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Tut 03 - MD 304 Delirium, Encefalopatia de Wernicke Korsakoff,…

- - - - declínio agudo nos níveis tanto de consciência quanto de cognição, com particular comprometimento da atenção
    - - significa sair do
        caminho trabalhado
        
        "sair do sulco"
    - - estado
        confusional agudo
        
        síndrome mental
        orgânica
  - - - comprometimento
        domínios cognitivos
    - - normalmente associa-se a
        prejuízos globais cognitivas
    - - sintomas psiquiátricos
        comuns
    - - sintomas neurológicos
        habituais
  - - - delirium apresenta início
        repentino (horas ou dias)
        
        um curso
        breve e instável
        
        e melhora rápida quando o fator
        causativo é identificado e eliminado
        
        OBS
        
        cada um desses fatores pode
        diferir de um indivíduo para o outro
    - - capacidade de resposta reduzida
        em um nível próximo ao coma
      - hipervigilância e
        agitação intensa
      - sintomas altamente angustiantes de psicose, incluindo delírios e alucinações e humor alterado.
  - - - Psicose
        de UTI
      - Estado confusional
        agudo
      - Insuficiência
        cerebral aguda
      - Encefalite
      - Encefalopatia
      - Toxicidade do sistema
        nervoso central
      - Confusão noturna
        (sundowning)
  - - - delirium é um
        transtorno comum
        
        incidindo principalmente
        em pacientes idosos
        
        relatado em 5 a 10% dos pacientes
        idosos atendidos em pronto-socorro
      - Relatou-se delirium em 10 a 15% dos
        pacientes cirúrgicos do público em geral
        
        30% dos pacientes em
        cirurgia cardíaca aberta
        
        mais de 50% daqueles tratados
        para fratura do quadril
        
        ocorre em 70 a 87%
        dos pacientes em UTI
        
        83% de todos os pacientes
        em cuidados de fim de vida
        
        delirium desenvolve-se em 80% dos
        pacientes com doenças terminais
      - causas de delirium
        pós-operatório
        
        estresse decorrente da cirurgia, dor pós-operatória, insônia, medicação analgésica, desequilíbrio de eletrólitos, infecção, febre e perda de sangue
    - - deve ser acomodado
        em duas categorias
        
        fatores
        predisponentes
        
        manejo é essencial
        p/ controle dos episódios
        
        Características
        demográficas
        
        Idade a partir
        dos 65 anos
        
        Idade avançada é um
        dos maiores fatores de risco
        
        30 a 40% dos pacientes hospitalizados com idade superior a 65 anos têm um episódio de Delirium
        
        moradores de casas de
        repouso acima dos 75 anos
        
        1 more item...
        
        sexo
        masculino
        
        Estado
        cognitivo
        
        Demência
        
        Prejuízo cognitivo
        
        fator de risco
        progressivo
        
        à medida que a
        cognição basal diminui
        
        1 more item...
        
