้อยในผู้ป่วยวัยชรา หรือผู้ป่วยที่ ร่างกายทรุดโทรมมากจะทำให้เกิดอาการได้มากซึ่งตรงกันข้ามกับผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวที่แข็งแรงมา ก่อน แม้จะเกิดปอดอักเสบจากสารเคมีเป็นจำนวนมาก แต่อาจมีอาการน้อย
        
        จำนวนสารที่สูดสำลักเข้าปอด ถ้าสูดสำลักเอาสารเข้าไปจำนวนมาก อาจทำให้เกิดการอุดตันและระคายเคืองต่อเยื่อบุ ไม่ว่า pH จะเท่าใดก็ตาม เช่น พวกจมน้ำ แม้น้ำจะไม่ใช่กรด แต่ก็ทำให้เกิดอาการรุนแรงได้มาก
        
        ความเป็นกรดของสารที่สูดสำลักเข้าไปถ้า pH ของสารที่สูดสำลักเข้าไปต่ำกว่า 2.5 จะทำให้เกิดการอักเสบของเนื้อปอดได้มาก แม้ว่าจำนวนจะน้อย เช่น ผู้ป่วยรับประทานกรดเพื่อฆ่าตัวตาย แล้วสูดสำลักเข้าปอดจะเป็นอันตรายมาก
    - - การดูแลบำบัดทางระบบหายใจ ผู้ป่วยปอดอักเสบจากการสูดสำลักต้องการการบำบัดด้วยการให้ออกซิเจน การใส่ท่อทางเดินหายใจ
        1.1 ต้องการรักษาทางเดินหายใจให้โล่ง
        1.2 เอาเสมหะต่าง ๆ ออก
        1.3 ต้องช่วยหายใจโดยใช้เครื่องการช่วยหายใจโดยใช้ความดันบวก (Positive Pressure Ventilation) มักจำเป็นและอาจจะต้องใช้ PEEP (Positive End Expiratory presstre)ในบางราย
      - การให้ยาปฏิชีวนะ แพทย์ส่วนใหญ่มักจะให้ยาปฏิชีวนะทันทีที่ผู้ป่วยสำลักแม้ว่าจะไม่สามารถทำนายได้ว่าจะมีการติดเชื้อหรือไม่ และจะเป็นเชื้อชนิดใด
      - การให้ยา steroid แม้ว่าจะยังมีข้อโต้แย้งและยังไม่มีข้อมูลสรุปการใช้ยา corticosteroid ในผู้ป่วยที่ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก แต่มีเหตุผลที่น่าเชื่อถือได้
        
        การใช้ steroid ในขนาดสูงในระยะเวลาสั้นไม่เกิน 48 ชั่วโมงจะไม่มีผลข้างเคียง
        
        การให้ steroid เพื่อลดการอักเสบได้พิสูจน์และยอมรับกันอย่างกว้างขวาง
      - การรักษาพยาบาลแบบประคับประคองนั้นกระทำเช่นเดียวกับผู้ป่วยปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
    - - การอักเสบของท่อหลอดลมคอ และทางเดินหายใจส่วน bronchus
        การอักเสบของเนื้อปอดจากการสำลักเอาสารในกระเพาะอาหารเข้าไปจะ
        เกิดขึ้นภายใน 5 ชั่วโมง เยื่อบุปอดจะถูกทำลายทันทีเมื่อสัมผัสกับสารที่สูดสำลักเข้าไปการระคายเคืองของเยื่อบุทำให้เกิด bronchorrhea อย่างรุนแรง ทำให้มีอาการคล้ายกับภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) จากโรคหัวใจ อาการหอบ และ hypoxemia ในผู้ป่วยปอดอักเสบจาก การสูดสำลักอาจเกิดจากมี bronchorrhea มากมายและเกิดหลอดลมหดรัดตัวทันทีหลังสูดสำลัก
        การล้างเอาสารที่สำลักออกจากปอดมักจะไม่ได้ผลและอาจเกิดอันตรายได้ผลต่อเนื้อเยื่อของปอด(parenchymal) แม้ว่าสารที่สูดสำลักเข้าไปมักจะไม่ลงไปถึง epithelial ของถุงลม แต่ปฏิกิริยาต่อเนื้อปอดจะรุนแรง ถ้า pH ของสารที่สูดสำลักเข้าไปต่ำกว่า 2.5 ผลต่อ เนื้อปอดมักจะเกิดจาก metabolic activity ที่ผิดปกติของเซลล์ type Il ในถุงลมทำให้ลดการสร้างสาร surfactant และทำให้มีน้ำขังอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์ทำให้เซลล์บวม ผลของการลด compliance เป็นตัวสำคัญที่ทำให้หัวใจต้องทำงานเพิ่มขึ้นทำให้หอบหายใจเร็ว ชีพจรเร็ว และมี hypoxemia อยู่เสมอ
        
