Coggle requires JavaScript to display documents.
2.2 Anamnesefase; de eerste fase van het verpleegkundig proces 2.3 Gegevens verzamelen 2.4 Gegevens controleren 2.5 Gegevens ordenen en vastleggen
2.2.1 Doel van de verpleegkundige anamnese 2.2.2 De anamnese in relatie tot de andere fasen van het vpk proces 2.2.3 Kwaliteitseisen ten aanzien van de anamnese
In deze fase verzamelt je belangrijke gegevens van de zorgvrager. Dit doe je aan de hand van een gesprek (anamnesegesprek). Naast het gesprek ga je de cliënt (en zijn omgeving) observeren; hoe ze reageren, bewegen, praten, hoe zeker ze overkomen enz. Ook kun je metingen uitvoeren bijv. gewicht, lengte en bloeddruk. Het gesprek voer je om een goed inventarisatie te verkrijgen v/d zorgbehoefte en probleemstelling, ook om de aard van de zorgbehoefte te bepalen.
om tot een goede interventarisatie van de zorgbehoefte en probleemstelling te komen. Opnameanamnese beginsituatie wordt vastgesteld universeel kan uit probleemanalyse bestaan gegevens worden gebruikt voor een eerste probleemanalyse
Waardevol, in situaties waarin de zorgvrager zelf geheugenproblemen heeft. Vragen die worden gesteld aan naasten v/d zorgvrager met toestemming v/d zorgvrager.
Het doel is om een totaal beeld van de cliënt te verkrijgen. hiervoor heb je gegevens nodig over; Menselijke reacties v/d zorgvrager op gezondheids- en ziektepatronen; Het gezin en de gemeenschap waarin iemand leeft; Mogelijkheden van de zorgvrager om met deze reacties op gezondheidsproblemen om te gaan; Risicofactoren ten gevolge van reacties op gezondheidsproblemen;
Vervolganamnese Speciële anamnese
Richt zich op vervolgvragen die tijdens alle fasen van het verpleegkundig proces moeten worden gesteld ter aanvulling of verduidelijking van de zorgvraag, het vast te stellen doel, de interventies of evaluatie. Kan zich op specifieke problemen, activiteiten of gedragingen richten.
Is een specifieke anamnese afnemen bij een acute situatie. hierbij verzamel je specifieke informatie voor een probleem dat is ontstaan. Richt zich op specifieke problemen, activiteiten of gedragingen. Richt zich op al vastgestelde problemen.
De verpleegkundige;1) verzamelt uitgebreide gegevens.2) Stelt zich op de hoogte van de waarden, voorkeuren, behoeften, en kennis van de gezondheidstoestand v/d zorgvrager.3) Betrekt de zorgvrager en omgeving, naar behoefte, bij het verzamelen van gegevens.4) Herkent barrières voor effectieve communicatie.5) Beseft de gevolgen van persoonlijke attitude.6) Beoordeelt de gezinsdynamiek en de gevolgen daarvan op de zorgvrager.7) Prioriteert de activiteiten voor gegevensverzameling.8) Gebruikt geschikte gegevensverzamelings-technieken, instrumenten en hulpmiddelen.9) Combineert de beschikbare gegevens, informatie en kennis om patronen te herkennen.10) Documenteert relevante gegevens op correcte wijze.11) Past richtlijnen toe op het verzamelen, gebruiken en verspreiden van gegevens12) Erkent de zorgvrager als autoriteit over zijn gezondheid en komt zijn/haar voorkeuren tegemoet.
2.3.1 Methoden voor het verzamelen van gegevens 2.3.2 Subjectieve en objectieve gegevens 2.3.3 Primaire en secundaire gegevensbronnen 2.3.4 Anamnesegesprek met oudere mensen
Observatie Lichamelijk onderzoek het anamnesegesprek
Is het bewust en weloverwogen gebruik maken van zintuigelijke vermogens om gegevens te verzamelen over de zorgvrager en omgeving. zoals; Voelen, zien, ruiken en horen.
Gericht op vaststellen van de functionele vermogens en functionele beperkingen. je verkrijgt objectieve gegevens die je kunt vergelijken met subjectieve gegevens van de zorgvrager.
Een doelgerichte, gestructureerde manier van communiceren waarbij je vragen stelt aan de zorgvrager om subjectieve gegevens te verzamelen.
Open vragen Gesloten vragen Actief luisteren
Subjectieve gegevens; zijn niet meetbaar of observeerbaar. Is wat de zorgvrager vertelt. Gedachten, overtuigingen, gevoelens, zelfbeleving. Objectieve gegevens; kunnen ook door iemand anders worden waargenomen. d.m.v. observeren. Polsslag, kleur v/d huid, mictie, uitslagen onderzoeken.
Primaire gegevensbron; Is altijd de zorgvrager. Secundaire gegevensbron; Zijn alle andere bronnen dan de zorgvrager.