        História de delirium
        
        Depressão
        
        Estado
        Funcional
        
        Dependência funcional
        
        Imobilidade
        
        História de quedas
        
        Baixo nível de atividade
        
        Fármacos
        /drogas
        
        Tratamento com fármacos psicoativos
        
        Tratamento com fármacos com propriedades anticolinérgicas
        
        Abuso de álcool
        
        características
        básicas do paciente
        
        fatores
        precipitantes
        
        alvo de abordagens
        atuais
        
        Fármacos
        /drogas
        
        Sedativo-hipnóticos
        
        Narcóticos
        
        Fármacos anticolinérgicos
        
        Tratamento com múltiplos fármacos
        
        Abstinência de álcool ou de outras drogas
        
        Doenças
        neurológicas primárias
        
        Acidente vascular cerebral, hemisfério não dominante
        
        Sangramento intracraniano
        
        Meningite ou encefalite
        
        Cirurgia
        
        Cirurgia ortopédica
        
        50% terão
        dlirium
        
        artroplastia de quadril
        e cirurgia cardíaca
        
        Cirurgia cardíaca
        
        Ponte cardiopulmonar prolongada
        
        Cirurgia não cardíaca
        
        Ambientais
        
        Internação em unidade de tratamento intensivo
        
        1/3 dos pcts
        com mais 70 anos
        
        terão delirium
        na internação
        
        Uso de cateter urinário
        
        Uso de procedimentos múltiplos
        
        Dor
        
        Estresse emocional
        
        Privação do sono prolongada
        
        Doenças
        intercorrentes
        
        Infecções
        
        Complicações iatrogênicas
        
        Doença aguda grave
        
        Hipoxia
        
        Choque
        
        Anemia
        
        Febre ou hipotermia
        
        Desidratação
        
        potencializa o estresse agudo ao SNC interrompendo a sua funcionalidade
        
        Estado nutricional deficiente
        
        Baixos níveis séricos de albumina
        
        comprometimento
        renal e/ou hepático
        
        causando metabolismo mais lento e depuração
        de drogas e metabólitos potencialmente neurotóxicos
        
        ampla gama de
        diferentes insultos
        
        Tipicamente, mais de 1
        fator precipitante está
        presente nos pacientes
    - - em 3 meses para
        pacientes c/ delirium
        
        23 a 33%
      - em 1 ano
        
        pode chegar
        a 50%
      - Pacientes idosos que experimentam
        delirium durante hospitalização
        
        mortalidade de 21 a 75%
        durante o período no hospital
        
        Após
        a alta
        
        15% desses indivíduos
        morrem no prazo de um mês
        
        25% morrem no
        prazo de seis meses.
  - - - com múltiplas
        etiologias
- - - - infecção, distúrbios metabólicos, desidratação,
        IAM, hipóxia, hipotensão, febre ou hipotermia...
    - - corticoide, BZD, antipsicótico,
        anticolinérgicos, abstinência alcool...
    - - especialmente
        cardiovasculares
        
        tempo operatório
        prolongado
    - - hospitalizações (UTI), contenção no leito,
        uso de sondas e cateteres, privação sensorial
- - - - OBS
        
        A interação entre uma predisposição subjacente
        e um estressor agudo sobreposto
        
        é a chave para a
        fisiopatologia do delirium
      - fatores
        predisponentes
      - fatores
        precipitantes
  - - - conectividade
        da rede cerebral
        
        prejudicada pelo envelhecimento
        e pela neurodegeneração
        
        envelhecimento normal está tipicamente associado a algum grau de alteração cognitiva
      - populações neuronais
        colinérgicas e noradrenérgicas
        
        degeneram com o aumento
        da idade e demência
      - propiciam
        consequências
        
        comprometimento
        cognitivo
        
        em resposta a
        estressores agudos
    - - tanto a micróglia
        quanto os astrócitos
        
        São 'preparados' pela neurodegeneração existente para produzir
        respostas pró-inflamatórias exageradas a estímulos inflamatórios
        
        exacerbando
        a inflamação
        
        em áreas tornadas vulneráveis
        pela neurodegeneração
      - astrócitos são
        metabolicamente
        prejudicados
        
        por conta da perda de interação com neurônios
        saudáveis durante a neurodegeneração
        
        prejudicando o seu suporte
        metabólico neuronal
    - - derivadas por conta do
        envelhecimento e neurodegeneração
        
        Levam ao comprometimento da
        perfusão cerebral e reatividade vascular
        
        com consequente interrupção
        do transporte de ptns importantes
        e aumento da permeabilidade da BHE
      - alterações que tornam o
        cérebro mais vulnerável
        
        a interrupções e fornecimento
        de energia ou oxigênio
  - - - pode restringir acentuadamente
        a função cerebral
        
        antiga hipótese da
        "insuficiência metabólica cerebral"
        
        delirium é causado pela incapacidade de atender às necessidades de energia do cérebro
    - - função pulmonar prejudicada
        durante o desconforto respiratório
        
        causando
        hipoxemia
      - choque hemodinâmico pode
        prejudicar o fluxo sanguíneo para o cérebro
      - comprometimento microcirculatório
        pela pressão arterial alterada
        
        resultando em diminuição da
        perfusão e hipoxia tecidual
    - - significativamente elevados em
        fraturas de quadril e pacientes com delirium
        