        ความดันโลหิต systolic จะลดลงทันทีทันใด ส่วนความดันในปอดและหลอดเลือดดำส่วนกลางจะไม่เพิ่มขึ้น อาการหอบ ชีพจรเร็ว ฟังปอดได้ยินเสียง rales ส่วนใหญ่เกิดจาก bronchortea ซึ่งอาการคล้ายกับหัวใจซีกซ้ายวาย
        
        ผล arterial blood gas มักจะมี hypoxemia ในตอนแรกมักจะเกิดจาก
        หลอดลมหดเกร็ง และ bronchorrhea แต่ต่อมาจะเป็นผลจากการลดจำนวนอากาศที่หายใจออกอย่างเต็มที่ เมื่อหายใจเข้าเต็มที่แล้ว (force respiratory capacity, FRC) และจากการบวมของผนังถุงลม hypoxemia และ
        hypercapnea เป็นภาวะอันตรายที่เกิดขึ้น และจำเป็นต้องช่วยการหายใจ
  - - - ขณะนี้มีวัคซีนฉีดป้องกัน influenza A และ B ซึ่งอาจจะใช้สำหรับผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบ เช่น ผู้ป่วยโรคปอด หรือโรคหัวใจเรื้อรัง
- - - - หัวใจล้มเหลวซีกซ้าย (left heart failure,LHF)
        
        หัวใจล้มเหลวซีกซ้าย (left heart failure)
        อาจเรียกว่า congestive heart failure พอเพียง
        ปริมาณเลือดที่สูบจากหัวใจใน สามารถแบ่งได้เป็น
        
        Systolic heart failure (Systolic ventricular dysfunction)
        
        เกิดจากความสามารถในการบีบตัวของหัวใจลดลง มีการ เพิ่ม afterload และ preload ต่อหัวใจ
        
        Preload
        
        ปริมาตรของเลือดที่ อยู่ในหัวใจห้องล่างก่อนการบีบตัว (ventricular end diastolic volume, VEDV ซึ่งจะมากหรือน้อย ขึ้นกับปริมาตรของเลือดดำที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (venous return) มีผลทำให้เส้นใยของกล้ามเนื้อหัวใจถูกดึงให้ยืดขยายออกไป เปรียบเสมือนแรงเสริมที่จะทำให้หัวใจบีบตัวได้ดีและ แรงขึ้น ตามกฎของ Frank-starling mechanism ปริมาตรเลือดดำที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจจะมากในขณะหายใจเข้า เนื่องจากในช่วงนั้นความดันใน ช่องอกและหัวใจห้องบนขวามีความดันเป็นลบ อย่างไรก็ตามถ้าเส้นใยของกล้ามเนื้อหัวใจถูกยืดออกเป็นเวลานานจทำให้หัวใจทำงานผิดปกติ ได้ ซึ่งจะทำให้แรงบีบตัวของหัวใจลดลงส่งผล ให้ปริมาตรของเลือดที่เหลือค้างอยู่ในหัวใจ ห้องล่าง (ventricular end systolic volume.VESV) เพิ่มมากขึ้น
        
        Afterload
        
        แรง (force) ที่หัวใจ บีบตัวเพื่อผลักดันเลือดให้ออกไปจากหัวใจ ซึ่ง แรงนี้จะต้องมากพอที่จะผลักดันให้ลิ้นหัวใจ เอออร์ติกเปิดออกและมากกว่าแรงต้านทานใน หลอดเลือด (peripheral vascular resistance, PVR) ด้วย ดังนั้นปริมาณเลือดจะออกจากหัวใจ ได้มากน้อยเพียงไรขึ้นกับความสามารถในการบีบตัวของหัวใจที่จะต้องชนะแรงต้านทานของ หลอดเลือด ถ้าหลอดเลือดมีแรงต้านทานสูง ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจจะลดลง พบได้ใน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ลิ้นหัวใจเอออร์ติค ตีบ เป็นต้น
        
