Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคหลอดเลือดสมอง ( Stroke ) - Coggle Diagram
โรคหลอดเลือดสมอง
( Stroke )
ข้อมูลทั่วไป
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธการมีโรคประจำตัว 1 เดือนที่ผ่านมาเคยเวียนศีรษะ บ้านหมุน อ่อนแรง
ไปหาหมอที่โรงพยาบาลท่าวุ้ง ได้ยากลับมารับประทาน อาการดีขึ้น
วินิจฉัยโรค
Acute Cerebral infraction ภาวะอุดตันของหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 วันก่อนมา อ่อนเพลีย มึนศีรษะ นั่งพักอาการไม่ทุเลาลง
6 ชั่วโมงก่อนมา มีอาการชา เวียนศีรษะ อ่อนแรงแขนและขาข้างซ้าย
อาการสำคัญ
มีอาการชา เวียนศีรษะ อ่อนเเรงแขนและขาข้างซ้าย 6 ชั่วโมง ก่อนมา
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Electrolytes
BUN 4.7 mg / dL
eGFR 77.6 ml/min
ผลการตรวจพิเศษ
CT scan : few tiny well - defined hypodene lesions at left corona ratiata left lentifrom nucleus and left thalamus
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 65 ปี
วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 11 มกราคม 2566
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
(Clopidogrel)Plavix 1 tab OD pc
ข้อบ่งใช้ : ใช้ต้านการแข็งตัวของเลือด
ผลข้างเคียง : ท้องเสีย กลืนลำบาก ปวดท้อง
Aspirin 1 tab OD pc
ข้อบ่งใช้ : ใช้ต้านการแข็งตัวของเลือด
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ผื่น เลือดออกผิดปกติ
Atovastatin 1 tab stat
ข้อบ่งใช้ : ลดไขมันในเลือด และใช้รักษา โรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง
ผลข้างเคียง : ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนแรง มีไข้ ปัสสาวะสีเข้ม บวม เบื่ออาหาร
ความหมายของ
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) เป็นโรคที่มีความผิดปกติของระบบประสาทที่เกิดขึ้นอย่างทันทีทันใด
พยาธิสภาพ
โรคหลอดเลือดสมองเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง มีสาเหตุมาจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดสมองเส้นใด
เส้นหนึ่ง ซึ่งในระยะแรกร่างกายสามารถปรับตัวได้โดยการเปลี่ยนทิศทางการไหลเวียนเลือดจากบริเวณที่ตีบ
หรืออุดตันไปยังหลอดเลือดใกล้เคียงที่ยังสามารถส่งเลือดไปเลี้ยงสมองได้
เมื่อการตีบหรืออุดตันมีมากขึ้นจะทำให้สมองได้รับเลือดไม่เพียงพอส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นจึง
ทำให้เกิดอาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเส้นเลือดที่ตีบหรืออุดตัน
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้
modifiable risk factors
ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูงตั้งแต่ 140/90 mmHg ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง มากกว่าผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ ประมาณ 4-6 เท่า ส่งผลให้ผนังหลอดเลือดแดงด้านในเสื่อมเร็วขาดความยืดหยุ่นเปราะและแตกได้ง่าย
กรณีศึกษาปฏิเสธโรคประจำตัว เนื่องจาก
ไม่ได้ไปตรวจสุขภาพ แต่มีความดันโลหิต 148/98 mmHg
ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
ส่งผลให้หลอดเลือดฝอยอุดตันทำให้สมองขาดเลือดได้ง่าย
ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง
ไขมันในเลือดมีโอกาสหลุดเป็นตะกอน (plague) เข้าไปเกาะตามหลอดเลือดทำให้ผนังหลอดเลือดแดงแข็งไม่ยืดหยุ่น เกิดการอุดตัน ตีบ และแตกได้ง่าย ทำให้เกิดสมองขาดเลือดและเป็นอัมพาตได้
ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว
โรคหัวใจทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากลิ่มเลือดที่อยู่ในห้องหัวใจและ
ตามตำแหน่งต่างๆของหัวใจอาจหลุดเข้าไปในหลอดเลือดสมอง ทำให้ผู้ป่วย เป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิด
อุดตัน จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจชนิดภาวะการเต้นผิดปกติของหัวใจ มีโอกาสเสี่ยงต่อ
การเกิดโรคหลอดเลือดสมองสูงถึง 5 เท่าทั้งหมด ของผู้ที่มีหัวใจทำงานปกติ.
ผู้ป่วยสูบบุหรี่
เนื่องจากสารนิโคตินที่มีลักษณะคล้ายน้ำมัน ไม่มีสี เข้าสู่ร่างกายจะไปจับอยู่ที่ปอด และดูดซึมเข้ากระแสเลือด
มีผลต่อต่อมหมวกไต ทำให้มีการหลั่งสารเอพิเนฟริน จะส่งผลให้ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว และหลอดเลือดแดงหดตัว และมีการเพิ่มขึ้นของระดับไขมันในเลือด เส้นเลือดสมองตีบทำให้ผู้ที่สูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์
แอลกอฮอล์ ทำให้หลอดเลือดเปราะหรือเลือดออกง่าย กระตุ้นการทำงานของหัวใจเต้นผิดจังหวะและ
เกิดผนังหัวใจห้องล่างผิดปกติส่งผลให้หลอดเลือดสมองอุดตัน และแอลกอฮอล์ยังกระตุ้นให้ความดันโลหิตสูง ทำให้เลือดแข็งตัว ทำให้ลดการไหลเวียนเลือดไปสู่สมอง
ผู้ที่ใช้สารเสพติด
ใช้สารประเภท โคเคน แอมเฟตามีน เฮโรอีน สารเสพติดประเภทนี้จะกระตุ้น
ให้หลอดเลือดหดเกร็ง และเลือดหนืดขึ้น
ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้
Non-modifiable risk factors
อายุ : ผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี เนื่องจากอายุมากขึ้นหลอดเลือดจะมีการแข็งตัวเพิ่มมากขึ้น และมีไขมันเกาะหนาตัวทำให้เลือดไหลผ่านได้ลำบากมากขึ้น
กรณีศึกษาอายุ 69 ปี อยู่ในวัยสูงอายุ
เพศ : เพศชาย มีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง
กรรมพันธุ์ : พบว่าผู้ที่มีประวัติครอบครัวป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่า
ผู้ที่ไม่มีประวัติครอบครัวป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
กรณีศึกษามีบิดาเป็นโรคหลอดเลือดสมอง เสียชีวิตแล้ว
โรคหลอดเลือดสมอง
แบ่งออกเป็น 2 ประเภท
หลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด
( ischemia stroke)
เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไปเลี้ยงสมอง
ไปเพียงพอ ส่วนใหญ่ มักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งมีสาเหตุมาจากไขมันที่เกาะตามผนังหลอดเลือดจนทำให้เกิดเส้นเลือดตีบแข็ง
แบ่งได้ 2 ชนิด ย่อย
โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (Thrombolic Stroke)
เป็นผลมาจากหลอด เลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกิดจากภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ทำให้เลือด ไม่สามารถไหลเวียนไปยังสมองได้
CT scan : few tiny well - defined hypodene lesions at left corona ratiata left lentifrom nucleus and left thalamus
โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากการอุดตัน (Embolic Stroke)
เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปที่สมองได้อย่างเพียงพอ
หลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (hemorrhagic stroke)
เกิดจากภาวะหลอดเลือดสมองแตก หรือ
ฉีกขาด ทำให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
แบ่งได้ 2 ชนิด
โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm) เกิดจากความอ่อนแอของหลอดเลือด
โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติ (Arteriovenous Malformation)
ที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดสมองตั้งแต่กำเนิด
ข้อวินิจฉัย
การพยาบาล
อาจเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เนื่องจากมีการอุดตันของหลอดเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
S “มีอาการรชาบริเวณแขนขาด้านซ้าย"
S “มีเวียนศีรษะบ่อยครั้ง มีคลื่นไส้อาเจียนบางครั้ง”
O : Gasglow coma score : E4V5M6
O: BP =138/98mmHg
O motor power แขนขาด้านชาย เกรด 4
O : CT scan : few tiny well - defined hypodene lesions at left corona ratiata left lentifrom nucleus and left thalamus
จุดมุ่งหมาย :
ไม่เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและ อาการแสดงของภาวะ ความดันในกระโหลกศีรษะสูง เช่น อาเจียนพุ่ง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูง เห็นภาพซ้อนเวียนศีรษะ
ประเมินระดับความรู้สึกตัว Gasglow coma seore
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
โดยเฉพาะ BP
ประเมิน motor power แขนและขา ทั้งสองข้าง
ดูแลให้ยา Aspilin 1 tab OD pc
และติดตามผลข้างเคียงของยา เช่น คลื่นไส้
อาเจียน มีผื่น หลอดลมตีบ เลือดออกผิดปกติ
ดูแลให้ยา plavix 1 tab OD pc และติดตาม
ผลข้างเคียง เช่นท้องเสีย กลืนลำบาก ปวดท้อง
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง เช่น อาเจียนพุ่ง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูง เห็นภาพซ้อนเวียนศีรษะ
Gasglow coma score ไม่ลดลง
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ BP 90/60-120/80 mmHg
motor power ไม่ลดลง
เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ พลัดตกหกล้ม เนื่องจากเวียนศีรษะ ชา และแขนขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
S "มีอาการชา เหมือนมีของแหลมเล็กๆ มาทิ่มด้านซ้าย"
S “เวียนศีรษะ บ่อยครั้ง"
S "เคยวูจนเกือบล้ม"
S “ motor power แขนขาทั้งสองข้างเกรด 5“
O: CT brain left hemiparesthesia
แปลผล : มีภาวะอ่อนแรงด้านซ้าย
จุดมุ่งหมาย : ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตก หกล้ม
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินคามเสี่ยงก่อการพลัด ตกหกล้ม ด้วยFall Risk score
ดึงไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้างทุกครั้ง เมื่อผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง
3) จัดสิ่งของเครื่องใช้ที่เป็น ที่ผู้ป่วยใช้บ่อยๆ ไว้ด้านที่ผู้ป่วยหยิบเองได้สะดวก
แนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนอริยาบทช้าๆ
แนะนำให้ทำราวจับบริเวณห้องน้ำ
ผู้ป่วยไม่มีบาดแผลจากการเกิดอุบัติเหตุ
motor power แขนและขาทั้งสองข้างไม่ลดลง
Fall risk score ระดับความเสี่ยง 0 คะเเนน
แปลผล : ไม่มีความเสี่ยง
เกณฑ์การประเมิน
3 . มีภาวะ Hypophosphatemia
เนื่องจากพฤติกรรมการกินไม่เหมาะสม
ข้อมูลสนับสนุน
S “มีอาการอ่อนเพลีย ชา แต่ไม่มีสับสน"
S “ไม่ชอบกินเครื่องในสัตว์ ไม่ชอบกินผัก
ไม่กินนมถั่วเหลือง"
O: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Phosphorus 3.2 mg/dL
จุดมุ่งหมาย:
พฤติกรรมการรับประทานอาหารเหมาะสม
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดง เช่น อ่อนแรง ชา ซึม สับสน หมดสติ
แนะนำให้รับประทาน อาหารที่ ฟอสฟอรัสสูง เช่น ผลิตภัณฑ์นม ธัญพืช ลูกเดือย เครื่องในสัตว์ เนื้อสัตว์
ติดตามผลตรวจทางห้อปฏิบัติการ ค่า phosphorus
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดง เช่น อ่อนแรง ชา
สับสน ซึม หมดสติ
รับประทานอาหารได้หมาะสม
บอกอาหารที่สามารถเพิ่ม
Phosphorus ค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ 4-7 mg/dL
ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง
เนื่องจากแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง
เกณฑ์การปรเมิน
motor power กำลังแขนขาด้านซ้าย ไม่ลดลง
สามารถเคลื่อนไหวร่าวกายได้
สามารถบริหารกล้ามเนื้อได้ ถูกต้องเหมาะสม
และสาธิตย้อน กลับได้
ข้อสนับสนุน
S "เดินได้ไม่ไกล เหมือนเมื่อก่อน”
S “มีอาการชาบ่อย ชาแขนขาด้านซ้าย
O: motor power แขนทั้งสองข้าง เกรด 5
O: motor power ขาทั้งสองข้าง เกรด 5
จุดมุ่งหมาย : สามารถเคลื่อนไหวได้มากที่สุด
กิจกรรมการพยาบาล
1 ประเมิน motor power กำลังแขนขา
กระตุ้นให้ทำกิจกรรมต่างๆตามความสามารถเท่าที่ทำได้
3.สอนการฝึกบริหาร กล้ามเนื้อ แก่ผู้ป่วยและญาติ
ท่าที่1 : นอนหงายแขนชิดลำตัว ยกแขนขึ้นช้าๆ จนถึงจุดที่ตึง
หลังจากนั้นเอาลงตำแหน่งเดิม
ท่าที่2 : นอนหงายแขนชิดลำตัว กางแขนออกทางด้านข้างและกลับมาตำแหน่งเดิม
ท่าที่ 3 : กางขาออกด้านข้างตรง จากนั้นหุบเข้าตำแหน่งเดิม ทำข้างละ 10 ครั้ง
1-2รอบ โดยควรมีคนช่วยประคอง ใต้ข้อพับเข่า
มีภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากประสิทธิภาพการ
ทำงานของไตลดลง
ข้อมสนับสนุน
S "อ่อนเพลีย"
S "เบื่ออาหาร"
O :ไม่มีอาการบวม ไม่กดป่ม
O:GCS E4V5M6
O: Creatinine 0.80 BUN 4.7 mg/dL eGFR 77.6
จุดมุ่งหมาย :ไม่มีของเสียคั่งในร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของเสียคั่งในร่างวกาย
เช่น อ่อนเพลีย บวมคัน หอบเหนื่อย ระดับความรู้สึกตัวลดลง
2 ประเมินสัญญรณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3.บันทึกสารน้ำเข้า-ออก นอกร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
ติดตามผลตราจทางห้องปฏิบัติการ
เช่น BUN Creatinine
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดงของเสียคั่ง
เช่น อ่อนเพลีย บวม คัน หอบเหนื่อย ระดับความรู้สึกตัวลดลง
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
R: 16-20 ครั้ง/นาที P : 60- 100 ครั้ง/นาที
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
BUN 5.0 - 23.0 Creatinin 0.67-1.17
แบบแผนการนอนหลับเปลี่ยน
แปลงเนื่องจากมีภาวะเครียด
ข้อมูลสนับสนุน
S "เครียด กังวล กลัวเป็นโรคร้าย”
S "นอนไม่หลับ"
O :มีอาการอ่อนเพลีย ตาคล้ำ
จุดมุ่งหมาย : นอนหลับพักผ่อนได้มากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดง ของการนอนหลับพักผ่อน
ไม่เพียงพอ เช่น อ่อนเพลีย ตาคล้ำ หาวนอน
จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม และมีความปลอดภัย
จัดท่าทางการนอนให้สุขสบาย
ส่งเสริมการผ่อนคลายความเครียด
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดง เช่น
อ่อนเพลีย ตาคล้ำขอบตาคล้ำ หาวนอน
จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม และมีความปลอดภัย
จัดท่าทางการนอนให้สุขสบาย
ส่งเสริมการผ่อนคลายความเครียด
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบ
อาการอ่อนแรง อ่อนแรงที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย
โดยส่วนมากมักเกิดกับร่างกายข้างใดข้างหนึ่ง
มีอ่อนแรงแขนขาด้านซ้ายบางครั้ง
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของ
ร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง
มีอาการชาแขนขาด้านซ้าย
ชาเหมือนมีของแหลมมาทิ่ม
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด เช่น พูดไม่ได้ พูดไม่ชัด ไม่สามารถพูดได้
หรือไม่เข้าใจคำพูด
มีปัญหาาเกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเดินเซ
หรือมีอาการ เวียนศีรษะเฉียบพลัน
มีเวียนศรีษะบ่อยครั้ง
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
Stroke Fast Track
เป็นการนำส่งผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองนับตั้งแต่เกิดอาการให้ทันภายใน4ชั่วโมงครึ่ง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดที่อุดตันทำให้สมองไม่ขาดเลี้ยง ความพิการก็ไม่เกิดขึ้น
Balance เดินเซ เวียนศีรษะ บ้านหมุน
Eyes ตามัว มองไม่เห็น เห็นภาพซ้อน
Face หน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว
Arm แขน ขา ชา อ่อนเเรงฉับพลัน
Speech พูดไม่ออก พูดไม่ชัด พูดสับสน
Time ระยะเวลาที่มีอาการต้องรักษาภายใน 4 ชั่วโมงครึ่ง
เจ้าหน้าที่คัดกรองและ เคลื่อนย้ายผู้ป่วย
เข้าสู่ห้องฉุกเฉิน ภายใน 3 นาที
แพทย์และพยาบาลจะซักประวัติอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล อาการอาจแตกต่างกัน ตามตำแหน่งของหลอดเลือดที่มีปัญหา โดยจะมี อาการเตือนที่สามารถเกิดได้ 1 ใน 5 อาการ อาการ ต้องชัดเจนเพราะจะมีผลต่อการให้ยา เช่น เป็นมาแล้ว 3ชั่วโมง หรือ 4 ชั่วโมง
ตรวจร่างกาย ตรวจสัญญาณชีพ (ต้องรายงานภายใน 4 นาที) และตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ส่วนประกอบของเลือด (CBC) การแข็งตัว ของเลือด (blood clot) ระดับน้ำตาลในเลือด (FBS) อิเล็กโตไลย์ (electrolyte) และ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) ซึ่งต้องส่งตรวจภายใน10 นาทีและตามผลภายใน 15 นาที
แพทย์รอผลจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง
ถ้าพบว่าหลอดเลือดสมองแตก จะส่งต่อศัลยแพทย์ สมองเพื่อรับการผ่าตัดนำก้อนเลือดในสมองออกมา แต่ถ้าพบหลอดเลือดสมองตีบหรือต้นจะเข้าช่องทาง เร่งด่วน (Fast Track) เพื่อรับการรักษาโดยใช้ยา rt-PA
BEFAST
การรักษา
การให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic therapy)
เมื่อเกิดการอุดกั้นที่หลอดเลือดสมอง จะให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยากลุ่มนี้ต้องได้รับการพิสูจน์แยกโรคด้วย CT scanเพื่อแยกระหว่างเลือดออกในสมองหรือสมองขาดเลือดก่อนที่จะ
ให้ยา ใช้เพื่อละลายลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่ ซึ่งจะทำให้เลือดไหลเวียนได้สะดวกมากขึ้น
การรักษาด้วยยา rt-PA
(recombinant tissue
plasminogen activator)
เป็นตัวกระตุ้นโดยตรเป็นผลให้เกิดการละลายของลิ่มเลือด ใช้ในผู้ป่วย
หลอดเลือดสมองขาดเลือดฉับพลัน (acute ischemic stroke), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉับพลัน (acute myocardial infarction) ยาตัวนี้ฉีดเข้าไปละลายก้อนเลือด (Clot) ที่อุดตันโดยตรง จะได้ผลดีเมื่อฉีดภายใน 180 นาที หลังจากเกิดอาการ
แต่ยาตัวนี้ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ คือ ภาวะเลือดออกภายในสมอง (intracranial hemorrhage)
ก่อนให้ยา rt-PAควรประเมินทุกข้อ
ถ้าครบทุกข้อสามารถให้ยาได้
มีหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 4.30 ชั่วโมง
อายุมากกว่า 18 ปี
มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้ โดยใช้แบบวัดความรุนแรงโรคหลอดเลือดสมอง (National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS) จะประเมินโดยแพทย์เป็นส่วนใหญ่
ผล CT scan ของสมองเบื้องต้นไม่พบเลือดออก
ผู้ป่วยหรือญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษที่ จะเกิดจากการรักษา และยินยอมให้การรักษาโดยใช้ ยาละลายลิ่มเลือด
ผู้ที่ปัญหาหลอดเลือดสมองที่เข้า
หลักเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งห้ามให้
ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด!!!!