        Consistente com um
        possível papel para a hipóxia
    - - Suprimento restrito ou uso prejudicado de substratos energéticos também podem contribuir para o delirium
        
        hipoglicemia é suficiente para produzir lentidão no EEG e delírio em voluntários e pacientes em UTI
        
        dados de imagem humana FDG-PET mostraram metabolismo reduzido de glicose durante delirium
      - Infecção, cirurgia e trauma podem desencadear insensibilidade à insulina
      - redução da utilização da glicose
        cerebral pode ser causada pela
        
        diminuição da
        glicose no sangue
        
        insensibilidade à
        insulina cerebral
        
        absorção prejudicada de glicose pelas células
        endoteliais ou astrócitos por meio do GLUT1
        
        tem sua expressão
        reduzida no Alzheimer
  - - - incluindo
        
        aumento dos níveis de padrões moleculares associados a danos (DAMPs)
        
        em cirurgia e trauma
        
        aumento dos níveis de padrões
        moleculares associados a patógenos (PAMPs)
        
        em infecção e sepse
    - - os quais secretam mediadores
        inflamatórios (IL-1, IL-1b, IL-6, TNF, PGE2)
        
        Essas moléculas podem
        atravessar a BHE
        
        e têm sua produção induzida
        no endotélio e epitélio cerebral
        
        secretada diretamente no parênquima cerebral por
        macrófagos endoteliais, epiteliais e perivasculares cerebrais
        
        IL-1b e TNF
        
        afetam diretamente a função neuronal para produzir disfunção e lesão ou morte celular
    - - Por mecanismos que não
        são totalmente claros
        
        a microglia é acionada
        para produzir
        
        citocinas pró-inflamatórias, espécies reativas de oxigênio (ROS) e espécies reativas de nitrogênio
        
        que aumentam o
        dano celular
      - Se estimuladas por patologia
        anterior no cérebro
        
        essas micróglias produzem níveis aumentados desses mediadores
        
        afetando os neurônios
        e a própria microglia
    - - Astrócitos estimulados por citocinas produzem níveis aumentados de quimiocinas
        
        contribuindo para o recrutamento
        de monócitos e outras clls imunes
        
        intensificando o
        processo inflamatório
      - sua ativação também leva a
        uma perda de suporte metabólico
  - - - área neuroanatômica principal
        seja a formação reticular
    - - é a principal área reguladora
        da atenção e da excitação
        
        é a região
        responsável
        
        estado
        de alerta
        
        nível de
        consciência
        
        atenção
    - - via tegmentar
        dorsal
        
        se projeta desde a formação
        reticular mesencefálica até o teto e o tálamo.
    - - Uma das causas mais comuns de delirium é toxicidade decorrente da demasia de medicamentos anticolinérgicos
- - - - modifica-se em horas ou
        dias de caráter flutuante
        
        importante para
        diferenciar da demencia
      - consciência
        alterada
        
        nível reduzido
        de consciência
      - início relativamente
        rápido (horas/dias)
      - oscilações acentuadas
        e imprevisíveis quanto
        a gravidade durante o dia
    - - há possibilidade de desorientação no tempo e no espaço e alucinações.
        
        às vezes piores à
        noite (confusão noturna)
        
        podem variar de períodos de lucidez a prejuízo cognitivo e desorganização graves
    - - avaliado pelo discurso
        incoerente com o fluxo
        ilógico de ideais
    - - déficit cognitivo afetando
        a formação de memórias
        
        diminuição
        da memória
    - - agressividade,
        labilidade emocional e
        alteração do ciclo sono-vigília
        
        distúrbio do ciclo
        de sono-vigília
        
        manifestado como
        sono fragmentado
        à noite,
        
        com ou sem
        sonolência diurna
        
        dificuldade para adormecer, sono excessivo durante o dia
        ou vigília durante a noite
        
        alterações
        do humor
        
        desde irritabilidade sutil
        até disforia, ansiedade ou
        mesmo euforia evidentes
    - - observa-se tanto
        a agitação como
        a lentificação das
        atividades
        
        agitação e
        ansiedade
        
        letargia
    - - pode
        provocar
        
        taquicardia,
        hipertensão,
        febre e tremor,
    - - dificuldade do paciente
        em focar e sustentar a
        atenção em diálogos
        
        seguir comandos e até
        mesmo o fenômeno
        de perseverção
        
        capacidade reduzida de
        concentrar, manter ou
        deslocar a atenção
        
        incapaz de manter-se conectado com o examinador por um tempo prolongado
      - Tarefas simples como
        repetição ou citar os meses
        
