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Linfoma, Patologias de células plasmáticas, Principais linfadenopatias…

- - - - Plasmoblástico (Alto grau geralmente maior que Ki67 90%, era subtipo do LDGCB, relacionado ao HIV+ (se tiver CD4 baixo), CD138+, Kappa e Lamba/restrição de cadeia, MUM1+, CD30+, EMA+, pode ser EBV+, pode ser cMYC+, perde expressão CD20- e PAX5- e isso o separa do LDGCB. 40% expressam CD79a+. ALK- e HHV8-. DDx com MM de morfologia de células grandes de MM/plasmocitoma, LDGCB de morfologia imunoblástica e Linfoma primário das efusões
      - Difuso de grandes células B - Alto grau, morfologicamente céls. grandes (2 a 3 tamanho do linf. pequeno reativo) a intermediárias em crescimento difuso (isso significa que não existe trama de células dendriticas CD23 CD21 no estroma do fundo tumoral; pode ter CGs que sobraram mas não onde há cresc difuso, se for positivo pensar em um folicular de alto grau; mas o CD23 pode ser positivo na cel neoplásica, enquanto o CD21 é mais para FDC mesmo); pode fazer céu estrelado; Há 3 morfologias (centroblástico, imunoblástico e anaplásico - não adotado em laudos, não tem utilidade prática). Centroblástico tem núcleo irregular e múltiplos nucléolos. Imunoblástico tem +90% da celularidade imunoblástica (nucleo arredondado, nucleolo único e evidente). Anaplásico tem células grandes, pleomórficas e geralmente CD30+. Geralmente BCL2+ (cutoff >50%), no tipo CG tem a translocação do 14:18 relacionado ao BCL2, mesmo do LF. No tipo NCG, o BCL2 é por ganho ou perda do gene (50% dos casos). cMYC (cutoff >40%) é prognóstico
        principalmente quando coexpresso com BCL2 (double expressor), e mais comum no tipo NCG. BCL6+ (cutoff>25%) não tem significado clínico claro, usa mais pelo Alg.Hans. CD5 é positivo (nas cels neoplásicas, difuso porém mais fraco que população T) em 7% dos casos, mais agressivo, geralmente NCG e extranodal, afastar DDx com L.Manto pleomórfico (Ciclina D1 e translocação 11:14). CD30 (cutoff>1%, qualquer expressão ajuda) tem prognóstico melhor e terapia alvo (antiCD30). P53 (cutoff> 80%) tem prognóstico pior, geralmente coexpresso com cMYC. EBV tem que ser pesquisado em todos os casos p/ DDx c DGCB associado ao EBV (principalmente se tem CD30+ e necrose). TDT p/ diferenciar do linfoblástico; ALK p/ diferenciar do ALK+ linfoma anaplásico e DGCB ALK+; HHV8 e CD138 se pct HIV+ p diferenciar do plasmoblástico; se for EBV+ pode marcar CD30+, e a variante anaplásica também). Ki67 geralmente entre 40-80%. Para diferenciar um DGCB EBV+ (CD30+) de um LH é a positividade para os marcadores B (CD20+ forte) e CD45 (se necessário). Painel recomendado Cris (CD20, CD10, BCL6, MUM1,CD5, BCL2, cMYC, CD30, Ciclina D1, EBV, Ki67). Todo DGCB deveria ser testado para translocação do cMYC, BCL2 e BCL6. OBS: Jaffe - 15 céls, morfologia centroblástica, sem trama é DGCB
        
        Algorítimo de Hans para orientar se o difuso é derivado do centro germinativo ou não derivado do centro germinativo
        
        Algorítimo de Hans - concordância de 80% da IHQ com perfil de expressão gênica
        
        CD10 (ele quem manda; se sobrepõe aos outros)
        
        ++ = Derivado do centro germinativo
        
        --
        
        BCL6 (só manda quando os outros não estão)
        