Volgende punten zijn van belang tijdens gesprek met ouderen;1) Neem de tijd.2) Controleer aan het begin van gesprek op gehoorproblemen.3) Neem niet zomaar aan dat ouderen jou niet begrijpen of doof zijn.4) Bewustzijn dat ouderen niet altijd gevoelens goed kunnen uiten.5) Bewustzijn van lichaamstaal.6) Alert op periodieke verwardheid.7) Probeer, indien mogelijk gegevens rechtstreeks v/d zorgvrager te verkrijgen.
Verifiëren, extra controleren of gegevens kloppen doe je om;1) er zeker van te zijn dat de anamnesegegevens volledig, nauwkeurig en op feiten gebaseerd zijn.2) eigen fouten, vooroordelen en misvattingen uit de gegevens te verwijderen.3) te voorkomen dat je te snel verkeerde conclusies trekt uit de gegevens.
2.5.1 Gegevens ordenen 2.5.2 Gegevens vastleggen
Classificaties zijn overzichten ( (papieren of elektronische) met een systematische wijze geordende 'standaardtaal' om een bepaald onderwerp te benoemen. Voorbeelden zijn; 1) 11 gezondheidspatronen van Marjory Gordon (structureren anamnese).2) NANDA-I- classificatie (verpleegkundige diagnosen).3) Nursing Intervention Classification (NIC) ( Verpleegkundige interventies).4) Nursing Outcome Classification (NOC) (verpleegkundige uitkomstevaluaties)
- Fysiologische behoeften; Om te kunnen overleven bijv; zuurstof, voeding, vocht, warmte- Veiligheid en zekerheid; Om je veilig en op je gemak te voelen bijv; lichamelijke veiligheid (infectie) Psychologische zekerheid ( routines, slaapgewoontes) en pijn- Liefde en erkenning; liefde en affectie. bijv; gezin en naasten, sociale ondersteuning.-Waardering en zelfwaardering; Om je goed te voelen over jezelf. bijv; verandering van lichaamsbeeld (puberteit), verandering zelfbeeld (familierol te vervullen), trots zijn op eigen vaardigheden.- Zelfrealisatie; Om het maximale uit jezelf te halen, groeien en te veranderen. bijv; doelen bereiken
De verkregen gegevens worden vastgelegd op een anamneseformulier. Om niet alle gegevens door elkaar te halen wordt dit formulier gestructureerd en geclassificeerd. Het anamneseformulier is onderdeel van het zorgdossier.
Zorgvuldig; juist, controleerbaar, systematisch en volledig. Bondig; hoofd en bijzaken onderscheiden. Eenduidig; waar mogelijk bekende begrippen bevatten. Objectief; Oordelen moeten onderbouwd zijn. Concreet; bijv. het gedrag van de zorgvrager beschrijven. Duidelijk; Het handschrift moet leesbaar zijn. Herleidbaar; Genoteerde gegevens moeten van naam, paraaf, code, datum zo nodig tijdsaanduiding.
H3 Diagnose 3.1 Inleiding 3.2 Diagnose: de tweede fase van het vpk proces 3.3 De structuur van de vpk diagnose 3.4 Diagnostisch redeneren 3.5 Beoordelen van de gezondheidstoestand van een zorgvrager 3.6 De relatie tussen vpk diagnosen en resultaten en interventies 3.7 Kritisch denken in de diagnosefase en ethische overwegingen
Diagnose; is de naam van een fase in het vpk proces Diagnosticeren; is het redeneerproces dat vpk gebruiken om gegevens v/d zorgvrager te interpreteren Het eindproduct van dit redeneerproces is een uitspraak over de gezondheidstoestand v/d zorgvrager die vaak de vpk diagnose wordt genoemd Om diagnose te stellen, hanteren vpk een gestandaardiseerde begrippenlijst met vpk diagnosen
3.2.1 Over de term " vpk diagnose". 3.2.2 Het belang van vpk diagnose.
De richtlijn beschrijft de diagnose als zorgprobleem of ondersteuningsvraag.
Bevorderen dat de zorg op het individu wordt afgestemd. Bevorderen de autonomie van de vpk door het onafhankelijke deel v/d verpleegkundige verantwoordelijkheid te beschrijven. Is een effectief middel voor de communicatie met collega's en andere professionals in de gezondheidszorg. Helpen parameters (meetwaardes) voor de zorg vast te stellen.
Diagnosticeren; het vinden van oorzaken of beïnvloedende/gerelateerde factoren voor een aantal verschijnselen. Deze definitie van diagnosticeren laat zien wat de elementen in een vpk diagnose moeten zijn; probleem, etiologie en verschijnselen (PES).
Onderscheid tussen 2 soorten;1) Signs; Objectief, zijn bevindingen of observaties.2) Symptoms; subjectief, zorgvrager geeft zijn ervaring weer/ geeft een klacht aan.
De diagnose duidelijker maken als de etiologie is opgesplitst in twee delen met daartussen het woord " door". Het deel na 'door', is vaak een aandoening of ziekteproces. Zoals; risico op decubitus gerelateerd aan verhoogde perifere circulatie DOOR diabetes.
