Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
B-17 Congestive Heart failure - Coggle Diagram
B-17 Congestive Heart failure
พยาธิสภาพ
นิยามของโรค
: ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นภาวะหัวใจผิดปกติที่ไม่สามารถบีบตัวส่งเลือดออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้เพียงพอ
พยาธิสรีรวิทยา
หัวใจซีกซ้ายล้มเหลว (Left ventricular failure)
: หัวใจห้องล่างซ้ายทำหน้าบีบเลือดไปเลี้ยงร่างกาย เมื่อหัวใจซีกซ้ายล้มเหลวทำให้เลือดไปคั่งอยู่ที่ left ventricle ส่งผลให้มีความดันสูงขึ้นและ left atrium ความดันก็สูงขึ้นเช่นกัน
ความดันที่สูงขึ้นเกิดจาก เลือดไม่สามารถไหลออกได้ มันจึงไหลย้อนกลับมาตรง left atrium ส่งผลให้ลิ้นหัวใจไมทัลปิดไม่ได้ เลือดไหลย้อนไปที่ปอด ส่งต่อมายัง left atrium ทาง pulmonary vein แต่มันมีความดันสะสมอยู่แล้ว ไม่มีห้องหัวใจไหนเปิดรับเลือดจากปอด เลือดเลยคั่งที่ปอดแล้วซึมสู่หัวใจ ทำให้มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด
อาการและอาการแสดง
: หอบเหนื่อย, นอนราบไม่ได้ ,เสมหะเป็นฟองสีชมพู, ไอเป็นเลือด
หัวใจซีกขวาล้มเหลว (Right ventricular failure)
: หัวใจห้องล่างขวาทำหน้าที่รับเลือดจากหัวใจ ส่งต่อไปยังปอด เมื่อหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวก็ไม่สามารถส่งเลือดไปยังปอดได้ ทำให้มีเลือดคั่งค้างอยู่ เลือดจาก right atrium ก็จะไหลลงไปที่ right ventricular เนื่องจากมีเลือดค้างอยู่ก็ทำให้เลือดไหลลงมาไม่หมด เลือดก็ย้อนขึ้นไป Right atrium superior vena cava และ inferior vena cava
อาการและอาการแสดง
บวม ,ตับม้ามโต ,เบื่ออาหารคลื่นไส้ ,ท้องอืด ,neck vein engorged
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงจากภาวะหัวใจล้มเหลวได้แก่ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืด ไตวาย ซึ่งเป็นผลจากอวัยวะสำคัญขาดออกซิเจนเรื้อรัง และอาการเหนื่อยจากภาวะน้ำท่วมปอด นอนราบไม่ได้ หน้าบวม ขาบวม ซึ่งเกิดจากกลไกที่มีน้ำคั่งอยู่ในร่างกาย หายใจลำบากเมื่อนอนหงาย ตื่นกลางดึกเพราะไอหรือหายใจลำบาก เข้าห้องน้ำบ่อยตอนกลางคืน
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ภาวะหัวใจล้มเหลวมักจะเกิดในระยะสุดท้ายของโรคหัวใจ ทั้งเป็นโรคแทรกซ้อนจากโรคอื่น โดยภาวะหัวใจล้มเหลวอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบส่งผลให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ทำให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้อย่างเต็มที่
สูบบุหรี่
Impair Left ventricular ejection fraction (การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย )
mitral regurgitation (ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเกิดจากความผิดปกติของลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างหัวใจห้องบนและล่างซ้าย จนทำให้เลือดไหลย้อนกลับไปที่หัวใจห้องบนหลังจากสูบฉีดเลือด
Cardiomegaly (เป็นภาวะที่หัวใจมีขนาดใหญ่หรือหนากว่าปกติ โรคหัวใจโตเกิดได้จากสาเหตุหลายอย่าง โดยสาเหตุส่วนใหญ่เกิดมาจาก ความดันโลหิตสูงหรือโรคหลอดเลือดหัวใจ และอาจเกิดจากสาเหตุโรคอื่นๆ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ
Moderate aortic stenosis (โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (Aortic Stenosis) · ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 70 ปี มักเกิดจากภาวะความพิการแต่กำเนิด)
กาตรวจร่างกายตามระบบ
ผลทางห้องปฏิบัติการ
04/01/66
Coagulation
PT = 85.7 sec ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติจาก PT test คือ 11-13.5 วินาที)
INRCOMMENT = 7.41 ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติอยู่ระหว่าง 0.8-1.1)
APTT = 57.4 sec ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติอยู่ระหว่าง 12-13 วินาที)