        2 more items...
      - Linfoma B de alto grau/DGCB com rearrajnjo do MYC e BCL6 - é um DGCB que tem o rearranjo do MYC e BCL6 e/ou BCL2 (double hit; triple hit). Tem morfologia difusa, frequentemente com padrão em céu estrelado e células grandes a intermediárias/blastóides. Ideal fazer o FISH em TODOS os DGCB, mas se tiver que escolher/triar (por questões financeiras) faz nos CG e não nos NCG (no Brasil só em pesquisa se faz nesses atualmente). Há opção de fazer só cMYC, se for negativo para, se for positivo faz os outros 2. Não existe critério confiável para distinguir essa entidade de um DGCB, portanto a avaliação da translação do MYC+BCL2 (e BCL6) em todos os linfomas de alto grau. 10% dos DGCB são translocados (DH ou TH); 65% dos translocados são DH cMYC/BCL2; 14% são DH cMYC/BCL6; 21% são TH. Lembrar que tem patogênese próxima do L. Folicular (se tiver a translocação dizer que é transformado de um L. Folicular). Outro ddx importante é o Burkitt e os outros de células intermediárias. Se um DGCB for duploexpressor (cMYC e BCL2 pela IHQ) e sem translocação, chama de DGCB duploexpressor (e não double hit) - só pode chamar assim depois de pesquisar a translocação; sao 25% dos DGCB. OBS: pode haver translocação e não ser duplo expressor. Na prática, morfologia blastoide olha B alto grau NOS; Na prática, morfologia DGCB, faz Alg.Hans, bota nota dizendo que precisa de FISH pra dizer se é um DGCB ou um B alto grau DH (ou TH)
      - Linfoma de grandes células B rico em T/Histiocitos - Alto grau, morfologia vagamente nodular, composto por ESCASSAS celulas grandes isoladas (lembram LP ou RS) que são CD20+ em fundo de celulas T pequenas e histiocitos brandos. Há linf B de funda, mas predomina T. Geralmente não tem trama de céls dendriticas. CD20+, BCL6+, CD30-, CD15-, BCL2+-, fundo CD68+ e CD3/CD5+. DDx com Hodgkin PLN; praticamente impossível de distinguir em Bx, o que mais ajuda é aqui aqui não há trama(teoria que sejam de um mesmo espectro); DDx com LDGCB, porem esse tem arquitetura mais difusa e espectro de cels de medias a grandes. Se tiver EBV+, puxa pro LDGCB EBV+.
      - Linfoma B de grandes células primario mediastinal - Alto grau; massa em mediastino anterior/área tímica; crescimento difuso; células grandes a intermediarias, algumas RS like em padrões mais pleomórficos. CD20+, CD79a+, OCT2+, EBV-, MUM1+, BCL2+, CD23+, CD30+, PDL1+, cMYC (>30% das cels, independente se tem rearranjo ou não). A teoria é que se originam dos linf. B (chamadas asteroides) que se localizam no timo (sendo minoria em relação aos Ts nessa localização).
      - Linfoma mediastinal de Zona Cinzenta (Grey zone) - Características clínicas, morfológicas e imunofenotípicas entre um primário mediastinal e um LHC (especificamente o esclerose nodular). Dx complicado na Bx, ideal é pedir o linfonodo. É recomendado ser revisado por hematopatologista e correlacionar com achados integrado com a hematologia. Morfologicamente lembra é um LHCEN-like ou um LGCBPM-like. Se tiver CD30+ fortee CD15 negativo, pensar no LGCBPM mesmo. Pelo menos 1 marcador B (CD79a, CD19, BOB1, OCT2) para o LHCEN-like. Para o LGCBPM-like CD30+ forte e perda parcial ou completa de marcadores B OU CD15+ forte (diferenciar do PM). EBV tem que ser negativo em ambos os tipos
      - Granulomatose linfomatoide - Desordem linfoproliferativa B angiocentrica e angiodestrutiva associado a EBV (composto por células grandes EBV positivas misturadas com céls T reativas. Pct geralmente tem imunodeficiência, seja inata, seja senil. As céls atípicas podem lembrarimunoblastos ou ter aparência mais pleomórfica (RS-like). Geralmente neutrófilos ou eosinófilos ausentes. Pode ter necrose central. Apesar do nome, não tem granuloma. Positivo para marcadores pan-B, CD30 pode ser positivo, masCD15 negativo. Algumas das céls expressam EBV LMP1, EBNA2 (ambos relacionados a EBV latente, LMP1 é a IHQ que todo mundo tem) tbm pode ser +,sendo consistente com tipo III EBV latente. O background é CD3+, com pop CD4+ bem mais que CD8+. É graduado em 1, 2 e 3 (sendo grau 3 igual a LDGCB tipo granumatose linfomatoide EBV+). O grau 3 faz clusters de céls atipicas; se fizer espalhado e uniforme, pensar em LDGCB EBV+
      - Difuso de grandes células B HHV8/KSHV positivo - É um linfoma B de grandes céls associado ao HHV8/sarcoma de Kaposi em pcts profundamente imunodeprimidos (pode terem imunocompetentes. Morfologia lembra plasmoblastos ou imunoblastos e tem abundante IgM citoplasmático. São cels intermediárias a grandes em lençol que destroi a arquitetura nodal ou esplênica. O nucleo é excêntrico, com 1 ou 2 nucléolos e citoplasma anfofilico que lembram plasmablastos e imunoblastos. Expressa IgM citplasmatico + lamba (geralmente), são LANA+(HHV8), vIL-6+ e MUM1+, e negativos para CD79a e CD138. As neoplásicas tem marcação variavel para CD45 e CD20. EBV é negativo
    - - Algorítmo CD5+(imunofenótipo aberrante)/CD10-. Esses dois tem as menores céls
        
