Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study เตียง 19 ผู้ป่วย Cirrhosis - Coggle Diagram
Case study เตียง 19
ผู้ป่วย Cirrhosis
ประวัติผู้ป่วย
การเจ็บป่วยในอดีต : Cirrhosis
ประวัติครอบครัว : ผู้ป่วยมีบุตร 1 คนอายุ 14 ปี พี่ชายผู้ป่วยมักดื่มเบียร์ พ่อของผู้ป่วยมีประวัติเป็นเบาหวาน
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 43 ปี ตึก มภร.10/1 เตียง 19 สถานภาพสมรส อาชีพ รับจ้าง รายได้ 15,000 บาท/เดือน ระดับการศึกษา ม.3 ปัจจุบันอยู่อาศัยอยู่แถวอ่อนนุช กรุงเทพมหานคร วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 30 ธันวาคม 2565 เวลา 23:05 น.
น้ำหนัก 72 กิโลกรัม สูง 155 เซนติเมตร
การวินิจฉัยโรคครั้งแรก : Ascites(ท้องมาน), Hyponatremia(ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ),Hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ)
การวินิจฉัยโรคปัจจุบัน : Liver cirrhosis
อาการสำคัญ : แน่นท้องมากขึ้น หายใจไม่สะดวก 1 วัน PTA
การเจ็บป่วยปัจจุบัน
10 วัน PTA มีความรู้สึกบวมมากขึ้น ท้องโต ตัวเหลืองมากขึ้น ไม่มีไข้ กินไม่ได้ กินแล้วอาเจียน สังเกตอุจจาระสีเหลืองเข้ม
1 week PTA ปวดแน่นท้องทั่วท้อง ไม่มีไข้
4 วัน PTA รู้สึกแน่นท้องมากขึ้น มาพบแพทย์ที่ รพ.ตำรวจ Dx.liver cirrhosis ทำการนัด U/S Upper abdomen และนัด F/U (6/1/66) วันนี้แน่นท้องมากขึ้นท้องมากขึ้นท้องโต ปวดทั่วท้อง ไม่มีไข้จึงมารพ.
ผู้ป่วยรู้สึกตัว ถามตอบรู้เรื่อง ไม่มีอาการปวดแน่นท้องและหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืด ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไอสั่น ไม่มีไข้ มีอาการง่วงซึม มีภาวะตัวเหลือง ท้องโต ขณะหายใจลึกผู้ป่วยมีอาการไอ ท้องเสีย 16 ครั้ง น้ำปนเนื้อ ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม
การตรวจร่างกาย
การประเมินสภาพร่างกาย
อุณหภูมิ 37.0 °C ชีพจร 82 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที BP 116/79 mm.Hg.
น้ำหนัก 72 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร BMI 29.97 (อ้วนระดับ 2)
ตา ตาเหลือง
ระบบผิวหนัง ตัวเหลือง
ระบบทางเดินหายใจ หายใจเร็ว
ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นเร็ว แรง สม่ำเสมอ
pitting edema 2+
ผลการตรวจห้องปฏิบัติการ
Complet Blood Count
Hematocrit(Hct) 36.0% (ค่าปกติผู้ใหญ่ชาย 40-54%)
White Blood Cell Count 34.49 (ค่าปกติ 4.03-10.77)
Liver Function Test
ALT(SGPT) 38 (ค่าปกติ 0.0-55.0)
AST(SGOT) 71 (ค่าปกติ 5.0-34.0)
Alk.phosphatase 362 (ค่าปกติ 40.0-150.0)
Total Bilirubin 23.48 (ค่าปกติ 0.2-1.2)
Direct Bilirubin 16.95 (ค่าปกติ 0.00-0.50)
Globulin 3.9 (ค่าปกติ 2.7-3.5)
Albumin 2.25 (ค่าปกติ 3.5-5.2)
Total Protein 6.16 (ค่าปกติ 6.4-8.3)
Electrolyte
CO2 19.9 (ค่าปกติ22-29)
Chloride 91 (ค่าปกติ 98-107)
Potassium K 3.67 (ค่าปกติ 3.5-5.1)
Sodium(Na)122 (ค่าปกติ 136-145)
เกี่ยวกับโรค
พยาธิสรีรวิทยาของตับแข็ง