APTT Ratio = 2.22 เท่า
(ค่าปกติอยู่ระหว่าง 1.5-2.5 เท่า)
Complete blood count
Hemoglobin (Hb) = 9.8 g/dL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 13-18 mg/dL)
Hematocrit (Hct) = 31.4 % ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 38.8 – 50.0 % )
Red blood cell count (RBC)= 4.4 10^6/uL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 4.5-6.0 x 106 cell/mm3)
MCV = 69.9 fL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 78-98 fL)
MCH = 21.8 pg ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 27 - 31 pg)
MCHC = 31.3 g/dL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 32 - 36 g/dL)
RDW = 20.5 % ค่าสูงกว่าปกติ
(ค่าปกติ 11.6 – 14.6 % )
Microcyte = 2+
(ค่าปกติอยู่ที่ 1+)
Ovalocyte = 1+ มีเม็ดเลือดชนิดนี้เล็กน้อย
(ค่า ปกติพบ < 1%)
White blood cell (WBC) = 4.40 10^3/uL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 4.5-10 x 103/uL)
NRBC = 0 / 100 WBC
(ค่าปกติไม่ควรมี NRBC)
Corrected WBC = 4.40 10^3/uL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 4.5-10 x 10. 3. /uL)
Neutrophil = 65.4 %
(ค่าปกติ 50-70%)
Lymphocyte = 21.3 %
(ค่าปกติ 20%–40%)
Monocyte = 10 % ค่าสูงกว่าปกติ
(ค่าปกติ 0%–7%)
Eosinophil 2.4 %
(ค่าปกติ 0%-5%)
Basophil = 0.9 % ค่าสูงกว่าปกติ
(ค่าปกติ 0%-1%)
Pletelet count = 259 10^3/uL
(ค่าปกติ 140-400 x 103/uL.)
MPV = 11 fL ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 6–10 fL)
**Troponin-T = 0.105 ng/mL
ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 0.0-0.1 นาโนกรัมต่อ Page 3 มิลลิลิตร)
Troop in-T = 0.104 ng/mL
NT - pro BNP = >35,000 **
ค่าสูงเกินไป
NT-proBNP <125 pg/mL
การตรวจพิเศษ
4/01/66
ผลตรวจ ECG = Abnormal
09/01/66
Red Blood cell count = 6.08 10^6/uL ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 4.2-5.5 x 106/uL)
Mcv = 71.2 fL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 78-98 fL)
MCH = 21.5 Pg ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 27 - 31 pg)
MCHC = 30.2 g/dL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 32 - 36 g/dL)
RDW = 21.0 % ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 11.6 – 14.6 % )
Neutrophil = 75.2 % ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 50-70%)
Lymphocyte = 15.1 % ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 20%–40%)
Red blood cell count (RBC)= 4.4 10^6/uL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 4.5-6.0 x 106 cell/mm3)
MCV = 69.9 fL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 78-98 fL)
MCH = 21.8 pg ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 27 - 31 pg)
MCHC = 31.3 g/dL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 32 - 36 g/dL)
RDW = 20.5 % ค่าสูงกว่าปกติ
(ค่าปกติ 11.6 – 14.6 % )
White blood cell (WBC) = 4.40 10^3/uL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 4.5-10 x 103/uL)
Corrected WBC = 4.40 10^3/uL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 4.5-10 x 10. 3. /uL)
ค่า BUN(ค่าปกติ 10-20 mg/dL)
Creatinine = 4.99 mg/dL ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL)
Magnesium = 2.67 mg/dL ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 1.80 - 2.50 mg/dl)
PT = 10.5 sec ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติจาก PT test คือ 11-13.5 วินาที)
APTT = 32.8 sec ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 12-13 sec)