        Da zona do manto (Baixo grau, PODE formar nódulos mas geralmente é difuso, caracteristicamente faz vasos bem hialinizados e pode ter 'macrófagos eosinofílicos'. Translocação do 11:14. Ciclina D1+ mutado, BCL2+, CD5+ mutado (se tiver negativo, a ciclina vai pegar), CD23-, CD21+, CD43+, SOX11+ e LEF1+ nos casos de ciclina d1-. Geralmente CD10 e BCL6 são negativos. Variente leucemica o SOX11 é negativo. P53 (cut-off é 50%) tem que estar no painel para triagem de mutação do TP53 (ou delação do
        p17). Ki67> de 30% é pior prognóstico. Pode leucemizar como uma leucemia madura.
        
        Manto in situ faz ciclina D1 restrito a zona marginal ao redor do folículo não expandido. DDx com Dç de castleman.
        
        Variante blastoide - DDx com Linfomas de céls intermediárias
        
        Variante pleomórfica - DDx com linfomas de grandes células
        
        LLC (Baixo grau, padrão difuso, CD20+ meio fraco e heterogêneo, CD5+ mutado (se for negativo, LEF1+), CD23+ mutado, CD19+, MUM+/-. CD10 e outros marcadores de CG são negativos. BCL2 geralmente positivo. Cuidado para não confundir com hiperplasia da zona do manto em uma core (pois a zona do manto é CD23+; prudente pedir ressecção do linfonodo nesse caso). Morfologicamente a única coisa que tem que procurar é se as zonas de proliferação (onde há prolinfócitos) são confluentes no aumento de 20x, que significa fase acelerada. Ciclina D1 marca em prolinfócitos, mas nunca tanto quanto no L.Manto. P53 (cut-off é 50%) tem que estar no painel para triagem de mutação do TP53 (ou delação do p17). Se há necrose, descartar associação com herpes simplex. É uma leucemia madura.
        
        Transformação de Richter - Transformação de uma LLC para um LDGCB ou um LH (raramente para um linfoma plasmoblástico ou um linfoblástico). Pct tem que ter história prévia de uma LLC, e que esteja progredindo rapidamente nos últimos eventos da doença. Para tentar distinguir de um LDGCB de novo pode fazer o PD1 (é positivo no Richter e negativo no de novo). Um Hodgkin de novo é praticamente indistinguível.
      - Algorítmo CD5-/CD10- (agora é que o bicho pega kkk)
        
