Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพ(Assessment) - Coggle Diagram
การประเมินภาวะสุขภาพ(Assessment)
1.Background: ภูมิหลัง
มารดาหลังคลอดอายุ 34 ปี ไม่ได้ประกอบอาชีพ สามีรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ระดับการศึกษาชั้นประถมศึกษาปีที่ 6
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในอดีต G4P3Ab0last 7 ปี ฝากครรภ์ 9 ครั้ง คลอด Normal labor with Left Mediolateral episiotomy 1st degree tear
ทารกเพศชายคลอดครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 3750 กรัม ท่า LOA ระยะเวลาในการคลอด ระยะที่ 1 ใช้เวลา 3 ชั่วโมง 45 นาที ระยะที่ 2 ใช้เวลา 17 นาที ระยะที่ 3 ใช้เวลา 8 นาที ใช้ระยะเวลาในการคลอดทั้งหมด 4 ชั่วโมง 2 นาที ได้รับยา Syntocinon 5 unit V, Methergin 1 Amp V เวลา 02.18 น.
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด
ปฏิเสธประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัว
2.Belief:ความเชื่อ
การอยู่ไฟหลังคลอดเพื่อช่วยให้มดลูกเข้าอู่ได้เร็วขึ้น
3.Body condition: การประเมินภาวะร่างกาย
มารดาหลังคลอดรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองได้ สีหน้าเรียบเฉย มีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย ปัสสาวะได้เองภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด
ประเมินเยื่อบุตรอไม่ซีด, capillary refill 1+ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hct. 39 %
ประเมิน Homan’s sign Negative
นอนหลับๆตื่นๆ นอนพักผ่อนเมื่อทารกหลับ ประมาณ 2-3 ชั่วโมง
ดื่มน้ำ 1200 ml/day รับประทานอาหารได้น้อยกว่าขณะตั้งครรภ์
4.Body temperature and blood pressure: อุณหภูมิร่างกายและความดันโลหิต
T : 36.9 องศาเซลเซียส
P : 96 /min
R : 20 /min
BP : 136/83
5.Breast and lactation: เต้านมและการหลั่งน้ำนม
เต้านมตึงทั้งเต้า หัวนมยาว 1 cm. หัวนมไม่บอด น้ำนมไหลดีไหลเป็นหยด เป็นน้ำนมชนิด transition milk ประเมิน LATCH Score ได้ 10 คะแนน
Latch 2
Audible 2
Type of nipple 2
Comfort 2
Hold 2
ประเมิน 4 key’s sign
ปากทารกงับถึงลานนม ริมฝีปากล่างบานออกมองเห็นลานนมส่วนบนมากกว่าด้านล่าง คางชิดเต้า
ประเมิน 4 key’s point
ศีรษะ ลำตัว ทารกอยู่แนวเดียวกัน หน้าทารกหันหน้าเข้าเต้า ลำตัวทารกไม่ชิดท้องมารดา มารดาไม่พยุงศีรษะและไหล่ของลูกขณะให้นมลูก
6.Belly and fundus: หน้าท้องและยอดมดลูก
ประเมินหน้าท้องไม่มีแผลผ่าตัด พบ Linia nigra, Striae gravidarum
มดลูกหดรัดตัวดี มีลักษณะกลมแข็ง
ยอดมดลูกอยู่ระดับสะดือ อยู่สูงกว่า Symphysis Pubis 5 นิ้ว
มดูลูกมีขนาดยาวประมาณ 15 เซนติเมตร กว้างประมาณ 12 เซนติเมตร
ไม่มีอาการปวด pain score 0 คะแนน
Bladder: กระเพาะปัสสาวะ
ขณะอยู่ห้องคลอดพบ Bladder full ทำการสวนปัสสาวะขณะอยู่ห้องคลอดได้ 100 cc. เมื่อย้ายมาอยู่แผนกหลังคลอดสามารถถ่ายปัสสาวะได้เอง จำนวน 1 ครั้ง ใน 6 – 8 ชั่วโมงหลังคลอด
residual urine ไม่เกิน 100 cc
-ไม่พบ Bladder full
8.Bleeding and lochia เลือดและน้ำคาวปลา
ขณะคลอด Blood loss 200 cc.