Red blood cell count = 6.08 10^6/uL ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 4.2-5.5 x 106/uL)
MCV = 71.2 fL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 78-98 fL)
MCH = 21.5 pg ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 27 - 31 pg)
MCHC = 30.2 g/dL
(ค่าปกติ 27 - 31 pg)
RDW = 21.0 % ค่าสูงเกินไป
(ค่าปกติ 11.6 – 14.6 %)
Neutrophil = 75.2 %
(ค่าปกติ 50-70%)
lymphocyte = 15.1 %
(ค่าปกติ 20%–40%)
08/01/66
BUN = 72.1 mg/dL ค่าสูงกว่าปกติ
(ค่าปกติ 10-20 mg/dL)
Creatinine 5.76 mg/dL ค่าสูงกว่าปกติ
(ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL)
07/01/66
Bun = 78.4 mg/dL ค่าสูงเกินไป (ค่าปกติ 10-20 mg/dL) Creatinine = 6.57 mg/dL ค่าสูงเกินไป (ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL)
Sodium(Na) 141 mmol/L (ค่าปกติ 135-145 mEq/L)
06/01/66
BUN = 78.4 mg/dL ค่าสูงเกินไป (ค่าปกติ 10-20 mg/dL) Creatinine = 6.57 mg/dL ค่าสูงเกินไป (ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL)
Phosphorus = 4.83 mg/dL ค่สสูงเกินไป (ค่าปกติ 3.5–5.5 mEq/L )
Direct Bilirubin = 1.14 mg/dL ค่าสูงเกินไป (ค่าปกติ 0.1 – 0.3 mg/dL)
Total Bilirubin = 2.05 mg/dL ค่าสูงเกินไป (ค่าปกติ 0.1 – 1.0 mg/dl) Potassium K = 3.43 mmol/L (ค่าปกติ 3.5 – 5.0 mEq/L)
CO2 = 19.8 mmol/L ค่าต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 23 – 30 mEq/L)
General appearance
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 64 ปี รูปร่างผอม รู้สึกตัวดี มีอาการ confused เวลากลางคืน ผิวหนังมีสีคล้ำ มีอาการบวมpitting edema=3+ มีจ้ำเลือดบริเวณแขนซ้าย ecchymosis หายใจ room air มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ พบปัสสาวะออกน้อย
ทรวงอกและทางเดินหายใจ
หายใจเหนื่อยหอบ มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก นอนราบไม่ได้
ฟังเสียงปอดได้เสียง crepitation both lungs
พบ neck vein engorged
ระบบประสาท
ผู้ป่วยการรับรู้ปกติ มีสับสนตอนกลางคืน
ระบบปัสสาวะ
ผู้ป่วยใส่ condom ฉี่ปริมาณน้อย สีเหลืองใส มีปัสสาวะแสบขัด
1 more item...
การตรวจร่างกายโดย
การฟัง : ฟังเสียงปอดได้เสียงกรอบแกรบ crepitation
การคลำ : พบตับโต กดเจ็บ
การดู : มึการโป่งพองของเส้นเลือดดำที่คอ
ประวัติผู้ป่วย
Case study
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 64 ปี น้ำหนัก 65 กิโลกรัม สิทธิการรักษา : ชำระเงินเอง
อาการสำคัญ
หายใจเหนื่อยหอบ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 วัน PTA ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อยมาก นอนราบไม่ได้ มีอาการแน่นหน้าอก หายใจไม่ทั่วท้อง มีขาบวมทั้ง 2 ข้าง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
1 วัน PTA ผู้ป่วยหายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก เป็นลม ล้มจนเป็นแผลที่หู จึงมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว (AF:Atrial fibrillation)
CKD stage 4
โรคภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure: CHF)
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ไม่มี
ประวัติการใช้สารเสพติด
ยังไม่ได้ข้อมูล
ประวัติการแพ้ยาและสารเคมี
ปฏิเสธการแพ้ยา
วินิจฉัยโรคแรกรับ
Congestive heart failure: CHF
ยาและสารน้ำที่ได้รับ
กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด
Maforan 2 Mg.(warfarin)
(รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน)
ใช้ป้องกันภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด
ผลข้างเคียง
ปวดหัวเฉียบพลัน เวียนศรีษะหรืออ่อนเพลีย เกิดรอยช้ำและเลือดออกได้ง่าย ปัสสวะน้อย มีอาการชาหรทอกล้ามเนื้ออ่อนแรง
กลุ่มยา beta blocker
Eurythmics-200 MG.TAB.(Amiodarone)
(รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร)
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ออกฤทธิ์กับเนื้อเยื่อหัวใจโดยตรง ยับยั้งการกระตุ้นหัวใจ และชะลอการนำกระแสประสาท
ผลข้างเคียง
มีผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรงต่อหลายอวัยวะไม่ว่าจะเป็น ตา หัวใจ ปอด ตับ ต่อมไทรอยด์ ผิวหนัง และระบบประสาทส่วนปลาย
กลุ่มยาลดไขมัน
Chlovas-40 Tab (Atorvastatin)
(รับประทานครั้ง ละ 1 เม็ด วนั ละ 1 ครั้งก่อนนอน) เพื่อลดระดับคอเลสเตอรอล แอลดีแอล (LDL) และไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ช่วยเพิ่มไขมันดี เอชดีแอล (HDL) ได้บ้าง ยากลุ่มลดไขมัน
ผลข้างเคียง เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดเมื่อยผิดปกติ ปัสสาวะเป็นสีแดงหรอื สีเข้มผิดปกติ
กลุ่มยาแร่ธาตุ
Caltab-125 TAB.(calcium carbonate)
(รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น)
ใช้เพื่อรักษาภาวะขาดแคลเซียม ป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน ยากลุ่มแร่ธาตุ
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้ ท้องอืด ท้องเสีย ปวดท้องเหนื่อย
กลุ่มยาขับปัสสาวะ
Furide 40 Mg.tab.(Furosemide)
off 5/01/66
(รับประทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน)
รักษาอาการบวมน้ำที่เกี่ยวข้องกับหัวใจล้มเหลว
ผลข้างเคียง
ตับอ่อนอักเสบ
กลุ่มยาต้านความดันโลหิต
Cesoline W 25 Mg.tab.(Hydralazine HCL)
(รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 3 หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น)
ในการขยายหลอดเลือด ทำให้กล้ามเนื้อของหลอดเลือดคลายตัว
ผลข้างเคียง
ใจสั่น ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ใจเต้นเร็ว เจ็บแน่นหน้าอก
กลุ่มยาต้านโรคจิตกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotics)
Quantia 25 Mg.tab.(Quetiapine)
(รับประทานครั้งละ 4 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน)
ยารักษาโรคจิตผิดปกติที่ใช้ในการรักษาโรคจิตเภท โรคอารมณ์สองขั้ว และโรคซึมเศร้า
ผลข้างเคียง
ได้แก่ เวียนศีรษะ สับสน ง่วงซึม หนาวสั่น เหงื่อออก
กลุ่มยาวิตามิน D analog
Calciferol cap.(vitamin D2)
(รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ต่อสัปดาห์ ทุกวันพฤหัสบดี)
ช่วยให้ร่างกายดูดซึมแคลเซียมและฟอสฟอรัสได้ดีขึ้น และยังช่วยรักษาโรคกระดูกอ่อนในเด็ก รักษาภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานได้ไม่ดี
ผลข้างเคียง
เป็นผื่นลมพิษคัน ไอ หน้าบวม คอบวม ปากบวม หายใจไม่อิ่ม หายใจมี้สียงหวีด
กลุ่มยาลดกรด
Sodium bicarbonate 300 Mg.tab (DPF)(Sodium bicarbonate)
(รับประทานครั้งละ 4 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น)
ใช้รักษาภาวะเลือดเป็นกรดขั้นรุนแรง
ผลข้างเคียง
อาจก่อให้เกิดภาวะเลือดเป็นด่าง (Alkalosis) ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน สับสน วิงเวียน ใจสั่น อาจทำให้เกิดภาวะโซเดียมสูงในร่างกาย (Hypernatremia) ทำให้มีอาการอ่อนเพลีย กระสับกระส่าย
กลุ่มยา Nitrate
Isotrate 10 Mg.tab.(Isosorbide dinitrate)
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น)
ใช้บรรเทาอาการแน่นหน้าอกจากหัวใจกล้ามเนื้อขาดเลือด
ผลข้างเคียง
ปวดหัว เวียนหัว ความดันเลือดต่ำ เจ็บหน้าอกมากขึ้น เพลีย หายใจหอบ
การพยาบาล
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตและบันทึกการหายใจ เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลง
ดูแลให้ได้รับ Lasix 80mg iv stat เพื่อเอาน้ำออกจากร่างกาย เพื่อลด pre lode
จำกัดน้ำ 800ml/day
ดูแลภาวะโภชนาการเป็นอาหารอ่อน ลดเค็ม เพื่อควบคุมและลดอาการบวม
การดูแลให้ได้รับออกซิเจนเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์
จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ท่า Fowler’s position เพื่อช่วยลดการคั่งของเลือดดำในปอด ลดอาการหายใจลำบาก
ให้ผู้ป่วย absolute bed rest เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่ ลดการทำงานของหัวใจ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1
: มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากความสามารถในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
• ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้
• ผล ECG abnormal
• pitting edema 3+ (4/01/66)
เป้าหมายการพยาบาล
: ไม่มีภาวะน้ำเกินในร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตความลึก ลักษณะการหายใจ การขยายทรวงอก
ประเมินและติดตามค่า o2 sat อย่างต่อเนื่อง ให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์ >95%
ประเมินภาวะน้ำเกินในร่างกาย ได้แก่ อาการบวม หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะ Lasix 80mg ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตฤทธิ์ข้างเคียงจากยาขับปัสสาวะ ได้แก่ อ่อนแรงเป็นตะคริว potassium ต่ำ
บันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออกทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลภาวะโภชนาการ เป็นอาหารธรรมดา ลดเค็ม
ติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดย on EKG monitor
ติดตามค่า serum K+ , Na+, BUN , Cr เพื่อประเมินประสิทธิภาพการทำงานของไต และการทำงานของหัวใจ
การประเมินผล
1.ผล EKG Normal
2.ผู้ป่วยบ่นเหนื่อยน้อยลง
3.no pitting edema
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยน้อยลง นอนราบได้
ผล ECG Normal
No pitting edema
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4
ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกเนื่องจากได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด Warfarin
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยได้รับยา warfarin เพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือด
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อน
2.INR > 2.5 (INR = 1.66)
3.PT 56.2 (ค่าปกติ10.3-12.8)
ผู้ป่วยมีแผลที่หูซ้าย มีbleeding ซึม
เป้าหมายการพยาบาล
ระดับการแข็งตัวของเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่กำหนด ไม่มีเลือดออกจากอวัยวะต่างๆ
เกณฑ์การประเมินผล
1.INR 1.5-2.5
2.ไม่พบ occult blood ในปัสสาวะ อุจจาระ
3.ไม่พบเลือดออกใต้ผิวหนัง รอยจ้ำม่วง
4.ไม่พบเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ
5.PT (10.3-12.8)
กิจกรรมการพยาบาล
ติดตามผลplateletและINR วันละคร้ังตอนเช้า 6 น.ตามแผนการรักษาหากพบ ผลผิดปกติรายงานแพทยเ์พื่อวางแผนการรักษาร่วมกัน
2.ประเมินแผลที่หูว่ายังมี bleeding ซึมหรือไม่
3.ประเมินเลือดออกตามอวัยวะต่างๆและในปัสสาวะ อุจจาระ
4.ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการระมัดระวังการทำกิจกรรมต่างๆ การแปรงฟัน การแกะเกา การบีบนวด เป็นต้น
5.ให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย เพื่อป้องกันท้องผูก
การประเมินผล
1.INR 1.5-2.5
2.ไม่พบ occult blood ในปัสสาวะ อุจจาระ
3.ไม่พบเลือดออกใต้ผิวหนัง รอยจ้ำม่วง
4.ไม่พบเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ
5.PT (10.3-12.8)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2
: อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดลดลงและเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
ข้อมูลสนับสนุน
• ผู้ป่วยบ่นเจ็บหน้าอก หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้
• ฟังเสียงปอดพบ crepitation both lungs
• ตรวจ capillary refill นานกว่า 2 วินาที
Hct = 31.7% ค่าต่ำกว่าปกติ ( ค่าปกติ 38-50%)
Hb = 9.8 g/dL ค่าต่ำกว่าปกติ