        Linfoma linfoplasmocítico (Baixo grau, nem sempre muda arquitetura do linfonodo, composto por linfocitos B pequenos, linfocitos plasmocitoides e plasmocitos (pode encontrar inclusões de dutcher), CD20+, CD5-, CD10-, CD23-, Kappa e Lamba/restrição de cadeia, diagnóstico diferencial do MALT, portanto CD5 e CD10 negativos, CD43+, CD99+. Podem haver mastocitos. IgM+ ajuda a diferenciar do MALT, pedir mutação do MYD88. CD138 pode ser positivo ou negativo. HHV8 tem que ser pedido para afastar um Castleman. É macroglobulinemia de Waaldestrom se houver síndrome de hiperviscosidade. Aumento do número de mastócitos reacionais pode "ajudar" a diferenciar do LZMarg. Alguns podem ser IgM e também IgG (biclonal). DDx c MM tbm
        
        Da zona marginal/MALT (Baixo grau, diagnóstico de exclusão, difuso mas pode formar folículos, linfocitos monocitoides (aspecto claro por estarem mais isolados), BCL2+ fora do centro germinativo como em linfonodo reacional , pensar nele quando CD5 e CD10 forem negativos, BCL6-, CD43+ 50% (só serve para mostrar que tem expressão aberrante, pois é marcador T; às vezes você só tem essa marcação para provar clonalidade, ou o CD20 em tapete), CD99+, CD21+, Ciclina D1-; Pode ter diferenciação plasmocítica (CD138 p quantificar e Kappa e lambda para avaliar clonalidade dos plasmocitos; se for clonal ajuda no dx, se não, não exclui); Tem que pedir IgM para distinção com linfoma linfoplasmocitico, pedir mutação do MYD88 p confirmar. MNDA e IRTA são específicos porém não tem no Brasil.
      - Algorítimo CD5-/CD10+
        
        Folicular (Baixo grau, possui 3 gradações, morfologicamente forma folículos que perdem a polaridade e não tem MCT, CD10+ (pode ser negativo no grau 3), BCL6+, BCL2 é positivo no centro germinativo (pode ser negativo no 3B, pediátrico, primário cutâneo e localizações especiais), CD21+ CD23+ nas células da trama dendrítica folicular, Ciclina D1-, MUM1-. Translação 14:18. Detalhe morfológico no folicular de baixo grau tem morfologia centrocitica e folicular primário duodenal é que os linfócitos sobem até o topo dos vilos e costuma ser baixo grau (1/2). No primário duodenal da trama fica empurrada para periferia do
        nódulo. Folicular difuso (pode ser CD10 negativo), faz DDx com DGCB e o que diferencia é o tamanho da célula e a trama CD23+ e CD21+ (padrão difuso não permite centroblasto, só centrocito, ou seja, é sempre 1/2). LMO2 HGAL e GCE7 são marcadores de resgate (usa nos folicular de alto grau que perderam CD10 para distinguir de um DGCB). Folicular em padrão difuso não pode ser 3a?? Um subset tem CD23+ nas céls neoplásicas
        