Je kunt een diagnose stellen als de verschijnselen aanwezig zijn, zelfs als je de etiologie niet weet of niet kunt benoemen. Als je een etiologie vermoedt, maar te weinig gegevens hebt om dit te bevestigen gebruik dan mogelijk R/T. (Related To) (gerelateerd aan).
Soms zijn er etiologische factoren of zijn de factoren te complex om in korte woorden weer te geven. In dit soort gevallen kun je de etiologie weglaten en vervangen door de woorden 'complexe factoren'.
Gegevens uit de anamnese analyseren, voordat je een verpleegkundige diagnose stelt. Stappen in diagnostisch proces zijn;1) verdere informatie verzamelen;2) aanwijzingen clusteren en interpreteren, hypothesen stellen;3) hypothesen toetsen en diagnose stellen.
Je gaat je gegevens van de anamnese kritisch bekijken. Indien onvoldoende gegevens, ga je verder met gegevens verzamelen. -> vervolganalyse, specifieker
Informatie moet nu worden geordend en geïnterpreteerd. Op zoek naar de context van gezondheidsprobleem. In Carpenito heb je onderdeel met diagnostische clusters, een overzicht van ziektebeelden met samenhangende diagnosen en multidisciplinaire problemen.
Je start al tijdens het gegevens verzamelen met het vormen van hypothesen en gaat deze vervolgens toetsen of deze kloppen. Je ziet het verband tussen symptomen en dat je mogelijk een verklaring ziet voor de klacht.
Het doel van diagnostiseren is de huidige gezondheidstoestand v/d zorgvrager vaststellen. 3.5.1 Vaststellen van het vermogen van een zorgvrager. 3.5.2 Verschillende soorten verpleegkundige diagnosen. 3.5.3 Multidisciplinaire problemen. 3.5.4 Herkennen van medische diagnosen.
Wat kan hij zelf? waar haalt hij kracht uit? De vermogens v/d zorgvrager wordt in kaart gebracht. Categorieën van vermogens;1) fysiek2) psychologisch3) sociaal4) sterke persoonlijke waarde
Feitelijke of actuele diagnose; Dreigende, potentiële of risicodiagnose; Mogelijke of hypothetische diagnose; Welzijnsdiagnose.
Een probleem die bij de anamnese duidelijk aanwezig is en dat je herkent aan de aanwezigheid v/d verschijnselen.
Een probleem die je nog niet kan vaststellen, maar uit de gegevens v/d anamnese weet je dat de zorgvrager risico loopt op dat probleem.
Is een voorlopige diagnose omdat je er nog niet helemaal zeker van bent. Je kunt de diagnose nog niet vaststellen ivm onvoldoende gegevens.
Een klinische oordeel over de motivatie en de wens van de zorgvrager om het welzijn te verbeteren. Het moet voldoen aan 2 criteria.
1) De zorgvrager geeft de wens aan om zijn gezondheid op een gebied te verbeteren. 2) Deze wens moet gaan over beter functioneren, om de gezondheid op dat gebied in stand te houden of te verbeteren. VB; Wens tot verbetering van communicatie.
Bepaalde fysiologische complicaties als gevolg van ziekte, onderzoek of behandeling die door vpk wordt gemonitord om zo vroeg mogelijk te worden ontdekt. Hierbij zijn er dus nog geen verschijnselen/symptomen aanwezig, je observeert om te zien of ze optreden of niet.
Een medische diagnose betreft een ziekte of aandoening en wordt gesteld om deze te behandelen. Zolang het ziekteproces bestaat, verandert de medische diagnose niet. De vpk diagnosen kunnen wel veranderen zodra er veranderingen optreedt bij de zorgvrager.
Het eerste deel van de diagnose (het probleem) geeft aan wat er moet veranderen. Vanuit het probleem kun je dus resultaten uithalen die je wilt behalen, die je naderhand kunt meten of het doel bereikt is of niet. Tweede deel van diagnose stelt de factoren vast die bijdragen aan het feitelijke probleem. In veel gevallen bepaalt de etiologie de keuze v/d verpleegkundige interventies, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn. Want zowel het 'probleem' als de 'etiologie' kan richting geven aan de vpk interventies. NANDA-I wordt steeds specifieker, waardoor het steeds vaker gaat voorkomen dat de etiologie niet beïnvloed kan worden door zelfstandig vpk handelen. Vpk interventies zullen volgen uit 'probleem' ipv uit de etiologie.
3.7.1 Waarden en normen in diagnostiek. 3.7.2 Culturele overwegingen.
De waarden en normen van een verpleegkundige zorgen dat zij bij het afnemen van de anamnese bepaalde gegevens kan benadrukken of negeren, wat weer kan leiden tot onnauwkeurig of gemiste diagnose.
Veel VPK vinden de NANDA-I niet cultuurgevoelig. Dit gebrek kan leiden tot onjuist diagnosticeren van problemen en etiologieën. Alle problemen en etiologieën onder invloed van culturele factoren.