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HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA - Coggle Diagram
HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA
ANAMNESIS
A
ANTIGUEDAD
L
LOCALIZACIÓN
I
IRRADIACIÓN
C
CARACTERÍSTICAS
I
INTENSIDAD
A
ATENUANTES
AGRAVANTES
Datos sociodemográficos
Edad
identificación de enfermedades relacionadas con la edad
Alergias
condicionantes farmacológicos
Riesgo anestésico
Enfermedades asociadas
Intervenciones Qx previas
DOLOR
Local
Señala con el dedo
Origen relacionado con zona dolorosa
Referido
Zonas subyacentes a estructuras afectadas
Menos preciso
Irradiado
Territorio inervado por tracto nervioso
Dolor bien definido
Inicio
Brusco/agudo
Insidioso/crónico
Características
Intensidad y Variaciones
Ritmo
Dolor mecánico
Dolor inflamatorio
DEFORMIDAD
¿Cuándo apareció?
Tipo
Congénita
Evolutiva
Relacionada con lesiones
Infantiles
Tumefacciones
Variantes anatómicas
Alteración Funcional
Expresión de pérdida de movilidad
Impotencia para realizar gesto cotidiano y limitación
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente
Descalzo
Desvestido
Herramientas
Cinta métrica
Geniómetro
Martillo
Inspección
Constitución, marcha, simetría extremidades, postura, limitaciones
Local
Cicatrices
Esquimosis
Heridas
Alteración de la vasculatura superficial
Deformidades óseas/articulares
Atrofias
Tumefacción
Alteraciones de los ejes
Posiciones/actitudes
Antiálgicas
Viciosas
Palpación
Sobre piel, partes blandas, articulaciones y huesos.
Detectar
Derrame articular
Edema
Inflamación de partes blandas
zonas dolorosas
Alteraciones de la sensibilidad
Valorar
Continuidad de estructuras
ósea
Articular
Muscular
Tendinosa
Controlar pulso periférico
Explorar por percusión reflejos osteotendinosos
Rango de movimiento
Movidad Activa
Criterios British Medical Council
0-3
Paciente con movimientos autónomos
Movilidad Pasiva
Examinador moviliza la extremidad
Pruebas especiales
Exploración Radiológica
S.O.A.P
S
Subjetivo
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad
O
Objetivo
Hallazgos examen físico
Pruebas Dx
A
Análisis
Resumen
Dx Diferenciales
Razonamiento clínico
P
Plan
Pruebas Dx
Plan terapéutico
Explicación al pcte
Seguimiento