        Folicular in situ - ressecção que tem somente 1 centro germinativo neoplasico e resto compativel com hiperplasia linfoide reacional
      - Hairycell Linfoma/Tricoleucemia (Baixo grau, clínica de citopenias de sangue periférico, esplenomegalia e células neoplásicas circulantes com projeções citoplasmáticas tipo-cabelo. Morfologia na medula óssea exibe clássica aparência de ovo frito. Ciclina D1+ geralmente fraco, geralmente CD5 e CD10 negativos, Anexina+ (mais específico), BRAFV600E+, CD22+, Ciclina pode ser positiva, BCL6- p/ ddx c/ folicular na medula óssea, CD21). É uma leucemia madura.
      - Linfoma centro folicular primário cutâneo (baixo grau, pode ter crescimento difuso ou folicular; tem que ter história de acometimentto cutâneo, invasão de outros órgãos e linfonodos é raro; há centrocitos e centroblastos; BCL6+ com perda da polaridade do CG. CD10 pode ser positivo se o crescimeento for folicular, mas é negativo no difuso. A trama de CD21 é irregular. CD5 e CD43 são negativos sempre. Se tem expressão de CD10 e BCL2 deve descartar um linfoma folicular.
    - - Linfoma/leucemia linfoblástico B (Alto grau, neoplasia de precursores linfoides, morfologicamente padrão difuso, na verdade as céls. são pequenas (predomina) a intermediárias TdT+, CD79a e PAX5, CD34+, CD20 geralmente perdido, Mieloperoxidase e Lisozima - para diferenciar do sarcomoa granulocítico e leucemia mieloide.). Pode fazer morfologia de céu estrelado. Há várias mutações diferentes, cada uma delas é um subtipo (a clínica que lute). Somente se não houver nenhumas das mutações é possivel chamar de NOS.
      - Burkitt (Alto grau, céls monomórficas de tamanho médio, pode fazer morfologia de céu estrelado, Ki67 muito alto, CD10+ e BCL6+ (sempre é derivado do centro germinativo), CD43+, BCL2- é sempre negativo, MUM1+ em 40%). FISH do MYC é bem próximo do resultado da imuno. As células tem que ser intermediarias, poucas celulas grandes são admitidas. Se tiver células grandes que seja possível pensar em um DGCB, vai ser um DGCB (pois pode ter imunofenótipo igual). Pode leucemizar como uma leucemia madura. Essencial: morfologia+fenótipo+MYC>80% e/ou translocação pelo FISH. Pede o rearranjo do MYC e BCL2, pq se tiver rearranjo do BCL2 não pode ser Burkitt, vai cair no double hit
      - Linfoma B de alto grau com 11q aberrante - Morfologia e fenótipo igual ao Burkitt ou cels intermediárias a blastoides, porém sem rearranjo do MYC ao FISH; tem que avaliar se há o rearranjo do 11q (ganho ou perda).
      - Linfoma B de alto grau NOS - É um linfoma B de alto grau, com morfologia de células intermediárias ou blastoides (deixa em dúvidase pode ser LB ou DGCB), que foi excluído o rearranjo do MYC e BCL2 (e BCL6), assim como o rearranjo do 11q (TEM QUE TER A MORFOLOGIA, se não é um DGCB). Não pode ter expressão de CD34 ou TdT (linfoblástico), nem Ciclina D1, CD5 ou SOX11 (Z. Manto variante blastoide). Na prática, se não tem morfologia blastoide, afastei linfoblástico e mantoblastoide, faz nota dizendo que é um B de alto grau mas precisa do FISH pra dizer se é um NOS ou B de alto grau com translocação (DH) ou rearranjo 11q
      - Variante blastoide do L. da Zona do Manto (Ciclina D1, SOX11, CD5)
  - - - Papulose linfomatóide/desordem linfoproliferativa CD30+ primária cutânea - células intermediarias CD30+, CD4+ nos A subtipos A B e C, CD8+ nos subtipos D e E. Raros casos expressão CD56 ou ter um fenótipo TFH. Histologicamente a lesão pode ser foliculotropica, seringotropica ou granulomatosa. Lesões autolimitadas que ficam recorrendo com frequência. Lesões em mucosas são iguais as cutâneas. Ddx c pitiriase.
      - Linfoma T periférico primário cutâneo - diagnóstico de exclusão quando não se chega a outro linfoma primário cutâneo. Infiltração difusa ou nodular da derme por linfocitos grandes ou intermediários, podendo ter um leve epidermotropismo. O fenótipo mais comum é CD4+; porém há casos duplo expressores e duplos negativos (CD4+CD8+ e CD4-CD8-). CD2+, CD3+. TIA1 e granzyma B (marcadores citotoxicos) são negativos. PD1 (>40%) é expresso. EBV é negativo
      - Micose fungóide - linfoma primario cutâneo (CD2+, CD3+, CD4+ CD5+ e CD8-, PD1+ que faz parte do fenotipo TFH, CD30- mas pode positivar em casos mais avançados, CD7- mas lesões inflamatorias perdem expressão de CD7 facilmente. Na micose fungoide hipocromiante inverte a relação (CD8>CD4); é mais comum em crianças. O epidermotropismo é a principal característica, as vezes é dificil de ver (disseminação pagetoide na JDE aumenta a suspeita - enfileirados). TIA1 marca linfocitos citotoxicos não ativados; granzima e perforina marca linfocitos citotoxicos ativas.
      - Paniculite-like subcutâneo - ESTUDAR População neoplásica é CD8+ e TCRalfabeta (imuno é o TCRBetaF1) e tbm citotoxicos (TIA1, Granzima e perforina); DDx com paniculite lúpica; tem que ser negativo para EBV (por EBER)
    - - ALK+ {qualquer positividade é positivo } (frequentemente perde muitos marcadores T; geralmente expressa CD3+ e CD4+. EBV-).
        
        ALK+ associado a implante mamário- sempre precisa estadiar. Tem que incluir toda a cápsula. Fazer CD20, CD68, CD3 e CD30.
      - ALK- (CD43+ e CD45+ p/ ddx c/ carcinoma e LH; PDL1+ e EBV-; pode perder expressão de CD2, CD3, CD5 e CD7). Morfologia em céu estrelado. DDx com T periferico NOS com CD30+ ou T/NK extranodal tipo nasal. Existe o DUSP22 rearranjado (se for LEF1+ é alta probabilidade de ter o rearranjo).
    - - Tipo angioimunoblástico (protótipo) - Infiltrado linfoide polimorfo acompanhado de proliferação de High Endothelial Venules (HEVs) e células dentriticas foliculares (FDCs). As células T neoplásicas são a minoria em meio a fundo de linfocitos pequenos reativos, imunoblastos, plasmocitos, histiocitos e eosinofilos. As cels neoplásicas são pequenas a intermediarias, citoplasma claro e leve atipia, e geralmente se aglomeram nas proximidade dos HEV. CD2+, CD3+ CD4+ e CD5+, perda de CD7- e CD8-. Além dos marcadores TFH PD1+, BCL6+ e CD10+ (pelo menos 2). CD21 e CD23 evidenciam a trama extrafolicular de FDC ao redor dos HEVs. Tem padrão 1, 2 e 3. Pode ter EBV+. DICA: suspeitar quando tem um CD10 salpicado no CG, pede o PD1 (se acompanhar o CD10, forte suspeita)
      - Tipo folicular - É um linfoma TFH (fenótipo) que é um "linfoma T periférico nodal" com crescimento folicular e ausência de HEVs proeminentes e ausência de trama de células dendríticas foliculares (FDC) extrafoliculares (+ importante) que há no tipo angioimunoblástico. Fenotipicamente expressa marcadores pan-T, podendo perder CD7, além dos marcadores de fenótipo TFH. Faz um "espelho reverso" do CD20 com o CD3. Classicamente é CD4+ e CD8-. O CD23 e CD21 podem estar expandidos, mas estão contidos aos nódulos. Os imunoblastos podem ser EBV positivos (ou por IHQ ou FISH EBER). DDx com linfoma folicular ou LH pq pode ter algumas células RS-like CD30+.
      - NOS - Não tem criterio pra nenhum dos 2, só tem o imunofenótipo. Padrão difuso.
    - - CD30+
        
        ALK+
        
        Linfoma anaplásico de céls grandes ALK+
        
        ALK-
        
        Linfoma/leucemia de céls T do adulto
        
        Linfoma T periférico NOS*
        
        Linfoma anaplásico de grandes céls ALK-
        
        Micose fungoide com CD30+ transformação de grandes céls
        
        Linfoma anaplásico de grandes céls primário cutâneo
        
        Linfoma anaplásico de grandes céls associado a implante mamário
        
        Linfoma de celulas T/NK extranodal (do tipo nasal)
      - CD30- ou variável
        
        CD4+
        
        2 ou mais marcadores TFH
        
        Angioimunoblástico
        
        Linfoma de células T folicular
        
        2 ou menos marcadores TFH
        
        Linfoma T periférico NOS
        
        CD4-
        
        EBER+ (maioria das céls)
        
