Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงสรีระในหญิงตั้งครรภ์ระยะที่ 1 - Coggle Diagram
ทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงสรีระในหญิงตั้งครรภ์ระยะที่ 1
การเปลี่ยงแปลงของระบบหายใจ
ทฤษฎี
อัตราการหายใจเพิ่มขึ้นเล็กน้อยตลอดการคลอด ขณะมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ผู้คลอดบางรายอาจมีอัตราการหายใจเพิ่มขึ้นถึง 00 - 70 ครั้ง/นาที และกลับสู่ปกติเมื่อมดลูกคลายตัวเนื่องจากขณะเจ็บครรภ์คลอดกล้ามเนื้อมีการผลิตสารที่เป็นกรด เช่น กรดแลคติค และพัยรูวิคออกมาในกระแสโลหิตมากขึ้น ความสมดุลย์ของกรด-ด่าง พบมีค่า pH สูงขึ้นเล็กน้อย โดย
มีค่าประมาณ 7.55 - 7.60 ประกอบกับผู้คลอดที่ได้รับสารน้ำและอาหารไม่เพียงพอทำให้มีคีโตนในกระแสโลหิตบางรายเจ็บปวดและกลัวมากมีการระบายอากาศหายใจมากกว่าปกติ ถ้าเป็นอยู่นานจะทำให้มีการขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกมามากเกินไปค่าความดันของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดลดลงจึงเกิดภาวะ hyperventilation ได้
กรณีศึกษา
อัตราการหายใจก่อนการตั้งครรภ์ 20 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจขณะตั้งครรภ์ 20 ครั้งต่อนาที
ไม่ได้เพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์
การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธุ์
เต้านม
ทฤษฎี
เต้านม เต้านมจะเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภ์ภายหลังกปฏิสนธิ เต้านมจะมีเลือดไหลเวียนเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของระยะก่อนตั้ง
ครรภ์ทำให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น ลานนมมีสีเข้มขึ้น
Montgomery tubercles ใหญ่ขึ้นจะเห็นเป็นตุ่มเล็กๆบริเวณลาน
นม อาจรู้สึกตึงหรือเจ็บในช่วงตั้งครรภ์
บางรายมีน้ำนมไหลได้ เพราะ estrogen จะกระตุ้นท่อน้ำนมให้ เจริญมากขึ้น(ductal growth)ในขณะที่ progesterone
ไปกระตุ้นต่อมน้ำนมให้โตขึ้น มีเส้นโลหิตบริเวณต้านมมีการขยาย และมีโลหิตดั่งมากอาจมีการแตกของผิวหนังบริเวณเต้า
นมเป็นลายคล้ายๆลักษณะหน้าท้องลาย
กรณีศึกษา
เต้านมมีการขยายขึ้น ผิวหนังรอบๆหัวนมและลานนมมีสีเข้มขึ้นและมีตุ่มเล็กๆบริเวณลานนมไม่มีลักษณะการแตกของผิวหนังบริเวณเต้านม
มดลูก
ทฤษฎี
มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างชัดเจนเนื่องจากการยืดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกมีการ
เพิ่มขนาด (hypertrophy) และมีการเพิ่มจำนวนของใยกล้ามเนื้อ (hyperplasia) และ fibrous tissue โดยเฉพาะชั้นนอกของมดลูกซึ่งจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของมดลูก ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้น แข็งแรงมากขึ้น และมีความยืดหยุ่น นอกจากนั้นยังมีการเพิ่มจำนวนของเส้นเลือดที่เลี้ยงมดลูก หลอดเลือดและท่อน้ำ
เหลืองขยายตัว ทำให้มีเลือดมายังบริเวณอุ้งเชิงกรานมากขึ้นและมีการเพิ่มขนาดของใยประสาทที่มาเลี้ยง มดลูกและเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะเริ่มลดลงเนื่องจากส่วนนำของทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานรูปร่างของมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงจาก pear shape เป็น spherical shape ในเดือนที่ 3 ของการตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นมดลูกจะโตตามแนวยาวมากกว่าแนวกว้างทำให้รูปร่างของมดลูกเปลี่ยนเป็น ovoid shape การนอนหงายในขณะที่อายุครรภ์จะทำให้ดลูกไปกดทับกระดูกสันหลังทับหลอดเลือดแดง และ