พยาธิสรีรวิทยาของตับแข็ง เกิดจากมีการตายของเซลล์ตับ ทำให้เกิดเป็นผังผืด (fibrosis) และแผลเป็น (scar) อุดกลั้นการไหลเวียนเลือดในตับ เซลล์ตับที่งอกใหม่มีลักษณะเป็นปุ่ม (nodules) เป็นผลให้โครงสร้างและประสิทธิภาพของเซลล์ตับเปลี่ยนแปลง เกิดความไม่สมดุลของสารน้ำและแร่ธาตุ ไม่สามารถเผาผลาญฮอร์โมนและกำจัดของเสียออกจากร่างกาย รวมทั้งไม่สามารถดูดซึมไขมันและวิตามินที่ละลายในไขมันได้
อาการแสดง
อาการแสดงที่พบของผู้ป่วย
คลื่นไส้ อาเจียน
ตัวเหลือง ตาเหลือง (Jaundice อาการดีซ่าน มีสาเหตุจากการอุดตันของท่อน้ำดีจากดีซ่าน เป็นภาวะที่ผิวหนังและตาขาวสีเหลือง มักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ ซึ่งอาจทำให้ตับไม่อาจจำกัดสารสีเหลือง (bilirubin) ซึ่งเป็นของเสียออกจากร่างกายได้)
แน่นท้อง จากภาวะท้องมาน (Ascites เป็นภาวะที่มีน้ำในช่องท้อง ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนและอิเล็กโทรไลต์ได้เมื่อมีน้ำมากกว่า 500 มิลลิลิตร จะเห็นท้องบวมโตปัสสาวะลดลง เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง)
ปัสสาวะมีสีเข้ม
ไอเมื่อหายใจเข้าลึกๆ
อาการแสดงที่พบของโรค
ระยะแรกมีอาการไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย น้ำหนักลด เบื่ออาหาร
ดีซ่าน (jaundice) ตาเหลืองตัวเหลือง เกิดจากตับไม่สามารถขับ bilirubin ออกได้
อาการคัน (itching) สาร bilirubin คั่งในชั้นไขมันใต้ผิวหนังกระตุ้นปลายประสาท
ท้องมาน (ascites) และบวมตามร่างกาย (edema) น้ำและโซเดียมรั่วออกจากหลอดเลือด
รอยฟกช้ำและจ้ำเลือดตามตัว เนื่องจากตับสร้าโปรตีนที่เป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง
อาการทางสมอง (hepatic encephalopath) ตับไม่สามารถเปลี่ยนแอมโมเนียไปเป็นยูเรียได้ ทำให้ระดับแอมโมเนียสูงและผ่านเข้าสู่สมอง
หลอดเลือดดำรอบสะดือโป่งพอง (caput medusae) เลือดไม่สามารถไหลผ่าน portal vien ได้ ทำให้เกิดภาวะ portal hypertension เกิดแรงดันย้อนกลับทางหลอดเลือดดำที่ผนังหน้าท้อง ส่งให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดรอบสะดือ จึงพบ spider nevi แตกแขนงคล้ายขาแมงมุม
ม้ามโต (splenomegaly) จากภาวะ portal hypertension จึงย้อนกลับเข้าหลอดเลือดดำของม้าม
หลอดเลือดดำบริเวณทางเดินอาหารโป่งพอง (esophageal varices)
ถ่ายอุจจาระดำ ( melena) หรืออาเจียนเป็นเลือด
รอยแดงบริเวณฝ่ามือ (pamer erythema) ผลจากการเพิ่มขึ้นของ
ฮอร์โมน estrogen มากขึ้น ทำให้ผู้ชายมีภาวะ gynaecomastia, testosterone ลดลงทำให้อวัยวะเพศชายมีขนาดเล็กลง
ติดเชื้อง่าย เนื่องจาก macrophage ที่อยู่ในตับ ไม่สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ความหมายของโรคตับแข็ง
โรคตับแข็ง คือ ภาวะที่ตับมีการก่อตัวของเนื้อเยื่อพังผืดส่วนเกิน อันเป็นผลจากภาวะตับอักเสบเรื้องรังจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น โรคพิษสุราเรื้อรัง ไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง หรือไขมันคั่งในตับ เป็นต้น เมื่อเกิดการอักเสบเรื้อรังเป็นระยะเวลานาน ตับจะทำการซ่อมแซมตัวเอง กระบวนการซ่อมแซมจะสร้างเนื้อเยื่อพังผืดสะสมจนเกิดเป็นโรคตับแข็ง ทำให้ตับไม่สามารถทำงานได้ปกติ โรคตับแข็งระยะท้ายๆเป็นภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับอีกด้วย
หน้าที่ของตับ
สร้างน้ำดีวันละประมาณ 500-1000 cc.