(ค่าปกติ 13-18 mg/dL)
เป้าหมายการพยาบาล
ป้องกันการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
กิจกรรมการพยาบาล
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตและบันทึกอัตราการหายใจ
ตรวจเช็คความผิดปกติของปอด โดยการฟังเสียงที่ปอด ไม่พบเสียง crepitation
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน (Cyanosis)ได้แก่ เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปาก มีลักษณะเขียวคล้ำหรือไม่
จัดท่านอนศรีษะสูง 30-60 องศา เพื่อให้ปอดมีการขยายตัวได้ดีขึ้น พื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซมากขึ้น
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม เป็น Hydralazine 25 mg .tab รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 3 หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
ดูให้ให้ได้รับการพักผ่อนเพียงพอ เพื่อช่วยลดออกซิเจนในการทำกิจกรรม ทำให้อาการเหนื่อยหอบลดลง
ติดตามผลLab Hb,Hct, และ chest x-ray เพื่อประเมินค่าความเข้มข้นของเลือดและประเมินความก้าวหน้าของการรักษา
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่บ่นเจ็บหน้าอก หายใจไม่เหนื่อย นอนราบได้
ฟังเสียงปอดไม่พบความผิดปกติ คือเสียง crepitation
ไม่พบอาการของการพร่องออกซิเจน คือ ปลายมือปลายเท้า ริมฝีปาก ซีด มีสีเขียวคล้ำ
ผล Hct = อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 38-50%
Hb = อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 13-18 mg/dL
O2 sat > 95%
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5 เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย อ่อนเพลีย สับสน
Risk fall score = 5
ผู้ป่วยมีประวัติล้ม มีแผลที่หูซ้าย
เป้าหมายการพยาบาล
ไม่เกิดพลัดตกหกล้ม
เกณฑ์การประเมินผล
Risk fall score < 5
ไม่เกิดอุบัติเหตุ ได้แก่ ตกเตียง หกล้ม
ไม่เกิดบาดแผลตามร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
จัดสิ่งแวดล้อม ของใช้ให้อยู่ใกล้พอที่ผู้ป่วยจะหยิบใช้ได้โดยไม่ต้องเอื้อม
ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง หลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
คอยสังเกตว่าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือหรือไม่ มีกริ่งไว้ให้ผู้ป่วยได้กดเรียก
ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนเพียงพอ
พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันแผลกดทับ
แนะนำการออกกำลังกายให้กับผู้ป่วยเพื่อให้ไม่เกิดข้อยึดติด และกระตุ้นให้ผู้ฝึกบริหารบนเตียง
การประเมินผล
Risk fall score = 2
ไม่เกิดอุบัติเหตุ ได้แก่ ตกเตียง หกล้ม
ไม่พบบาดแผลตามร่างกาย
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3
: อาจเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยบ่นปวดเแสบเวลาปัสสาวะ
ค่า Bun = 69.4 mg/dL ค่าสูงกว่าปกติ
ค่า creatinine = 5.33 mg/dL ค่าสูงกว่าปกติ
เกณฑ์การประเมินเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่ปวดแสบเวลาปัสสาวะ
2.ค่า BUN =ค่าปกติ 10-20 mg/dL
ค่า creatinine = ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย
ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิดจัดตรึงสายไม่ให้พับงอเพื่อให้น้าปัสสาวะไหลสะดวก
ทำความสะอาดสายสวนปัสสาวะเช้า-เย็นและทุกคร้ังหลังการขับถ่าย
ประเมินข้อบ่งชี้ในการใส่คาสายสวนปัสสาวะทุกวันเพื่อรายงานแพทย์พิจารณาถอดสายสวนออกเมื่อหมดความจำเป็น
ให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อเพิ่มข้ึนอีก
ติดตามผล Lab BUN
เป้าหมายการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะ
การประเมินผล
1.ผู้ป่วยปวดแสบเวลาปัสสาวะน้อยลง
ค่า BUN อยู่ในเกณฑ์ปกติ 10-20 mg/dL )
ค่า creatinine = ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL