Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Congestive Heart failures, วันที่ 3 มกราคม 66, นศพต.วรดา เรืองดำ เลขที่ 49…

- - - - Beta blocker
    - - หัวใจเต้นช้า
  - - - Diuretics
    - - 1.ผู้ที่แพ้ยา furosemide
      - 2.ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีปัสสาวะน้อยผิดปกติ
      - 3.ผู้ที่มีภาวะ hepatic coma หรือพาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง
  - - - Inotropes
    - - ปวดหัว
      - คลื่นไส้
  - - - Potassium-SparingDiuretics
  - - - asodilator antihypretensive drugs
    - - วรหลีกเลี่ยงการลุกขึ้นจากท่านั่งหรือท่านอนเร็วเกินไปในช่วงที่กำลังใช้ยาไฮดราลาซีน เพราะอาจทำให้เกิดอาการวิงเวียนจนเป็นลมหมดสติได้ ดังนั้น จึงควรปรับเปลี่ยนท่าทางอย่างช้า ๆ
  - - - ห้ามใช้กับผู้แพ้ยา nitries หรือ nitrates โลหิตจางอย่างรุนแรงและต้องระมัดระวังในการใช้ยานี้กับหญิงมีครรภ์ มารดาให้นมบุตร
    - - ปวดศีรษะ มึนงง อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้อาเจียน ซีด ผิวมีผื่น
    - - Nitrate
- - - - คลำ : -ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม2+
        -capillary refill 3 วินาที
    - - คลำ : ไม่พบความผิดปกติ
        ฟัง : -Pulse rate เต้นแรงดี สม่ำเสมอ
        -ไม่พบเสียง gallop rhythm
    - - ดู : หายใจปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย
        คลำ :ปอดขยายตัวปกติ
        ฟัง : เสียง crepitation
    - - ดู : รู้สึกตัวดี พูดคุยได้ โต้ตอบรู้เรื่อง
  - - - Sodium(Na) 132 mmol/L (ค่าต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ)
        
        Potassium K 4.11 mmol/L (อยู่ในเกณฑ์ปกติ)
        
        Chloride 96 mmol/L (ค่าต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ)
        
        CO2 27.2 mmol/L (ค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ)
  - - - พบ u wave
- - - - ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะค่า oxygen saturation
      - ประเมินภาวะ Cyanosis คือ การหายใจเหนื่อยหอบ ริมฝีปากเล็บมือเล็บเท้าไม่มีสีเขียวคล้ำ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา
        -Dobutamine ยาเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
        -Isotrate ยาขยายหลอดเลือด บรรเทาอาการเจ็บหน้าอก
        -Cesoline ยาขยายหลอดเลือด
        -bisoporal ยาเพิ่มอัตราการบีบตัวของหัวใจ
      - จัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อให้มีประสิทธิภาพการทำงานของปอดได้เต็มที่
    - - ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยนอนราบไม่ได้
      - ผู้ป่วยบอกเหนื่อยมากขึ้นขณะออกแรง
      - ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation
    - - เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
      - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ
    - - ผู้ป่วยไม่มีหอบเหนื่อย สามารถนอนราบได้
      - ผู้ป่วยไม่มีภาวะ Cyanosis
      - ค่า Oxygen saturation >95%
    - - ผู้ป่วยไม่มีเหนื่อยหอบ สามารถนอนราบได้
      - ค่า oxygen saturation 96-100%
  - - - ประเมินอาการและอาการแสดงภาวะน้ำคั่งในร่างกาย เช่น การบวมกดบุ๋ม
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา Lasix 80 mg IV stat
      - บันทึกสารน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมง
      - ติดตามสัญญาณชีพพร้อมทั้งสังเกตผลข้างเคียงจากยาขับปัสสาวะ
      - จำกัดปริมาณ sodium
    - - ผู้ป่วยหายใจลำบาก
      - น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น (53กิโลกรัม เป็น 56 กิโลกรัม)
      - ขาบวมกด บุ๋ม 3+
    - - ผู้ป่วยมีสมดุลของน้ำและเกลือแร่
      - เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบายจากอาการหอบเหนื่อยลดลง
      - ลดอาการขาบวม
    - - ปริมาณน้ำเข้าเท่ากับน้ำออกจากร่างกาย (intake-output หรือ intake<output )
      - น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ตามต้อง
        การ
      - อาการบวมตามแขนขาลดลง
    - - ผู้ป่วยมีสมดุลของสารน้ำ ปริมาณน้ำเข้า-ออกเท่ากัน
      - ผู้ป่วยแขนขาบวมลดลง ไม่มีอาการกดบุ๋ม
      - ผู้ป่วยมีค่าอิเล็กโทรไลต์ ค่า Na 136-145 mEq/L
  - - - ผู้ป่วยเหนื่อยเมื่อพูดเป็นเวลานาน
      - ผู้ป่วยบอกเหนื่อยเมื่อทำกิจกรรม
      - ผู้ป่วยมี underlying เป็น ลิ้นหัวใจรั่ว
    - - ผู้ป่วยมีความทนต่อกิจกรรมในระดับปานกลางถึงมาก โดยไม่มีอาการหายใจลำบาก เจ็บปวด หรือหัวใจเต้นผิดปกติ
      - ผู้ป่วยไม่เหนื่อยจนเกินไป
    - - มีความทนต่อกิจกรรมเพิ่มขึ้นตามคสามสามารถ โดยไม่มีอาการหายใจลำบาก หรือเหนื่อยล้ามากเกิน
      - ชีพจร อัตราการหายใจ ความดันโลหิต ขณะทำกิจกรรมและหลังทำกิจกรรม อยู่ในเกณฑ์ปกติ ยอมรับได้
      - สามารถปฏิบัติกิจกรรมที่ต้องการหรือการดูแลตนเองได้รับการตอบสนอง
    - - วางแผนกับผู้ป่วยถึงกิจกรรมที่ควรทำค่อยๆเพิ่มกิจกรรมหรือลดกิจกรรมที่ไม่เหมาะสม
      - ประเมืนสัญญาณชีพและติดตามการตอบสนองระบบไหลเวียนเลือด และปอดต่อการทำกิจกรรม ก่อนและหลังการทำกิจกรรม สังเกตอาการหัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจลำบาก
      - จัดกิจกรรมในช่วงที่ร่างกายมีการใช้ออกซิเจนไม่มาก
      - กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการพักสลับกับการทำกิจกรรม
      - จัดการให้มีการพักผ่อนให้เพียงพอ
    - - ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมได้เพิ่มขึ้น
      - ค่า electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยล้า อ่อนเพีย
- - - - ลิ้นหัวใจรั่ว(Heart Valve Regurgitation)
        คือโรคที่เกิดความผิดปกติของลิ้นหัวใจที่ทำให้ลิ้นหัวใจผิดไม่สนิท เป็นสาเหตุทำให้เลือดไหลย้อนกลับ หัวใจจึงต้องทำงานหนักเพื่อสูบฉีดเลือดให้เพียงพอ
        
        โรคลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว(mitral regurgitation)
        
        พยาธิสรีรวิทยา
        
        การรั่วของลิ้นหัวใจไมตรัลทำให้เลือดคั่งอยู่ใน Left ventricle อย่างมาก รวมทั้งทำให้ความดันเลือดใน Left ventricle สูงขึ้น และมีผลทำให้ Left atrium มีขนาดใหญ่ขึ้น
        Left ventricle ในการรั่วของลิ้นหัวใจไมตรัลจะค่อยๆมีขนาดใหญ่ขึ้นแตกต่างจาก Left ventricle จะมีขนาดเล็กหรือปกติในลิ้นหัวใจไมตรัลตีบซึ่งเกิดเลือดคั่งอยู่ใน Left atrium จะทำให้ปริมาณเลือดใน Left ventricle ค่อยๆมากขึ้น แต่เลือดที่ออกจาก ventricle ไปยัง aorta มีน้อยกว่าปกติทำให้เกิดภาวะ low cardiac output
        
        ชนิดของลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว
        ชนิดฉับพลัน(acute fulminating) เกิดการรั่วอย่างทันทีทันใดเนื่องจากลิ้นหัวใจมีการทะลุหรือมีการฉีกขาดของ chordae tendineae เช่นเกิดจากลิ้นหัวใจไมตรัลโป่งยื่น(mitral valve prolape)เป็นต้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการของ Congestive heart failure มี acute pulmonary oedema หรืออาจรุนแรงถึงขั้น caridiogenic shock และ low cardiac output อย่างรุนแรงได้
        
        การตรวจวินิจฉัย
        
        ตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงของหัวใจ(echocardiography)เหมือนกับในลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ โดยข้อมูลที่สำคัญคือ สาเหตุและบริเวณที่มีการรั่ว การทำงานและขนาดของ Left ventricle
        
        การรักษา
        
        1.รักษาโดยวิธีเภสัชกรรม
        
        2.การผ่าตัดลิ้นหัวใจรั่วของลิ้นไมตรัล
        
        ข้อบ่งชี้
        -การรั่วของลิ้นหัวใจไมตรัลที่มีอาการเฉียบพลัน
        -การรั่วของลิ้นหัวใจไมตรัลร่วมกับการเสื่อมการทำงานของหัวใจห้องซ้ายล่าง
        
        การผ่าตัดลิ้นหัวใจ
        
        -ลิ้นหัวใจที่ทำด้วยโลหะหรือพลาสติก (Mechanical or prosthetic valve)
        -ลิ้นหัวใจบางส่วนที่ทำจากพลาสติกหรือโลหะและส่วนหนึ่งมาจากเยื่อหุ้มหัวใจวัว หรือลิ้นหัวใจหมู (Bioprothetic or tissue valve)
        ลิ้นหัวใจที่ได้จากบุคคลอื่น (Homograft)ถือเป็นการปลูกถ่ายอวยัวะ
      - พยาธิสภาพ
        