ย่อยอาหารไขมัน
สร้างโปรตีนหลายชนิดที่สำคัญ คือ Globulin Albumin และโปรตีนที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือด
ทำการจำกัดสารพิษต่างๆ ได้แก่ ยาบางชนิดและแบคทีเรียบางชนิด
ทำการสร้างเม็ดเลือดแดงตั้งแต่อายุครรภ์ได้ 2 เดือน
ทำหน้าที่ในการรีไซเคิลสารจากเม็ดเลือดแดงที่ถูกทำลายที่ม้าม
เป็นแหล่งเก็บวิตามินต่างๆ เช่น วิตามิน B12, วิตามิน A,D,E,K
เป็นแหล่งเก็บพลังงานให้ร่างกายในรูปของแป้ง และสามารถนำ Glycogen มาสลายเป็นพลังงานให้แก่ร่างกายได้
ผลิตสารที่เป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factors)
แปรสภาพสารพิษและยาต่างๆให้อยู่ในรูปที่ร่างกายสามารถขับถ่ายออกไปได้
สาเหตุ
ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ก่อให้เกิดโรคตับแข็ง ได้แก่
Chronic hepatitis B cirrhosis (การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง)
Chronic hepatitis C cirrhosis (การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี เรื้อรัง)
Alcoholic lever disease (การดื่มสุราเป็นเวลานาน)
Non- alcoholic fatty liver disease (ภาวะไขมันพอกตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์)
Hemochromatosis (ภาวะเหล็กเกิน)
การรักษา
ยา
Domperidone
เป็นยากลุ่มยาแก้คลื่นไส้อาเจียนใช้สำหรับบรรเทาอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน โดยยานี้จะไปช่วยเพิ่มการหดตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้ ทำให้อาหารเคลื่อนผ่านระบบย่อยอาหารได้อย่างรวดเร็วยิ่งขึ้น
ข้อบ่งใช้ :
แก้อาการคลื่นไส้ อาเจียนที่เกิดจากระบบทางเดินอาหาร ปวดแน่นไม่สบายท้อง
Lactulose (แล็กทูโลส)
เป็นกลุ่มยาระบายเพิ่มน้ำในสำไส้น้ำตาลสังเคราะห์ช่วยรักษาอาการท้องผูก เมื่อรับประทานเข้าไปตัวยาจะแตกออกในลำไส้ใหญ่แล้วออกฤทธิ์ด้วยการดึงน้ำจากร่างกายมายังลำไส้ใหญ่ ทำให้อุจจาระนิ่มลงและขับออกมาได้ง่ายขึ้น
ข้อบ่งใช้
Brown mixture ยาแก้ไอน้ำดำ
เป็นกลุ่มยาระงับการไอ (Anti-tussive)
ข้อบ่งใช้ :
บรรเทาอาการไอและช่วยขับเสมหะ
ยากลุ่มขับปัสสาวะ
Spironolactone (สไปโรโนแลกโทน)
เป็นยากลุ่มยาขับปัสสาวะชนิดที่ไม่ทำให้โพแทสเซียมต่ำ ซึ่งยาขับปัสสาวะนั้นจะช่วยให้ไตขับน้ำและเกลือออกจากทางปัสสาวะมากขึ้นในขณะที่เก็บโพแทสเซียมไว้
ข้อบ่งใช้ :
รักษาภาวะบวม (edema) เนื่องจากการหลั่งฮอร์โมน aldosterone ที่มากเกินไป
รักษาภาวะ hypertension, primary hyperaldosterone, hypokalemia, cirrhosis
Furosemide
เป็นยากลุ่มยาขับปัสสาวะ (Diuretics)มีคุณสมบัติช่วยขับของเหลวส่วนเกินในร่างกายออกมาทางปัสสาวะ และช่วยป้องกันร่างกายไม่ให้ดูดซึมเกลือหรือโซเดียมมากจนเกินไป
ข้อบ่งใช้ :
รักษาภาวะบวมเนื่องจากโรคหัวใจล้มเหลว โรคตับหรือโรคไต
ใช้ร่วมกับยาลดความดันอื่นๆ เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
การรักษา
การเจาะสารน้ำจากช่องท้อง เป็นกระบวนการเพื่อกำจัดของเหลวภายในเยื่อบุช่องท้อง โดยภาวะที่ของเหลวมารวมกันภายในเยื่อบุช่องท้องนี้เรียกว่า “ท้องมาน” ของเหลวจะถูกจำกัดโดยการใช้เข็มที่มีขนาดเล็กและยาวเจาะผ่านชั้นผิวหนังเข้าไปในช่องว่างบริเวณหน้าท้อง
ปัญหาทางการพยาบาล
มีภาวะท้องมาน
หายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีของเหลวคั่งที่ท้อง
มีอาการลงแดงเนื่องจากไม่ได้ดื่มสุรา
มีอาการแสบบริเวรทวารเนื่องจากอุจจาระจำนวนหลายครั้ง
มีภาวะสูญเสียน้ำ
มีภาวะ jaundice
มีภาวะน้ำเกิน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากปอดขยายตัวได้น้อยเนื่องจากมีภาวะท้องมาน
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดท่านอนให้ศรีษะสูงเพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่ เพื่อมีการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ดีขึ้น
2.ติดตามสัญญาณชีพโดยเฉพาะอัตราการหายใจ เพื่อดูประสิทธิภาพการหายใจ
3.เฝ้าระวังอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น กระสับกระส่าย สับสน การเปลี่ยนแปลงของสีผิว