        Contractility
        
        การบีบตัวของกล้ามเนื้อ หัวใจ ซึ่งความสามารถในการบีบตัวของหัวใจนี้ จะเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติค เป็นสำคัญ เมื่อหัวใจเริ่มทำงานผิดปกติ หัวใจจะควบคุมการทำงานด้วยตนเอง (auto regulation) เป็นอันดับแรก โดยปริมาตรของเลือดที่อยู่ในหัวใจก่อนการบีบตัวจะเพิ่มขึ้น เป็นผลให้กล้ามเนื้อหัวใจถูกยืดขยายออก หัวใจจะปรับตัวเองโดยการบีบเลือดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น เป็นผลให้กล้ามเนื้อหัวใจถูกยืดขยายออก หัวใจจะปรับตัวเองโดยการบีบเลือดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น ตามหลักของ Frank-Starling Phenomenon คือป ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจแต่ละครั้งเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณเลือดที่อยู่หัวใจห้องล่างซ้ายก่อนการบีบตัว (Left ventricle end diastolic volume,LVEDV) แต่ถ้าภาวะนี้เกิดเป็นเวลานานๆหัวใจจะมีการปรับตัวต่อไป ซึ่งในระยะสุดท้ายถ้าปรับตัวต่อไป ซึ่งในระยะสุดท้าย ถ้าปรับตัวไม่ได้ ก็เข้าสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        Diastolic heart failure (Diastolic ventricular dysfunction)
        อีกชื่อว่า heart failure with preserved systolic function
        
        ภาวะนี้จะมีความผิดปกติในการ ทำหน้าที่ของหัวใจห้องล่างซ้ายในระยะหัวใจ คลายตัว แต่ในระยะที่หัวใจบีบตัวจะปกติ โดย ปริมาตรเลือดในหัวใจก่อนการบีบตัว (LIVEDV) จะปกติ แต่แรงดันในหัวใจห้องล่างซ้ายก่อนการ บีบตัว (LVEDP) จะสูงขึ้น หัวใจล้มเหลวชนิดนี้ เป็นผลจากกล้ามเนื้อหัวใจมีการคลายตัวผิดปกติ จากการที่กล้ามเนื้อหัวใจมีการปรับสภาพใหม่ ภายหลังขาดเลือด (schemnic remodeling) การเกิดแผลเป็นของกล้ามเนื้อหัวใจ ผลกระทบจาก กล้ามเนื้อหัวใจมีการหนาตัว (hypertrophic cardiomyopathy), restrictive cardiomyopathy, โรคของลิ้นหัวใจ โรคเยื่อหุ้มหัวใจ เป็นต้น ความผิดปกติของโครงสร้างและเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมีผลให้การคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติและความสามารถในการยืดขยาย และการบีบตัวของหัวใจลดลง
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวซีกซ้าย
        
        ถ้าเป็นผลมาจากการบีบตัวของหัวใจลดลงมักเกี่ยวข้องกับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายซีกซ้าย และโรคกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyopathy)
        
        ถ้าเป็นผลจากหัวใจต้องทำงานหนักมากเกินไป มักเป็นโรคเกี่ยวข้องกับโรคของลิ้นหัวใจ และความดันโลหิตสูง กลไกของกา
        
        จะมีการกรองของเหลวออกจากหลอดเลือดฝอยของปอดไปล้อมรอบและเข้าสู่ถุงลม
        
        ปริมาตรเลือดและความดันในหลอดเลือดฝอยที่ปอด
        (Pulmonary capillaries) สูงขึ้น
        
        ปริมาตรความดันในหัวใจห้องบนซ้ายสูงขึ้นเรื่อยๆ
        
        ปริมาตรเลือดที่อยู่ในหัวใจห้องบนซ้ายจะไหลมาห้องล่างซ้ายลดลง
        
        1 more item...
        
        ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแสดง
        
        อาการเหนื่อยหอบในช่วงกลางคืน
        (Paroxysmal Nocturnal dyspnea, PND)
        ญาติให้ข้อมูลว่า “เวลานอนตอนกลางคืน มีอาการหายใจแรง เหมือนหายใจไม่สะดวก หายใจลำบาก”
        
        ไอ (cough)
        
        อาการเหนื่อยหอบในท่านอนราบ
        (orthopnea) เป็นอาการแสดงที่รุนแรงขึ้น
        ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้
        
        หายใจมีเสียงดัง (respiratory crackles rakes)
        
        อาการเหนื่อยง่ายเมื่อมีกิจกรรม (Dyspnea exertion)
        ญาติให้ข้อมูลว่า “ขณะมีอาการอยู่ที่บ้าน เหนื่อยง่าย
        ทำอะไรก็เหนื่อย นั่งเฉยๆยังเหนื่อย”
        
        อาการเขียว (cyanosis)
        
        ผลกระทบ
        
        เลือดออกจากหัวใจห้องล้างซ้ายลดลง
        
        เนื้อเยื่อต่างๆของร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่พอโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ไต
        
        ทำให้เพิ่มการทำหน้าที่ของ renin angiotensin aldosterone system
        
        1 more item...
      - หัวใจล้มเหลวซีกขวา (right heart failure,RHF)
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวซีกขวา
        
        มักเกิดขึ้นภายหลังที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวซีกซ้าย
        
        ถ้าเกิดก่อนจะพบได้ในโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายซีกขวา พบได้ประมาณ 3%เท่านั้น และมักพบร่วมกับโรคของปอด เช่น ปอดอุดกั้นเรื้อรัง
        
        มีการคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำทั่วร่างกาย
        (systemic venous congestion)
        
        ระยะต่อๆมา จะทำให้ความดันในหัวใจห้องบนขวาสูงขึ้น
        
        ความดันในหัวใจห้องล่างขวาสูงขึ้นตามมา
        (right ventricular end diastolic pressure,RVEDP)
        
        เลือดเหลือค้างในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้น
        
        1 more item...
        
        ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแสดง
        
        มีการบวมของเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนัง
        (Subcutaneous edema)
        
        มีการโป่งพองของหลอดเลือดดำที่คอ
        (Jugular vein engorged)
        
        1 more item...
        
        ผลกระทบ
        
        หัวใจห้องล่างขวาบีบตัวได้น้อยลง
        
        เลือดจะไหลไปยังปอดเพื่อฟอกไตได้ลดลง
        
        เลือดจากปอดก็จะไปยังหัวใจซีกซ้ายได้ลดลง
        
        1 more item...
      - หัวใจล้มเหลวชนิด high output failure
        
        หัวใจล้มเหลวชนิด high output failure
        
        ซึ่งกำลังอยู่ในสภาวะที่มีเมตาบอลิซึมของร่างกายสูง (hyper metabolic state)
        
        ถ้ายังไม่สามารถชดเชยให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายได้
        
        ภาวะเหล่านี้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น เพื่อบีบเลือดออกมาเลี้ยง
        เนื้อเยื่อให้เพียงพอเพื่อชดเชยภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ภาวะซีด การขาดวิตามิน
        การติดเชื้อในกระแสเลือด ต่อมไทรอยด์โต
        
        1 more item...
    - - โดยร่างกายจะมีการปรับตัวชดเชย (compensatory mechanism)
        เพื่อรักษาระดับปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกมาให้คงที่
        
        กลไกการทำงานของ
        renin angiotensin
        aldosterone system
        
        CO2 ลดลง ทำให้ความดันโลหิตลดลง
        มีผลให้เลือดไปยังไตลดลง
        
        ซึ่งจะกระตุ้น juxtaglomerular cells ที่ไตให้หลั่งสาร renin ออกมา
        
        พลาสมาโปรตีนชนิดหนึ่งซึ่งสร้างจากตับคือ angiotensinogen
        มีการเปลี่ยนแปลง
        
        จะได้ angiotensin ll
        
        4 more items...
        
        การเพิ่มขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจ
        (myocardial hypertrophy)
        
        เมื่อหัวใจทำงานมากกว่าปกติ จึงปรับ
        ตัวชดเชยโดยการเพิ่มขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจ
        
        ภาวะหัวใจโตอาจพบได้แบบผนังหัวใจหนาขึ้นเท่ากันหมด (concentric hypertrophy)
        
        ถ้าหนาแต่ละส่วนไม่เท่ากัน (eccentric hypertrophy)
        
        ภาวะหัวใจโตนี้ เป็นกลไกการปรับตัววิธีหนึ่งทำให้หัวใจสามารถบีบตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตามการเพิ่มขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจ จะทำให้หัวใจต้องการเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น แต่ถ้าหากเลือดไปเลี้ยงไม่พอเพียง ขนาดของหัวใจที่โตขึ้นกลับไม่มีผลดี แต่เป็นการเพิ่มงานให้กับหัวใจมากขึ้น นอกจากนี้การที่เนื้อเยื่อหัวใจมีขนาดโตขึ้นๆ จะทำให้ความยืดหยุ่น (compiance) ของกล้ามเนื้อหัวใจ ลดลงอีกด้วย
        
        ปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ของระบบประสาทซิมพาเทติค
        
        ได้แก่ baroreceptor reflex ซึ่งรับรู้ต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับ
        ความดันเลือด เรียกว่า baroreceptor cell
        
        อยู่ที่ carotid sinus และ aortic arch จะส่งสัญญาณไปยังศูนย์ควบคุม
        หลอดเลือดที่อยู่ในสมอง (vasomotor center)
        
        หลอดเลือดหดตัว (vasoconstriction)
        
        มีผลทำให้ความดันเลือดสูงขึ้นเนื่องจากความต้านทานปลายทางรวมของหลอดเลือด (total peripheral resistance, TPR)สูง
        
        1 more item...
  - - - 2.1 แรงต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น (increased afterload)
        เป็นภาวะที่แรงต้านทาน ภายในหลอดเลือดสูงขึ้น เช่น เอออร์ตาตีบแข็ง
        ทำให้มีผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจที่จะต้องบีบตัวให้แรงขึ้น
        เพื่อชนะแรงต้านทานภายใน หลอดเลือดเอออร์ตาจึงจะทำให้เลือดไปเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอในภาวะนี้ ถ้าเป็นนานๆจะมีผลต่อกล้ามเนื้อหัวใจ
        พบบ่อยในโรคต่อไปนี้
        
        การตีบของลิ้นเอออร์ติคและพัล โมนารี (aortic & pulmonary stenosis)
        
        โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
        
        ความดันโลหิตสูง (hypertension)
        
        ผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง
        
        ผนังของกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว (hypertrophic cardiomyopathy)
      - 2.2 การเพิ่มปริมาตรของเลือดในหัวใจ
        ก่อนการบีบตัว (increased preload) ทำให้ กล้ามเนื้อหัวใจยืดขยายออกมากเกินไป เช่น
        
        โรคลิ้นหัวใจรั่ว (mitral, tricuspid valve insufficiency)
        
        การรั่วของลิ้นเอออร์ติค (aortic valve insufficiency)
        
        หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia)
      - 2.3 ภาวะที่ร่างกายมีความต้องการใช้
        พลังงานมากขึ้น (increased body demands)
        มีผลทำให้หัวใจต้องทำงานหนักมากขึ้นเป็นระยะ
        เวลานาน เช่น
        
        การตั้งครรภ์ (pregnancy)
        
        ภาวะซีดรุนแรง (severe anemia)
        
        ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (thyrotoxi cosis)
        
        การขาดสารอาหาร (nutritional deficiency-beriberi)
      - 2.4 มีการเพิ่มปริมาตรของของเหลวใน
        ระบบไหลเวียน (volume overload)
        
        การได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด (transfusion) มากเกินไป
        
        ภาวะไตวาย (renal failure)
    - - โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารีตีบตัว ซึ่งนำไปสู่โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease)และกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction)
      - พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจ
        (cardiomyopathy) โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ
  - - - อาการสำคัญที่นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล ควรซักประวัติหอบเหนื่อย ระยะเวลาที่เป็น นอนราบได้หรือไม่ ใช้หมอนรองกี่ใบ ลักษณะ สี ปริมาณเสมหะ รวมทั้งลักษณะอาการเจ็บหน้าอก
        
        การประเมินอาการเหนื่อยหอบของผู้ป่วย ประเมินโดยใช้การประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วยว่าสามารถทำได้มากน้อยเพียงใด
        
        ระดับที่ 2 (Class ll) เหมือนคนปกติในขณะพัก แต่จะอ่อนเพลีย ใจสั่น เหนื่อย หรือเจ็บหน้าอก เมื่อทำกิจกรรมทั่วๆไป
        
        ระดับที่ 3 (Class llll) มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมชัดเจน อาจรู้สึกสบายในขณะพัก แต่เมื่อทำกิจกรรมเบาๆ ที่น้อยกว่ากิจกรรมธรรมดา จะมีอาการอ่อนเพลีย ใจสั่น เหนื่อย หรือเจ็บหน้าอก
        
        ระดับที่1 (Class l) ทำกิจกรรมต่างๆได้โดยไม่แสดงอาการอ่อนเพลีย ใจสั่น เหนื่อย หรือเจ็บป่วย
        
        ระดับที่ 4 (Class IV) ไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ มีอาการอ่อนเพลีย
        ใจสั่น เหนื่อย หรือเจ็บหน้าอก แม้อยู่ในขณะพัก
        
        10 วันก่อนมาโรงพยาบาล หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ ต้องใช้หมอน 2 ใบ รองคอ ซื้อยาขับปัสสาวะ มารับประทานเอง 1 เม็ด 1 เวลาหลังอาหารเช้า รับประทานวันละเม็ด ครบ 10 เม็ด อาการไม่ดีขึ้น
        1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหายใจลำบาก นอนราบไม่ได้
        
        อาการเหนื่อยหอบของผู้ป่วยอยู่ในระดับ 4
        ญาติให้ข้อมูลว่า “ขณะมีอาการอยู่ที่บ้าน เหนื่อยง่าย
        ทำอะไรก็เหนื่อย นั่งเฉยๆยังเหนื่อย”
      - 2.ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ซักประวัติที่เกี่ยวกับโรคและความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        10 วันก่อนมาโรงพยาบาล หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ ต้องใช้หมอน 2 ใบ รองคอ ซื้อยาขับปัสสาวะ มารับประทานเอง 1 เม็ด 1 เวลาหลังอาหารเช้า รับประทานวันละเม็ด ครบ 10 เม็ด อาการไม่ดีขึ้น
      - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ซักประวัติเกี่ยวกับโรคและความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        30 ปีก่อน มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืดไปโรงพยาบาลพระนารายณ์ ตรวจเจอโรคความดันโลหิตสูง ได้รับยารักษาที่โรงพยาบาลพระนารายณ์ ไม่มีประวัติขาดยา
      - ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง
        
        ประวัติการเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ได้รับการรักษาต่อเนื่องไหม ขาดยาไหม
        
        3.ประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา
        
        ประวัติเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง
        
        ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง
        
        ภาวะโภชนาการ การได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
    - - สังเกตุลักษณะทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ระดับความรู้สึกตัว ลักษณะสีหน้า ทรวงอก สีผิว ความตึงผิว ภาวะโภชนาการ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไอ ริมฝีปากเขียว บวม ท้องโต ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia) ชีพจรเต้นแรงสลับเบา จังหวะสม่ำเสมอ (pulsus alter an) ดูการโป่งพองของหลอดเลือดดำบริเวณคอ
        
        ขณะรับไว้ในการดูแล ระดับความรู้สึกตัวComa scor E4VtM5
        ทรวงอกขยายเท่ากัน skin turbot < 1วินาที capillary refill < 2วินาที นอนราบได้ หายใจสม่ำเสมอ ไม่มีอาการหอบเหนื่อย มีอาการไอเล็กน้อย ไม่เขียว ไม่บวม ไม่มีท้องโต ชีพจรเบา 84-104ครั้ง/นาที การหายใจตื้น 20-28 ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ ไม่มีการโป่งพองของหลอดเลือดดำบริเวณคอ
      - การคลำ
        
        Heaves (lift) ลักษณะแรงกระเพื่อมของผนังทรวงอกบริเวณด้านหน้าหัวใจ เกิดจากเวนตริเคิสมีขนาดใหญ่ขึ้นจนชิดติดผนังทรวงอกและส่งแรงดันกระทบฝ่ามือตามการบีบตัวของหัวใจ พบในผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรง
        
        Precordium ถ้ามีการเลื่อนของ point of maximal impulse (PMI) แสดงว่าหัวใจมีขนาดโตขึ้น อาจฟังพบ S3 gllop ซึ่งบ่งชี้ว่ามีหัวใจล้มเหลวรุนแรง
        
        Thill คลื่นสั่นสะเทือนที่คลำได้ เกิดจากการไหลวนผิดปกติของเลือด
        ถ้าใช้หูฟังจะได้ยินเสียง murmur
        
        ตับและม้ามโตและตรวจหาน้ำในช่องท้อง จะพบเมื่อมี right heart failure
      - การฟัง
        