        หัวใจข้างช้ายล้มเหลว เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างชายบีบตัวลดลงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเมื่อหัวใจห้องล่างช้ายบีบตัวลดลง จะทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง จะส่งผลให้เลือดเหลือค้างในหัวใจห้องล่างช้ายมากขึ้น ความดันเลือดในหัวใจห้องล่างช้ายจึงสูงขึ้น
        ดังนั้นหัวใจห้องบนช้ายจึงบีบเลือดส่งมายังหัวใจห้องล่างช้ายน้อยลง ปริมาตรเลือดและความดันเลือดในหัวใจห้องบนช้ายจึงสูงขึ้นเรื่อย ๆ เลือดจากปอดที่ฟอกแล้วก็จะไหลเข้าสู่หัวใจห้องบนชายได้น้อยลง เป็นผลให้ความดันเลือดในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้น เมื่อแรงดันของของเหลวในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้น ทำให้ของเหลวออกจากหลอดเลือดฝอยที่ปอดเข้าสู่ถุงลม ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำท่วมปอด หอบเหนื่อย ไอ และเขียว
        
        หัวใจข้างขวาล้มเหลว เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปฟอกที่ปอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งมักเกิดจากแรงดันในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้นและกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตายภาวะหัวใจข้างขวาล้มเหลวมักเกิดภายหลังจากหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เมื่อหัวใจห้องล่างขวาบีบตัวลดลงจะทำให้เลือดที่ส่งไปฟอกที่อดลดลง และเลือดจากปอดจะส่งไปยังหัวใจห้องล่างช้ายลดน้อยลง ส่งผลให้ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกไปเลี้ยงร่างกายลดลงด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการผิดปกติทั้งในระบบหัวใจและ
        หลอดเลือด สมอง กล้ามเนื้อ และระบบปัสสาวะ เช่นเดียวกับหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เมื่อหัวใจห้องล่างขวาบีบตัวลดลง ทำให้ปริมาตรเลือดค้างในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้น ส่งผลให้ความดันในหัวใจห้องล่างขวาเพิ่มขึ้น และในที่สุดจะมีผลกระทบต่อการไหลเวียนของเลือดดำทั่วร่างกาย เนื่องจากมีภาวะน้ำคั่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวม ตับและม้าม โต ลำไส้บวมจนมีอาการจุกแน่นได้ชายโครง มีอาการเบื่ออาหารท้องมาน หลอดเลือดดำ ที่คอโป่งพอง และปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (Noctuna)
      - อาการและอาการแสดงจากทฤษฎี
        
        หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว
        
        หัวใจข้างซ้ายล้มเหลว มีอาการหัวใจเต้นเร็ว การเต้นของชีพจรเบาบ้างแรงบ้างสลับกัน(Pulsus altemans) ผิวหน้าเย็นและขึ้นเนื่องจากหลอดเลือดหดตัวความดัน
        Systolic ลดลง แต่ความดัน Diastolic กสูงขึ้น ฟังหัวใจได้ยินเสียงสาม (S)หรือเสียงคล้ายม้าควบ (Gallop rhythm) จะได้ยินชัดเจนบริเวณลิ้นไมตรัลเสียงนี้เกิดจาก เช่น กระสับกระส่าย สับสน ความจำเสื่อม ฝันร้าย วิตกกังวล นอนไม่หลับ งุนงง เป็นลม หมูดสติ เป็นต้น มีอาการเหนื่อยล้า
        กล้ามเนื้ออ่อนแรงไม่สามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ตามปกติ อาการที่แสดงออกแบ่งเป็น 4 ระดับ คือ
        
        ระดับที่ 1 ไม่มีอาการผิดปกติ ทนต่อการทำกิจกรรมของร่างกายในแต่ละวันได้ดี
        
        ระดับที่ 2 สุขสบายเมื่อพัก แต่ถ้ามีกิจกรรมตามปกติจะเกิดอาการของภาวะหัวใจวาย
        
        ระดับที่ 3 สุขสบายเมื่อพัก แต่ถ้ามีกิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเกิดอาการของภาวะหัวใจวาย
        
        ระดับที่ 4 แม้ขณะพักก็มีอาการของภาวะล้มเหลว มีปัสสาวะออกน้อย (oliguria)มีอาการเหนื่อยง่ายเมื่อออกแรง (Dyspnea on exertion) หอบในท่านอนราบ (Orthopnea) หอบเป็นพักๆช่วงกลางคืน (Paroxysmal nocturnal dyspnea; PND) อาจมีอาการหายใจแบบเช่นสโต๊ก (Cheyne-Stokes respiration ซึ่งเป็นลักษณะการห่ายใจช้าแล้วหายใจเร็วขึ้นเรื่อย ๆจากนั้นจึงค่อยๆช้าลงจนหยุดหายใจชั่วครู่แล้วเริ่มหายใจใหม่ มีภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema)ทำให้มีอาการหอบเหนื่อยร่วมกับมีเส้มหะเป็นฟองสีชมพู ฟังเสียงหายใจ (Creptation) ชัดเจน มีอาการได้ยินเสียงหวีด (wheeze) และเสียงกรอบแกรบ ไออาจมีเลือดปน อาจมีอาการเขียวคล้ำ