        costumam estar
        alterados
      - aspecto mais
        prevalente
    - - tipicamente prejudicada
        de maneira global
        
        afetando várias áreas
        do funcionamento
        neurocognitivo
- - - - História e avaliação
        dos critérios
  - - - Redução da atenção
        e da consciência.
    - - Instalação em um período breve de tempo, com alteração da atenção e da consciência basais oscilando quanto à gravidade ao longo de um dia.
    - - Perturbação adicional na cognição, como déficit de memória, desorientação e linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção alteradas.
    - - As perturbações dos Critérios A e C não são melhores explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente.
    - - Evidência a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de
        
        alguma condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, de exposição a uma toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias.
  - - - como efeito colateral mesmo quando tomado conforme prescrição
    - - p. ex., pneumonia
        ou encefalopatia herpética
    - - quando há evidências na anamnese, no exame físico ou em achados laboratoriais
        
        que o delirium tem mais de uma etiologia, como efeito colateral de medicamento e pneumonia
  - - - Miniexame do Estado Mental
      - exame do estado mental
        ou sinais neurológicos
        
        documentam o prejuízo cognitivo e fornece parâmetro para medir o curso clínico do paciente
    - - deve incluir exames-padrão e investigações adicionais indicadas pela situação clínica
        
        eletrencefalograma
        
        As alterações do nível de atenção acompanham o alentecimento dos ritmos de base do EEG
        
        Pode ocorrer redução da frequência ou desaparecimento
        completo do ritmo de base, alentecimento global e atividade delta rítmica intermitente
        
        toxicológico
        
        provas inflamatórias
        
        hemograma
        
        painel de eletrólitos
        
        hiponatremia
        
        provas de função hepática e tireóidea
        
        gasometria arterial
        
        função renal
- - - - p.ex., inquietação
        e medo
  - - - após a remoção
        do fator causal
        
        sintomas podem
        permanecer de 3 a 7 dias
  - - - durando horas ou dias com um
        curso transitório ou flutuante
    - - esperasse a remissão
        da sintomatologia
- - - - abordar a causa
        subjacente
        
        p.ex., toxicidade
        anticolinérgica
        
        pode ser indicado o uso
        de salicilato de fisostigmina
    - - fornecer apoio físico,
        sensorial e ambiental
        
        necessário para que o paciente
        não se veja em situação de risco
        
        A pessoa com delirium não deve ter privação sensorial nem estímulo demasiado do ambiente
  - - - dois principais sintomas de delirium que
        podem exigir tratamento farmacológico
        
        são psicose
        e insônia
        
        sintomas
        comportamentais
      - fármaco de uso
        comum para psicose
        
        haloperidol, um antipsicótico
        de butirofenona
        
        esquema
        
        dose inicial pode variar
        de 2 a 6 mg por via IM
        
        repetidos em 1 hora
        se ele continuar agitado
        
        OBS
        
        1 more item...
      - Efeitos adversos
        do haloperidol
        
        foi associado a prolongamento
        do intervalo QT
        
        logo o monitoramento
        cardíaco é necessário
      - uso de antipsicóticos
        de segunda geração
        
        risperidona, clozapina, olanzapina,
        quetiapina, ziprasidona e aripiprazol
        
        podem ser usados apesar
        do baixo valor de evidência
    - - otimização
        ambiental
      - É comprovado que intervenções não farmacológicas são benéficas para os pacientes com delirium
        
        Sendo que a melhora
        dos fatores ambientais
        
        ainda é a intervenção de primeira linha para a prevenção e o tratamento do delirium
      - tais intervenções
        incluem
        
        higiene do sono e
        reorientação do paciente
        
        OBS
        
        estudo realizado
        em pacientes clínicos
        
        reduziu a incidência de delirium em 40% ao enfatizar a regulação dos fatores ambientais
      - fatores ambientais
        incluem:a
        
        retirada apropriada e precoce
        de cateteres/contenções
        
        protocolos não
        farmacológicos de sono
        
        mobilização
        precoce
        
        fornecimento regular de atividades
        estimuladoras e atenção à hidratação
        
        permitir presença
        de familiares
        
        1 more item...
  - - - Se o paciente exibir
        sinais de delirium
        hiperativo
        
        e estiver tentando retirar
        dispositivos clinicamente
        essenciais
        
        provavelmente é necessário
        manejo farmacológico
      - Se dor for a
        causa incitadora
        
        analgesia com opioides ou
        AINEs deve ser prescrita
  - - - medidas não
        farmacológicas
        
        tratamento
        medicamentoso
        específico.
      - infecção,
        distúrbio metabólico
- - - - Início Rápido
        