4.จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดและเงียบสงบเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและลดการใช้ออกซิเจน
ข้อมูลสนับสนุน :
• ผู้ป่วยหายใจลึกแล้วไอ
• ท้องบวมโตจากภาวะท้องมาน
เกณฑ์การประเมินผล
• ผู้ป่วยมีอัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 12-20 ครั้งต่อนาที
• ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
มีภาวะท้องมานเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของตับลดลง
ข้อมูลสนับสนุน : ท้องบวมโต
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยมีภาวะท้องทานลดลง
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินในร่างกาย
เสียงปอดและเสียงหัวใจปกติ
กิจกรรมการพยาบาล :
ประเมินอาการบวมบริเวณแขน ขา ก้นกบ รอบกระบอกตา เพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำเกินในร่างกาย
ฟังเสียงปอด เสียงหัวใจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะหัวใจล้มเหลวและประเมินเสียงหายใจที่ผิดปกติ
สังเกตอาการหายใจลำบากมากขึ้น หายใจเร็ว นอนราบไม่ได้
จำกัดน้ำในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน
ดูแลให้ได้รับประทานยาขับปัสสาวะตามแนวทางการรักษา พร้อมสังเกตฤทธิ์ข้างเคียงจากยาขับปัสสาวะ
บันทึกสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย
นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอเนื่องจากขับถ่ายอุจจาระบ่อยตอนกลางคืน
ข้อมูลสนับสนุน :
ผู้ป่วยบอกว่าเมื่อคืนถ่ายอุจจาระ 17 ครั้ง
ผู้ป่วยมีอาการง่วงนอน อ่อนเพลีย มึนงง และหลับตลอดเวลาในเวลากลางวัน
เกณฑ์การประเมินผล
• ไม่มีอาการบ่งชี้ว่านอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ
กิจกรรมพยาบาล
1.จัดสิ่งแวดล้อมให้เย็นสบายและเงียบสงบ
2.วางแผนกิจกรรมพยาบาลให้เหมาะสมเพื่อจะได้ไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อยเกินไปโดยไม่จำเป็นในเวลาพักผ่อน 3.แนะนำผู้ป่วยให้ปฏิบัติในสิ่งที่จะช่วยให้นอนหลับได้ดีขึ้น เช่น ดื่มเครื่องดื่มอุ่นๆ อาบน้ำ และ อ่านหนังสือ
ไม่สุขสบายเนื่องจากแน่นอึดอัดหน้าท้อง
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น พักผ่อนได้มากขึ้น
ผู้ป่วยทราบและเข้าใจถึงสาเหตุอาการเหนื่อยที่เกิดจากการมีน้ำในช่องท้อง
กิจกรรมการพยาบาล :
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงสาเหตุอาการเหนื่อยที่เกิดจากการมีน้ำในช่องท้อง จึงทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบายแน่นอึดอัดท้อง นอนราบไม่ได้
ประเมินอาการบวมบริเวณแขน ขา ก้นกบ รอบกระบอกตา เพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำเกินในร่างกาย
จำกัดน้ำดื่ม 1,000 มิลลิลิตรต่อวัน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะน้ำเกิน
จัดให้นอนศีรษะสูง เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้มากขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน :
ผู้ป่วยนอนราบไม่ได้
ผู้ป่วยมีอาการลงแดงเนื่องจากไม่ได้ดื่มแอลกอฮอล์
ข้อมูลสนับสนุน :
• ผู้ป่วยมีอาการหงุดหงิด
• ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล ตัวสั่น
• ผู้ป่วยบอกว่าอยากดื่มสุรา
เกณฑ์การประเมินผล
• ผู้ป่วยไม่มีอาการหงุดหงิด
• ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าวิตกกังวล
• ผู้ป่วยไม่เกิดอาการคลุ้มคลั่ง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตและติดตามอาการแสดงอาการลงแดง
ของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เช่น กระวนกระวาย เคร่งเครียด เพื่อไม่ให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ผู้ป่วยรอบข้างและพยาบาล
ดูแลและให้กำลังใจผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยมีสติและยับยั้งความต้องการดื่มเหล้าได้
3.หากิจกรรมให้ผู้ป่วยทำ เพื่อช่วยคลาความวิตกกังวลและเบี่ยงเบนความสนใจความต้องการดื่มเหล้า