        CD56- / Citotóxicos+
        
        Linfoma T nodal primário EBV+
        
        Linfoma NK/T
        
        CD56+ou- / Citotóxicos- e massa nasal
        
        Linfoma T/NK extranodal (do tipo nasal) envolvendo linfonodo
        
        EBER-
        
        CD56, CD57, BetaF1, TCRgama1 e Citotóxico
        
        CD56- citotóxico+ BetaF1+
        
        Linfoma T periférico NOS citotóxico
        
        CD56- citotóxico+ TCRgama1
        
        Linfoma de céls T primário nodal gama/delta
        
        CD57+ citotóxico+
        
        T-LGL?0,
    - - População TH1
      - População TH2
- - - - B imatura - CD79a, PAX5, começa a expressarCD20; ela recebe o receptor de células B ou receptor de imunoglobulina
        
        A partir daqui sai da medula óssea e vai pro tecido linfoide secundário (linfonodo).
        
        B madura virgem (naive) - CD79a, Pax5, CD20, CD23; ele expressa na superfície receptores de Ig de cadeia pesada (IgD e IgM). Essas são as células do folículo primário (junto com as FDCs CD21+ e CD23+ tbm). Nessa etapa ele cai na circulação para ir em direção ao linfonodo, onde se aloja na zona manto (por isso ela expressa CD23). Por serem maduras, expressam BCL2. Aqui PODE acontecer dessas células serem apresentadas a antígeno antes de entrar no CG, dando origem aos chamados plasmócitos de vida-curta, que geralmente só expressam IgM e sofrem apoptose (isso acontece para uma resposta rápida e aguda; não é o normal). Mutação aqui gera Linfoma da zona do manto (translocação do 11:14).
        
        B do centro germinativo - CD79a, PAX5, CD20, CD10 (volta a expressar), BCL6, começa a expressar MUM1 (pouco). É aqui que a B madura virgem vai sofrer a hipermutação somática do gene da Ig (perdendo o BCL2 junto) com objetivo de adquirir a expressão de um anticorpo específico para aquele antígeno. As células TFH ajudam no processo. É aqui que se forma o folículo secundário pois faz o verdadeiro CG pois essas células entram no CG e se transformam em centrocitos (formato irregular, hipercromáticas, forma zona clara) e centroblastos (grandes, indentadas, cromatina aberta, 2/3 nucléolos, forma zona escura). Macrofágos de corpo tingível ficam para fagocitar as células mortas). Mutação aqui gera linfoma folicular (nao perdeu o BCL2 na hora de hipermutar, devido translação 14:18) ou outros linfomas centrofoliculares; LDGC derivado do centro; Linfoma de Burkitt; Linfoma de Hodgkin
        
        Sai do Centro Germinativo
        
        B de memória - CD79a, Pax5, CD20, MUM1. Se localiza na zona marginal (difícil de ver a zona se nao for linfonodos intra-abdominais; é mais claro que a z. manto). Se a maturação parar na hipermutação somática, a célula B do centro germinativo se torna uma célula B de memória e sai do centro germinativo. Essa células tbm pode continuar e se tornar um plasmócito, perdendo os marcadores B e ganhar o CD138. O imunoblasto (mononucleada, citoplasma basofilico, 1 nucléolo) é uma célula intermediária entre um linfocito B de memória e um plasmócito (depois de imunoblasto passa a ser plasmoblasto), expressa CD79a e CD20 (mais fracos), e também próteinas de cadeia leve Kappa e Lambda. O plasmablasto vai expressar CD138 e as prot. de cadeia leve. Mutação aqui geram linfomas da zona marginal; Linfoma linfoplasmocítico; LLC
        
        Plasmócito - CD79a, MUM1, CD138. Se a célula B do centro germinativo continuar sua maturação, ela se torna um plasmocito, que tem imunoglobulina citoplasmática e tbm secreta ela. Expressa todo tipo de anticorpo (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE). Depois que termina a demanda de resposta inflamatória esse plasmócito vai sair do linfonodo e voltar pra medula óssea (reservatório natural; por isso MM acomete principalmente osso). Mutação aqui gera mieloma/plasmocitoma