        Duração de Horas a Semanas
        
        atenção Oscilante
        
        Memórias recente e
        imediata prejudicada
        
        Incoerente
        (lenta ou rápida)
        
        Perturbação frequente (p.
        ex., troca do dia pela noite)
        
        1 more item...
    - - Início Lento
        
        Duração Meses a anos
        
        Atenção Mantida
        
        Memória remota
        prejudicada
        
        Dificuldade de
        encontrar palavras
        
        Sono
        fragmentado
        
        1 more item...
      - mais tipicamente caracterizada por comprometimento de habilidades neurocognitivas específicas
  - - - podem apresentar períodos de comportamento extremamente desorganizado, de difícil distinção
      - costuma não experimentar alteração em seu nível de consciência nem em sua orientação.
    - - são mais constantes e mais bem organizados
        do que os daqueles com delirium
        
        os delírios presente no delirium
        são transitórios e de carater flutuante
        
        dependendo da condição
        causal subjacente ou etiologia.
    - - podem parecer com
        delirium hipoativo
        
        podem ser diferenciados
        por meio de um EEG.
  - - - juntamente com o funcionamento
        intacto em outras áreas cognitiva
    - - o delírio é frequentemente
        caracterizado por sintomas adicionais
        
        confusão significativa, comprometimento neurocognitivo global e distúrbios comportamentais e emocionais
- - - - pós-operatório de
        cirurgia bariátrica
        
        DII
- - - - disfunção diencefálica
        e mesencefálica
        
        afetando
        principalmente
        
        os tálamos e os
        corpos mamilare
  - - - logo em pcts com déficit
        de B1 hipoglicêmicos
        
        administração de glicose endovenosa ativa essa via e consome a tiamina
        
        desencadeando
        o quadro de
        encefalopatia
- - - - caracterizada
        
        quadro de amnésia anterógrada
        associada a confabulações
        
        inventa
        histórias
  - - - paciente
        apresenta
        
        tríade
        clássica
        
        ataxia de marcha, confusão
        mental e oftalmoparesia
- - - - surge em pacientes
        com abstinência alcoólica.
    - - caracteriza-se
        
        alucinações, desorientação, taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação e diaforese
  - - - principalmente
        se etilista
        
        evoluindo após semanas
        com confusão mental
- - - - reposição de
        vitamina B1 (tiamina).
        
        OBS
        
        se pct com RNC
        e hipoglicêmico
        
        repor Tiamina antes
        do SF glicosado
  - - - três vezes ao dia nos
        dois primeiros dias
        
        seguidos de
        
        250 mg EV ou IM, uma
        vez ao dia, por mais 5 dias
        
        dose de
        manutenção
        
        100 mg ao dia, por
        via oral, contínua
- - - - de caráter
        flutuante
        
        transitório
        e reversível
      - sonolência
      - agitação
        psicomotora
- - - - ventilados e
        não ventilados
- - - - meningite,
        encefalite
- - - - A declaração defende o uso de apenas dois termos: delirium e encefalopatia aguda
        
        Delirium
        
        estado clínico caracterizado por uma combinação de características definidas por sistemas diagnósticos padrão, como o DSM-5
        
        encefalopatia
        aguda
        
        processo patobiológico difuso de
        desenvolvimento rápido, que pode
        se manifestar como delirium ou coma
        
        portanto, refere-se ao distúrbio
        cerebral subjacente ao delirium.
      - objetivando remover
        tais obstáculos
- - - - tristeza?
      - pior prognóstico
      - pode apresentar
        RNC, apatia e demais
        déficits cognitivos
- - - - forma que raramente
        passa despercebida
- - - - doenças
        recentes
        
        presença de
        alucinações
        
        abuso ou
        abstenção de
        substâncias
        
        alcool, BZD,
        outras drogas