        ฟังเพื่อนับอัตราและจังหวะความสม่ำเสมอของการเต้นของหัวใจ
        
        อาจพบเสียง murmur, gallops, rubs
        
        ฟังปอดอาจพบเสียงผิดปกติ เช่น Crackles, Crepitation
        
        ฟังปอดพบเสียง Crepitation both lung
    - - Serum electrolyte, ipid profile,
        fasting blood sugar ช่วยในการหา
        สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        Mg 2.9 mg/dl
        Cl 96 mmol/L
      - Serum BNP (B - type natriuretic peptide) เป็น biochemicol marker ที่สร้างจากกล้ามเนื้อหัวใจเวนตริเคิลช่วยในการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวและติดตามการรักษา
      - Complete blood count
        เพื่อหาสาเหตุที่อาจเกิดจาก chronic anemia
        
        RBC count 3.97 M/uL
      - Renal and liver function test ตรวจ BUN และ creatinine เพื่อประเมินการทำงานไต ดูว่ามีปริมาณของเลือดไปเลี้ยงไตเพียงพอหรือไม่ในรายที่มี right heart failure ให้ติดตามผล liver function test
        
        Creatinine 1.31 mg/dl
        BUN 36 mg/dl
        eGFR 35.9 ml/Min/1.73n stage 3
      - Thyroid function test เพื่อหาสาเหตุที่อาจเกิดจาก thyrotoxicosis
    - - The 12 lead electrocardiography (EKG) มีประโยชน์ในการช่วยบอกสาเหตุของหัวใจล้มเหลว เช่น อาจพบว่ามี atrial fibrillation เป็นต้น
        
        EKG normal sinus rhythm
      - Echocardiography เป็นวิธีการตรวจที่วินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวได้ชัดเจนสามารถประเมิน LV function, chamber dimension, wall thickness และ ejection fraction (ค่าปกติ > 50%)
      - Chest X- ray ช่วยในการบอกขนาดและรูปร่างของหัวใจ จะพบว่ามีลักษณะ cardiomegaly และอาจพบความผิดปกติของปอดที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะหัวใจสัมเหลว
        
        Chest x ray พบ Cardiomegaly
      - Coronary angiography เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก เพื่อหาสาเหตุและความรุนแรง
  - - - ผู้ป่วยได้รับยา
        Lasix 160 mg v drip in 4 hr หากปัสสาววะ < 800ml/8hr
    - - การพักผ่อน เพื่อลดอัตราการเผาผลาญ ของร่างกาย ท่าที่เหมาะสมคือนอนศีรษะ สูงประมาณ 45 องศา และห้อยขาลง เพื่อลด ปริมาณของเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ ถ้ามีอาการรุนแรงอาจไม่ให้ลุกจากเตียง
        
        จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 45-90 องศา
      - ดูแลทางด้านจิตใจ หลีกเลี่ยงอารมณ์เครียดและสิ่งที่ทำให้มีความวิตกกังวลสูง อาจ จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
      - การให้ยาบางชนิด ที่มีคุณสมบัติให้หลอดเลือดขยายตัวและลดความต้านทานของหลอดเลือด หรือลดการคั่งของน้ำในร่างกาย เช่น การได้รับยาขับปัสสาวะ มอร์ฟีน ยากลุ่มอื่นๆเช่น angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, angiotensin receptor blocker (ARB) calcium channel blocker (CCB) และ beta blocker (BB) เป็นต้น
        
        ผู้ป่วยได้รับยา
        Enalapril 1 tab bid po pc เพื่อให้หลอดเลือดขยายตัว
        Lasix 160 mg v drip in 4 hr หากปัสสาววะ < 800ml/8hr
      - รับประทานอาหารที่อ่อน ย่อยง่าย ปริมาณพอเหมาะ อาหารควรรสจืด และอาจมี โปตัสเซียมสูง เช่น ส้ม กล้วย เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักได้รับยาขับปัสสาวะ
        
        ผู้ป่วยรายนี้ให้อาหารเหลว ทาง NG tube No 14
        เป็น BD (1.5:1) Na+ < 2 g/day 300 ml 4 feed
    - - แนะนำญาติให้กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังกายที่มีแบบแผนง่ายๆ
        เมื่ออยู่ที่บ้าน เช่น การแกว่งแขนวันละ 5-10 นาที
        การขยับข้อต่อทุกข้อ อย่างน้อยวันละ 10-15 ครั้ง
        แนะนำให้ญาติดูแลผู้ป่วยให้รับประทานยาและมาตรวจตามนัดแพทย์
        และคอยสังเกตปาการที่ผิดปกติ