หลอดเลือดดำ ทำให้การไหลคืนของโลหิตลดลงอาจมีผลต่อการไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์และ
อาจทำให้เกิดความดัน โลหิตต่ำลงส่งผลให้หญิงตั้งควรรู้สึกเวียนศรีษะคล้ายจะเป็นลม
แสดงการเปลี่ยนแปลงของมดลูกในระยะตั้งครรภ์
กรณีศึกษา
มดลูกมีขนาด 3/4 มากกว่าระดับสะดือ และมีการหดรัดตัวรุนแรงขึ้นเป็นจังหวะ ส่วนด้านบนของมดลูกจะสั้น ด้านล่างจะยาว ไม่พบ Bandl's ring ที่เป็นอาการแสดงของมดลูกแตก
ปากมดลูกและเยื่อบุช่องคลอด
ทฤษฎี
มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณปากมดลูกมากขึ้นและมีการเพิ่มจำนวนเซลล์(hyperplasia) และขยายขนาด (hypertrophy) ของต่อมที่ปากมดลูก (cervical gland) ทำให้ปากมดลูกอ่อนนุ่ม(Goodell’s sign) ผลิตมูก (mucous plug ) อุดที่ cervical canal ช่วยป้องกันไม่ให้แบคทีเรียจากช่องคลอดเข้าไปยังโพรงมดลูก เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดปากมดลูกจะเปิดขยาย (cervical dilatation) ทำให้ mucous plug หลุดออกมาทางช่องคลอดพร้อมกับมีเลือดซึมปนออกมาเล็กน้อย เรียกว่า mucous bloody show เยื่อบุช่องคลอดมีสีคล้ำเกือบม่วงแดง (Chadwick’s sign) ประมาณอายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์
กรณีศึกษา
ปากมดลูกอ่อนนุ่มมี mucous plug หลุดออกมาจากช่องคลอดและมี bloody show ที่มีเลือดซึมเล็กน้อยออกมาในช่วงปากมดลูกใกล้เปิดหมด 10 cm และมีน้ำคร่ำแตกเวลา 18.15 cx dilate 9 cm eff 100% station 0 เนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก interval 2 นาที duration 45 วินาที
ช่องคลอดและฝีเย็บ
ทฤษฎี
ช่องคลอดและฝีเย็บ เยื่อบุช่องคลอดมีสีคล้ำม่วงแดงเนื่องจากมีจำนวนเพิ่มขึ้น (hyperplasia) ขนาดใหญ่ขึ้น (hypertrophy) และมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น ผนังช่องคลอดมีสารคัดหลั่งมากขึ้นเนื่องจากฮอร์โมน estrogen สารคัดหลั่งจะมีสีขาว มีความเป็นกรด pH 3.5–6.0 ซึ่งช่วยป้องกันการแบ่งตัวของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด อย่างไรก็ตามยีสต์จะเจริญเติบโตได้ดีทำให้สตรีมีครรภ์ติดเชื้อราในช่องคลอดได้ง่าย ฝีเย็บจะอ่อนนุ่มกว่าปกติ การเปลี่ยนแปลงของผนังช่องคลอดและฝีเย็บทำให้ช่องคลอดและฝีเย็บมีความยืดหยุ่นสามารถขยายเพื่อให้ทารกผ่านในระยะคลอดได้
กรณีศึกษา
ช่องคลอดขยายมากขึ้นมีสีม่วงแดง ฝีเย็บไม่มีความผิดปกติ ไม่พบรอยโรค ไม่มีเริมหรือหูด ผลตรวจ UA วันที่ 03/01/66 ค่า PH 6.0
การเปลี่ยนแปลงของระบบเลือดและเม็ดเลือดเลือด
ทฤษฎี
ตลอดการคลอดจะมี hemoglobin เพิ่ม
ขึ้นประมาณ 1.2 gm%และลดลงในวันแรกหลังคลอด ส่วนระยะเวลาในการแข็งตัวของเลือดลดลงเล็กน้อย แต่มีระดับของ fbinogen ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นในระยะที่หนึ่งของการคลอดเม็ดเลือดขาวจะ
เพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 15,000 cell/mm3
กรณีศึกษา
ผลการตรวจ CBC วันที่ 03/01/66
Hb 13.2 g/dl
WBC count 7,880 cell/cu.m.m
ระบบทางเดินอาหารและการเผาผลาญพลังงาน
ทฤษฎี
การทำงานของกระเพาะอาหารช้าหรือหยุดไปมีการเคลื่อนไหวและการดูดซึมของลำไส้เล็กลดลงมีการคั่งค้างที่กระเพาะอาหาร
กรณีศึกษา
มารดาให้ข้อมูลว่าขณะตั้งครรภ์ มีการขับถ่ายอุจจาระวันละ1 ครั้ง/วัน ในช่วงเช้าไม่มีอาการท้องผูก
ระบบต่อมไร้ท่อ
ทฤษฎี
ระบบต่อมไร้ท่อทำงานมากขึ้น มีการหลั่ง
estrogen ลดลงส่วนprogesterone,prostaglandin และ
oxytocinเพิ่มมากขึ้นรวมทั้งมีการเผาผลาญพลังงานเพิ่มขึ้น
กรณีศึกษา
-
ระบบผิวหนัง
ทฤษฎี
ผิวหนังคล้ำ hyperpigmentation เป็นผลจาก melanocyteที่สร้าง melatonin pigment เพิ่มขึ้น จากการกระตุ้นของ estrogenและ melanocyte stimulation hormoneทำให้ผิวหนังคล้ำขึ้น พบบ่อยบริเวณรอบๆสะดืออวัยวะเพศและข้อพับต่างๆถ้าเป็นที่บริเวณแนวกลางหน้าท้อง เรียกว่า linea nigra ถ้าสะสมบริเวณใบหน้าเป็นฝ้าสีน้ำตาลเรียกว่า melisma หรือ mask of pregnancy
ผิวหนังลาย striae gravidarum เกิดบริเวณท้อง เต้านม ก้นและต้นขา ลักษณะเป็นแนวเส้นสีแดง และจะเปลี่ยนเป็นสีเงินจางๆหลังคลอด
กรณีศึกษา
บริเวณใบหน้าไม่มีฝ้า มี linea nigra และ striae gravidarum สีจางบริเวณหน้าท้อง ต้นขาและก้นลายเป็นสีเงินจางๆ ไม่มีเส้นเลือดขอด
ระบบขับถ่าย
ทฤษฎี
ไตมีอัตราการกรองเพิ่มขึ้นเนื่องจากมี cardiac output เพิ่มขึ้นทำให้มีปัสสาวะมากและพบโปรตีนในปัสสาวะระดับ trace 1+ บางครั้งอาจพบว่าถ่ายปัสสาวะลำบาก เนื่องจากกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะมีความตึงตัวลดลงและถูกมดลูกหรือทารกกดเบียดโดยเฉพาะในระยะที่หนึ่งซึ่งส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงมากการขับถ่ยอุจจาระในปลายระยะที่หนึ่งจะรู้สึกอยากเบ่งถ่ายอุจจาระเนื่องจากส่วนนำของทารกไปกดเบียดทวารหนัก
กรณีศึกษา
ขณะตั้งครรภ์มารดาปัสสาวะวันละ 6-7 ครั้ง ซึ่งมากกว่าก่อนตั้งครรภ์ ไม่มีปัสสาวะแสบขัดมารดามีความรู้สึกอยากเบ่งขณะที่รอคลอด ผลการตรวจ UA วันที่ 3/1 /2566 พบ Protein trace
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ทฤษฎี
มีการทำงานของกล้ามเนื้อมากขึ้น โดย เฉพาะกล้ามเนื้อมดลูกมีอาการปวดหลังและปวดตามข้อต่างๆเนื่องจากมีการคลายตัวของเอ็นยึดกระดูกและอาจเป็นตะคริวบริเวณขาหรือนิ้วเท้าได้
กรณีศึกษา
มีอาการปวดหลังทำให้มีท่าทางการเดินไม่ถนัด
เอ็นข้อต่อของกระดูก
ทฤษฎี
เอ็นยึดและข้อต่างๆจะยืดขยายและนุ่มขึ้นกว่าเดิมเพื่อที่จะได้ยืดขยายใหญ่ในขณะคลอดมีผลทำให้หญิงตั้งครรภ์รู้สึกปวดเมื่อยและเดินไม่ถนัด
กรณีศึกษา
มารดาให้ข้อมูลว่ามีอาการปวดหลัง ทำให้มีท่าทางการเดินไม่ถนัด
ระบบหัวใจเเละหลอดเลือด
ทฤษฎี
มดลูกมีการหดรัดตัวเส้นเลือดที่ส่งเลือดเข้าไปในมดลูกจะถูกบีบรัดจนถูกบีบรัดจนไม่สามารถเข้าไปในมดลูกได้ ส่วนนี้ประมาณ 300-500 มิลลิลิตร จะกระจายไปอยู่ในเส้นเลือดส่วนอื่นในร่างกาย ส่งผลให้ความดัน Systolic และ Diastolic ขณะมดลูกหดรัดตัวเพิ่มสูงขึ้น ในช่วงระยะที่หนึ่งของการคลอด
systolic เพิ่มขึ้นประมาณ 15 mmHg ส่วน diastolic pressure เพิ่มขึ้นอีก 5-10 mmHg โดยทั้งsystolic และ diastolic จะเพิ่มขึ้นเฉพาะช่วงมดลูกหดรัดตัวและจะลดลงเมื่อมดลูกคลายตัวดังนั้นผู้คลอดที่มีความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูง อาจทำให้เกิด cerebral hemorrhage ได้นอกจากนี้ขณะมดลูกหดรัดตัว ยังเป็นการเพิ่มปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardliac output) ประมาณ10% - 15% ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ส่วนชีพจรจะเปลี่ยนแปลงขณะมดลูกหดรัดตัวโดยจะเพิ่มขึ้นในช่วง increment และลดลงในช่วง acme จนต่ำกว่าช่วงมดลูกคลายตัวโดยเฉพาะเมื่อผู้คลอดอยู่ในท่านอนหงาย และจะเพิ่มขึ้นในช่วง decrementจนกลับมาอยู่ในสภาวะปกติเหมือนตอนมดลูกคลายตัว อย่างไรก็ตามการลดลงของชีพจรนี้จะไม่เปลี่ยนแปลงในระยะ acme หากผู้คลอดอยู่ในท่านอนตะแคง
กรณีศึกษา
ชีพจรเร็วมากขึ้น pulse 104-150 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น 128/83 mmHg ขณะที่มดลูกหดรัดตัว และมี cardiac output เพิ่มขึ้น
องค์ประกอบของการคลอด
Passage
คือเชิงกรานของมารดา เนื่องจากกระดูกเชิงกรานของสตรีแต่ละคนมีขนาดและรูปร่างต่างๆกันไป และจะมีผลต่อการคลอดทางช่องคลอดด้วย อย่างไรก็ตามปัจจัยนี้เป็นสิ่งที่สามารถประเมินได้ แต่ไม่สามารถแก้ไขใดๆได้ และจะต้องประเมินร่วมไปกับขนาดของทารก (Passenger) ด้วย เนื่องจากการคลอดทางช่องคลอดจะเกิดขึ้นได้เมื่อทั้งขนาดเชิงกรานมารดาและขนาดของทารกมีการได้สัดส่วนกัน เพราะแม้ว่ามารดามีเชิงกรานที่ค่อนข้างแคบแต่ถ้าทารกมีขนาดไม่ใหญ่มากนัก ก็อาจจะคลอดทางช่องคลอดได้โดยไม่มีปัญหา ควรมีการประเมินขนาดของเชิงกรานมารดาที่เข้าสู่ระยะคลอดทุกรายและพยายามประเมินร่วมกับขนาดของทารกด้วย เพื่อเป็นข้อมูลเพิ่มเติมและค้นหาความเสี่ยงที่อาจเกิดการคลอดล่าช้า
กรณีศึกษา
ประเมิน Bony passage ช่องทางคลอด ช่องเชิงกราน pelvis inlet ปกติ
engagement 17.50 นาที cx dilate 7 cm eff 80% station 0 MI
mid pelvis ทารกมีการเคลื่อนต่ำลงมาตามกลไกการคลอด
ประเมิน soft passage ปากมดลูกปกติ มีการเปิดขยายของปากมดลูก perineum ไม่มีรอยโรค ไม่มีก้อน หูดหรือเริม
Passenger
หมายถึงทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดออกมาว่ามีขนาดหรือน้ำหนักเท่าใด และได้สัดส่วนกับขนาดเชิงกรานมารดาหรือไม่ ซึ่งเป็นปัจจัยที่สามารถคาดคะเนได้แต่แก้ไขไม่ได้เช่นกัน ดังนั้นการประเมินน้ำหนักทารกควรกระทำตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่ระยะคลอด เพื่อเป็นข้อมูลในการเฝ้าระวังความเสี่ยงของการคลอดติดขัดหรือล่าช้าที่อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่ทารกมีน้ำหนักที่ค่อนข้างมาก
กรณีศึกษา
ทารก : estimate 3250 g หลังคลอดทารกหนัก 3170 g มีศีรษะเป็นส่วนนำ FHS 142 ครั้งต่อนาที
รก : ตำแหน่งของรกแบบ lateral insertion ไม่มีความผิดปกติของรก ได้แก่ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
เยื่อหุ้มเด็ก : ไม่มีเส้นเลือดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก
น้ำคร่ำ : clear ไม่มากหรือน้อยเกินไป
Power
แรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก หรือ Uterine contraction ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้การดำเนินการคลอดล่าช้า ดังนั้นในทางปฏิบัติแล้วเมื่อการดำเนินการคลอดติดขัดควรตรวจสอบเรื่องการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกเป็นอันดับแรก ว่ามี Interval, duration และ intensity ที่เหมาะสมหรือไม่ (ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น ในหัวข้อของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก) โดยวิธีที่กระตุ้นให้เกิด Uterine contraction ที่เพียงพอ
กรณีศึกษา
primary power แรงหดรัดตัวของแม่ contraction ทุก 2-3 นาที duration 40 วินาที FHS 142 ครั้งต่อนาที สามารถคลำส่วนต่างๆของทารกได้
secondary power แรงเบ่งของแม่ ผู้คลอดเบ่งไม่ถูกวิธี ยกก้นเวลาเบ่ง มีเสียงร้อง
เมื่อเจ็บท้อง 1 ครั้งผู้คลอดเบ่ง 4 ครั้ง เบ่งบ่อยครั้งแม้ว่ามดลูกยังไม่หดรัดตัว เบ่งแต่ละครั้งใช้เวลา 5-6 วินาที