Lochia rubra เปลี่ยน pad 1 ผืน ภายใน 8 ชั่วโมง ปริมาณ3/4 ของผ้าอนามัย ประมาณ 60 cc. ไม่มีBlood Clot ไม่มีกลิ่น เหม็นเน่า
Bottom: ฝีเย็บและทวารหนัก
-มีแผล left Mediolateral Episiotomy
-REEDA Scale 1 คะแนน แผลฝีเย็บไม่แดง บวมเล็กน้อย ไม่มีอาการห้อเลือด ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง ขอบแผลติดกันดี
Bowel movement:การทำงานของลำไส้
ไม่พบมีภาวะท้องอืด ประเมิน Bowel Sound ได้ 2 ครั้ง/นาที ยังไม่ขับถ่ายอุจจาระ
ไม่พบ Hemorrhoids
11.Blues and psychological change: ภาวะด้านจิตใจ
มารดามีความต้องการในการนอนหลับพักผ่อน ให้สามีช่วยเหลือในการเปลี่ยนผ้าอ้อม ทำความสะอาดร่างกายทารกหลังขับถ่าย ห่อตัวทารก
ไม่มีปัจจัยในเรื่องการคลอดที่ส่งผลต่อการปรับตัวบทบาทมารดา ระยะการคลอดไม่ยาวนาน ไม่ได้รับในระยะคลอดและไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด
ไม่มีปัจจัยในเรื่องของสภาพทารกที่ส่งผลต่อการปรับตัวเข้าสู่บทบาทมารดาและสภาพจิตใจของมารดา GA39 weeks ทารกคลอดครบกำหนด APGAR Score 9,10,10 คะแนน ทารกไม่พิการ
รายได้สามี 100,000 บาทต่อเดือน เพียงพอต่อการใช้จ่ายภายในครอบครัว มีบิดามารดาของสามีให้การช่วยเหลือบ้างเป็นบางครั้ง
-มีบุตรเป็นคนที่สี่ สามีคอยเอาใจใส่ในการดูแลลูกและภรรยา
มารดาอายุ 34 ปี มีประสบการณ์ในการเลี้ยงดูแลบุตร มารดามีทักษะในการเลี้ยงดูบุตร
12.Bonding and attachment: สัมพันธภาพ
มารดาไม่ได้คาดคิดว่าจะมีบุตรแต่เมื่อตนมีบุตรก็ยอมรับ
มารดามีการโอบกอด และ ให้ทารกซบอกใน 30 นาที แรกหลังคลอด
รายได้ของบิดาเพียงพอต่อการใช้จ่าย
บิดาดีใจที่มีบุตร ดูแลเปลี่ยนผ้าอ้อม ทำความสะอาดร่างกายหลังขับถ่าย โอบกอดลูก
มารดาอายุ 34 ปี จบการศึกษาระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6 ไม่ได้ประกอบอาชีพ มีความต้องการเลี้ยงดูบุตรด้วยตนเองมารดากับบุตรไม่แยกจากกัน
มารดาให้ข้อมูลว่า “ไม่ได้คาดหวังว่าจะมีลูกเป็นเพศชายหรือเพศหญิง จะเป็นเพศใดก็ได้ ไม่มีผลต่อความรักที่มีต่อลูก
13.Baby: ทารก
(1) Weight 3,750 gm.
(2) Head circumference 34 cm.
(3) Chest circumference 35 cm.
(4) Abdominal circumference 33 cm.
(5) Length 55 cm.
(6) Vital signs T = 36.7 องศาเซลเซียส, RR = 54 ครั้ง/นาที, HR = 154 ครั้ง/นาที O2 saturation 98% APGAR Score 9,10,10 คะแนน
(7) Skin : สีชมพู มีความตึงตัวดี ไม่มีผื่น/ตุ่ม
(8) Head : หนังศีรษะแบนราบ ไม่บวม คลำไม่พบก้อน
(9) Eyes : มีลูกตา เลนส์ตาใส
(10) Ears : อยู่ในระดับหางตา ไม่มี Discharge ไหล ไม่มีติ่งเนื้อ งอกออกจากหู
(11) Nose : แบน แคบและเล็ก ไม่บวม แดง มี Septum nasal กั้น
(12) Mouth : มุมปากอยู่ในระดับเดียวกันไม่พบปากแหว่งเพดานโหว่ ไม่มีพังผืดที่ลิ้น
(13) Neck : ไม่มีก้อน หันซ้าย-ขวาได้
(14) Chest : รูปร่างกลม สมมาตรกัน ไม่บุ๋ม ไม่โป่งนูน การขยายของทรวงอกเท่ากันทั้ง2 ข้าง nipple อยู่ในระดับเดียวกัน
(15) Abdomen : ค่อนข้างกลม นุ่ม โป่งนูนเล็กน้อย สะดือไม่บวมแดง Bowel sound
(16) Genitals : ทารกเพศชาย อวัยวะสืบพันธุ์ไม่มีความผิดปกติ
(17) Extremities : แขนขาสามารถเคลื่อนไหวได้ทั้ง 2 ข้าง
Newborn reflex
Rooting reflex : เมื่อเขี่ยแก้มทารก ทารกหันมา
Sucking reflex : เมื่อแหย่นิ้วเข้าปากทารก ทารกกระดกลิ้น
Swallowing reflex : ทารกกลืนนมที่ป้อนได้
Palmar and plantar grasps : เมื่อจับมือทารก ทารกกำนิ้วมือ
Moro reflex (startle) : ไม่ได้ประเมิน
Babinski reflex : เมื่อเขี่ยจากส้นเท้าไปปลายเท้าของทารก นิ้วเท้าทารกจะกางออก
อุจจาระ 1 ครั้ง เป็น Meconium
ไม่มีความผิดปกติ มีลายมือ ลายเท้า
ได้รับ Vaccine BCG 0.1 ml ID หัวไหล่ขวา
ได้รับ Vaccine HBV 0.5 ml IM ต้นขาขวา
ได้รับการ Screening : TSH
ไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