มีอาการของหลอดเลือดสมองตีบและตัน ที่ไม่ทราบเวลาที่เริ่มเป็นชัดเจน
มีอาการเลือดออกใต้ขั้นเยื่อหุ้มสมอง
(subarachnoid hemorrhage)
มีอาการทางระบบประสาทที่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว (NIHSS < 4) หรือรุนแรง (NIHSS > 18)
มีอาการชัก
ความดันโลหิตสูง ส่วนบน มากกว่าหรือเท่ากับ 185 mmHg, ส่วนล่าง มากกว่าหรือเท่ากับ110 mmHg
มีประวัติเลือดออกในสมอง มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือมีบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดือน
ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด
(heparin หรือ warfarin) ภายใน 48 ชั่วโมง
มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm
มีความเข้มข้นของเลือด Hct น้อยกว่า 25 %
มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน
มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 50 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือสูงกว่า 400 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) ภายใน 3 เดือน
. ตรวจร่างกาย พบเลือดออกหรือมีการบาดเจ็บหรือกระดูกหัก
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง พบเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ หรือพบการเปลี่ยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลือดสมองตีบขนาดใหญ่
การให้ยา rt-PA
(recombinant tissue
plasminogen activator)
ระยะก่อนให้ยา
แพทย์จะอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับข้อดี และข้อเสียของการให้ยา เมื่อตกลงจะให้ยาต้องเซ็นลงในใบยินยอมการอนุญาตให้ฉีดยา
เจาะเลือด ได้แก่ CBC, Blood sugar,coagulogram, PT, INR, Clot blood พร้อมเปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้นโดยเส้นหนึ่งให้ 0.9% NSSอีกเส้นหนึ่ง lock เตรียมไว้สำหรับให้ยาละลายลิ่มเลือด
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ( EKG 12 lead)
ระยะให้ยา
คำนวณปริมาณยาที่ให้จากน้ำหนักตัว ขนาดที่ให้ คือ 0.6-0.9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ผสมยาในน้ำกลั่น (sterile water) ไม่ผสมละลายในเด็กโตรสเพราะจะไม่ละลาย
โดยให้ สารละลาย
ที่ผสมแล้วมีความเข้มข้น 1 มิลลิกรัม/ซีซี
ดูดสารละลายที่ผสมแล้วมาร้อยละ 10 ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำภายใน 1 นาที
และส่วนที่เหลือร้อยละ 90 หยดทางหลอดเลือดดำนานอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
ยาที่ผสมแล้วถ้าเหลือจากการคำนวณต้องเก็บไว้ในตู้เย็นอุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส
และถ้าไม่ใช้ภายใน 24 ชั่วโมงต้องทิ้ง
ขณะหยุดยาละลายลิ่มเลือดไม่ให้ยาชนิดอื่นเข้าทางสายให้สารน้ำเดียวกัน
ระยะภายหลังให้ยา
ควรเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติหรือหอผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง (stroke unit )
งดน้ำและอาหารยกเว้นยา
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีนาน 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาทีนาน 6 ชั่วโมง ทุก 1 ชั่วโมง นาน 16 ชั่วโมงและทุก 4 ชั่วโมง เมื่ออาการคงที่แล้ว
ให้ออกซิเจน 2-4 ลิตร/นาที
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และ ติดตามความผิดปกติ
ประเมินอาการทางระบบประสาท
ภายหลังให้ยา rt-PA ภายใน 24 ชั่วโมง ห้ามให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเช่น heparin/warfa-
rin/antiplatelet ห้ามใส่สายอาหารทางจมูก (NG tube) ห้ามแทงสายยางเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง (centralline) หรือเจาะเลือด และหลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะภายใน 30 นาทีภายหลังได้รับยา
8.ให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษาผิดปกติ
9.เฝ้าระวังและสังเกตอาการเลือดออกจากอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นอาการแทรกซ้อนของยา เช่น มีจ้ำเลือดเพิ่มมากขึ้นที่รอยแทงน้ำเกลือ สังเกตสีของปัสสาวะ สีของอุจจาระหรืออาเจียนที่ออกมา
กรณีที่สงสัยว่ามีเลือดออกในสมอง เช่นปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูงขึ้นหรือมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
9.เฝ้าระวังและสังเกตอาการเลือดออกจากอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นอาการแทรกซ้อนของยา เช่น มีจ้ำเลือดเพิ่มมากขึ้นที่รอยแทงน้ำเกลือ สังเกตสีของปัสสาวะ สีของอุจจาระหรืออาเจียนที่ออกมา
กรณีที่สงสัยว่ามีเลือดออกในสมอง เช่นปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูงขึ้นหรือมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
หยุดยาทันทีและรายงานแพทย์
เตรียมตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น CBC,เกล็ดเลือด (platelet), INR, PTT, PT, fibrinogen,D-dimer พร้อมเตรียมให้ พลาสม่าสดแช่แข็ง (fresh frozen plasma) ตามแผนการรักษา
เตรียมผู้ป่วยเพื่อตรวจ CT brain ฉุกเฉิน
ควบคุมความดันโลหิตสูง โดยการให้ยาลดความดันโลหิตสูง ตามแนวทางปฏิบัติ
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่เกิน 150มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ (mg%) (ค่าปกติ < 110 mg%) เพราะจะทำลายสมองทำให้บริเวณสมองมีเนื้อตายเพิ่มขึ้น
การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoag-ulant)
การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ใช้ในผู้ที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติเพื่อป้องกันการเกิดการ
กลับเป็นซ้ำหากผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว อาการของผู้ป่วยจะเริ่มดีขึ้นตามลำดับ
การให้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplate-letes)
aspirin เป็นการป้องกันการเกิดเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมอง
อุดตัน โดยถือเป็นยาต้านเกล็ดเลือด เป็นยาที่ช่วยป้องกันการก่อตัวของเกล็ดเลือด ทำให้การอุดตันลดลง
กรณีศึกษาได้ยา Aspirin 1 tab OD pc
ข้อบ่งใช้ : ใช้ต้านเกล็ดเลือด
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ผื่น เลือดออกผิดปกติ
กรณีศึกษาได้ยา plavix 1 tab OD pc
ข้อบ่งใช้ : ใช้ต้านเกล็ดเลือด
ผลข้างเคียง : ท้องเสีย กลืนลำบาก ปวดท้อง
การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนและขดลวด
(Angioplasty and Stents)
โดยนำขดลวดไปวางขยายเพื่อไม่ให้หลอดเลือดตีบต้น ทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองดีขึ้น
การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงที่คอ
(Carotid Endarterectomy)
เป็นการผ่าตัดเอาตะกอนที่ อุดตันเกาะพอกด้านในของหลอดเลือดออก
ภาวะแทรกซ้อน
ปัญหาด้านอารมณ์ เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถ
ควบคุมอารมณ์ได้ และอาจก่อให้เกิดภาวะซึมเศร้า
สูญเสียความทรงจำ ความสามารถในการคิดวิเคราะห์
และการตัดสินใจลดลง
มีปัญหาในการควบคุมการปัสสาวะ
และเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
กลืนอาหารลำบาก อาจทำให้เกิดการสำลัก
เกิดปอดอักเสบหรือติดเชื้อในปอด
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารและเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทานยาละลายลิ่มเลือด
ความดันในกระโหลกศรีษะสูง
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure : ICP) เป็นภาวะ แทรกช้อนที่สำคัญและพบบ่อยในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่สมอง และเป็นสาเหตุสำคัญของ การเสียชีวิตหรือภาวะทุพลภาพ
อาการ
คลื่นไส้ ปวดศีรษะ อาเจียน ความดันโลหิตสูง ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มึนงง มองเห็นภาพซ้อน ลูกตาไม่ตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของแสง หายใจตื้น ชัก (Seizures)
ภาวะแทรกซ้อน
อาการชัก ความเสียหายภายในระบบประสาท เสียชีวิต
การวินิจฉัยโรค
ประวัติสุขภาพและการตรวจร่างกาย ซึ่งได้แก่ การตรวจทางประสาท เพื่อตรวจความรู้สึก สมดุล และภาวะทางจิต
การเจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal Tap) หรือการเจาะหลัง (Lumbar Puncture) ซึ่งวัดแรงดันของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง
การตรวจด้วยคอมพิวเตอร์ (Computed Tomography หรือ CT) เป็นการตรวจ โดยใช้ภาพถ่ายอวัยวะที่ได้มาตรฐานสูงสร้างโครงสร้างออกมาเป็นภาพถ่ายตามแนวขวางของศีรษะและสมองจากเอกซเรย์
การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging หรือMRI) เป็นเทคนิคการตรวจจับความเปลี่ยนแปลงที่ละเอียดมากในเนื้อเยื่อสมอง และแสดงให้เห็นรายละเอียดได้มากกว่าการตรวจเอ็กซเรย์ หรือการตรวจด้วยคอมพิวเตอร์